鄔美翠 陳婉斐 周勇 林祖近 蔡海鵬 宋偉 陸林

我國冠心病、糖尿病發(fā)病率均逐年上升，冠心病冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)病例亦快速增長。藥物洗脫支架的出現(xiàn)使支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）率較裸支架明顯降低,但隨著介入患者和復(fù)雜病變的增多，支架內(nèi)再狹窄嚴(yán)重困擾介入醫(yī)生。大量研究表明，糖尿病是支架內(nèi)再狹窄的主要危險因素，但對于糖尿病引起冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的機制仍不清楚。糖尿病患者晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（receptor of advanced glycation end products，RAGE）與其配體糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGE）結(jié)合可以介導(dǎo)炎癥、改變細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)氧化應(yīng)激，刺激平滑肌細(xì)胞增殖遷移、誘發(fā)和促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，在糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用，并與糖尿病患者支架再狹窄有關(guān)。本研究探索血清內(nèi)源性分泌型糖化終末產(chǎn)物受體（endogenous secretory receptor of advanced glycation end products，esRAGE） 水平與糖尿病冠狀動脈支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年9月至2014年9月于臺州市中心醫(yī)院（臺州學(xué)院附屬醫(yī)院）心內(nèi)科住院行冠狀動脈支架植入術(shù)的224例患者，男156例,女68例，年齡39～85（65.02±0.88）歲。根據(jù)病史及入院后糖耐量試驗等檢查明確診斷有無糖尿病，術(shù)后9～12個月接受隨訪行冠狀動脈造影復(fù)查，根據(jù)造影結(jié)果有無支架內(nèi)再狹窄將上述患者分成以下4組：冠心病合并2型糖尿病支架內(nèi)再狹窄組（A組）25例，冠心病合并2型糖尿病無支架內(nèi)再狹窄組（B組）35例，冠心病不合并糖尿病支架內(nèi)再狹窄組（C組）55例，冠心病不合并糖尿病無支架內(nèi)再狹窄組（D組）109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病為空腹血糖水平≥7.0mmol/L或餐后2h血糖水平≥11.1mmol/L，或既往診斷糖尿病正服用降糖藥物，或接受胰島素治療。冠心病支架內(nèi)再狹窄定義為支架植入術(shù)后，隨訪期間復(fù)查冠狀動脈造影提示支架內(nèi)或支架兩端5mm范圍內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%。排除急性心肌梗死、冠心病合并糖耐量異常及惡性腫瘤患者。

1.2 病史收集和實驗室檢查 收集患者臨床資料，包括性別、年齡，既往高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙及疾病家族史（早發(fā)心血管病史及猝死等）?；颊呷朐汉鬁y血壓，次日清晨采空腹血送檢，采用德國西門子ADVIA-2400全自動生化儀檢測總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A、載脂蛋白B、脂蛋白a；空腹血糖、血尿酸、肌酐、尿素氮等生化指標(biāo)水平。

1.3 實驗方法 冠狀動脈支架植入術(shù)后9～12個月造影隨訪前留取患者靜脈血5ml，予3 000r/min離心10min后，抽取血清儲存于-80℃冰箱備存。檢測上述患者血清esRAGE水平，同時檢測炎癥指標(biāo)[高敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、IL-6、TNF-α]的水平。esRAGE測定采用美國鳳凰生物技術(shù)有限公司人esRAGE ELISA試劑盒，以高敏酶聯(lián)免疫測定（ELISA）法測定。hs-CRP、TNF-α、IL-6分別采用美國Biocheck實驗室hs-CRP檢測試劑盒、人TNF-α/TNFSF1A Quantikine ELISA檢測試劑盒、人IL-6 Quantikine HS ELISA檢測試劑盒（美國R&D systems公司），利用高敏酶聯(lián)免疫測定（ELISA）法測得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般臨床特征比較 見表1。

由表1可見，A、C組吸煙者比例明顯高于B、D組，但兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。4組合并高血壓、高脂血癥等危險因素比例相仿，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。A、B組收縮壓水平均較D組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），B組HDL-C低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 4組患者血清esRAGE、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較 見表2。

由表2可見，A組到D組esRAGE水平漸增，A組esRAGE水平與B、C、D組比較，B組esRAGE水平與C組和D組比較，C組與D組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。A、B組的TNF-α水平均明顯高于C、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。A、B兩組之間以及C、D兩組之間TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組IL-6水平高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組IL-6水平高于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組hs-CRP水平高于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 4組患者一般臨床特征比較

表2 4組患者血清esRAGE、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較

3 討論

糖尿病冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄機制復(fù)雜，有研究認(rèn)為支架再狹窄是術(shù)后支架植入處血管壁遭受廣泛破壞，局部血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜不完整、斑塊破裂、血栓形成及炎癥細(xì)胞浸潤基礎(chǔ)上觸發(fā)損傷修復(fù)的急性炎癥反應(yīng)過程[1]，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架術(shù)前hs-CRP水平與支架再狹窄相關(guān)[2]。糖尿病能促進(jìn)炎癥發(fā)生發(fā)展，研究認(rèn)為糖尿病冠狀動脈病變發(fā)生與炎癥有關(guān)，炎癥在其中發(fā)生重要作用，糖尿病合并冠心病患者組hs-CRP明顯高于非糖尿病組，提示糖尿病加重炎癥反應(yīng)促進(jìn)動脈硬化發(fā)生、發(fā)展[3]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病組炎癥因子水平hs-CRP、TNF水平明顯高于冠心病無糖尿病組，與既往結(jié)果一致，但在糖尿病冠心病再狹窄組沒有提示更高的炎癥因子水平。

目前普遍認(rèn)為，支架術(shù)后再狹窄是一個生長因子依賴性、局限性血管損傷修復(fù)反應(yīng)，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、血管平滑肌細(xì)胞的增殖并從中膜遷移到內(nèi)膜及細(xì)胞外基質(zhì)的形成。RAGE是一種免疫球蛋白超家族的多配體受體，存在于平滑肌細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等表面，可與其配體結(jié)合，參與多種炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答。研究表明單核細(xì)胞表達(dá)的RAGE與其配體AGE相互作用，可促進(jìn)炎癥細(xì)胞向損傷病變的遷移，并促進(jìn)生長因子和細(xì)胞因子的釋放，AGE及其受體結(jié)合增加平滑肌細(xì)胞趨化遷移并增殖，促進(jìn)支架術(shù)后內(nèi)膜增生、血管重塑而促進(jìn)支架再狹窄[4]。同時AGE觸發(fā)活性氧產(chǎn)生、并上調(diào)多功能轉(zhuǎn)錄因子NF-kB，最后通過上調(diào)β轉(zhuǎn)化生長因子增加細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生從而促進(jìn)糖尿病患者支架術(shù)后新生內(nèi)膜動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展[5]，有研究證實AGE水平升高與支架術(shù)后支架內(nèi)徑丟失及支架再狹窄有關(guān)，提出AGE是支架術(shù)后再狹窄和支架內(nèi)管腔丟失的獨立預(yù)測因子[6-8]。綜上所述，RAGE及其配體AGE介導(dǎo)的病理作用在糖尿病患者支架再狹窄中扮演重要角色。

esRAGE是RAGE 3種變體中的一種，由于缺少跨膜結(jié)構(gòu)區(qū)而分泌到細(xì)胞外，可在循環(huán)中檢測到[9]，esRAGE廣泛分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞、胰腺β細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞、動脈壁等，被認(rèn)為是RAGE信號的抑制劑，esRAGE能與AGE結(jié)合并中和AGE介導(dǎo)的病理作用，拮抗AGE所致的促動脈硬化作用，是血管結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)性因素，是糖尿病血管并發(fā)癥的保護(hù)因素[10-12]。研究顯示，esRAGE可抑制糖尿病患者因氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的斑塊形成[13]；糖尿病患者esRAGE水平減低與糖尿病冠狀動脈硬化發(fā)生及斑塊進(jìn)展、頸動脈中層厚度及糖尿病腎病等發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[14-16]，提高esRAGE水平及針對RAGE、AGE的治療有利于防止動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄患者組esRAGE水平明顯低于糖尿病冠狀動脈支架術(shù)后無再狹窄組，合并糖尿病冠心病患者血清esRAGE水平明顯低于冠心病患者，同時發(fā)現(xiàn)無糖尿病冠心病患者支架術(shù)后再狹窄組血清esRAGE水平也低于無再狹窄組患者，提示血清esRAGE水平降低與糖尿病冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄有關(guān)，間接反映糖尿病冠狀動脈支架再狹窄的進(jìn)展。研究提示，低水平的esRAGE可能不僅是糖尿病大血管并發(fā)癥的預(yù)測因子，也是糖尿病冠心病患者支架術(shù)后再狹窄的預(yù)測因子。