周京貽，王志良

（江西省撫州市中醫(yī)院，江西 撫州 344000）

肛瘺是一種臨床常見(jiàn)病，多用手術(shù)方法治療。其中，所謂高位單純性肛瘺，實(shí)為在瘺管外括約肌深層的上方，只有單一管道的肛瘺，若施治不恰當(dāng)，容易損傷括約肌，引發(fā)程度差異性的排便失禁，為臨床難治病，臨床中已有多種施治方法[1]。本次研究針對(duì)本院于2015年5月～2016年5月收治的73例高位單純性肛瘺患者，分別采用經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）與切開(kāi)掛線(xiàn)法治療，比較兩者效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院于2015年5月～2016年5月收治的73例高位單純性肛瘺患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均與《肛瘺臨床診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[2]；不存在手術(shù)禁忌證；有穩(wěn)定的瘺管狀態(tài)；長(zhǎng)度≥3 cm，且近期（3個(gè)月內(nèi)）未接受手術(shù)或?qū)？苾x器等治療；病史均＞1年，既往均有程度差異性的肛周膿腫病史及反復(fù)性肛門(mén)溢液癥狀表現(xiàn)；所選取患者均了解本研究，且簽署有知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有潰瘍、克隆病、結(jié)核等特異性感染者；伴有心功能不全、高血壓、急性傳染病、嚴(yán)重貧血、心臟病者；妊娠期產(chǎn)婦及經(jīng)期婦女。將所有患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀(guān)察組（35例）和對(duì)照組（38例），觀(guān)察組中男25例，女10例，年齡21～57歲，平均年齡（46.8±5.9）歲；對(duì)照組中男27例，女11例，年齡20～61歲，平均年齡（46.9±5.8）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，兩組均開(kāi)展磁共振、肛門(mén)指診檢查，細(xì)致了解患者瘺管的基本走向及具體位置。術(shù)前常規(guī)備皮，以灌腸方法將腸道清理干凈。手術(shù)過(guò)程中，行椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)患者病情實(shí)況，取左側(cè)臥位或截石位。

1.2.1 觀(guān)察組 首先自外瘺口處，用探針以緩慢速度探入，直至內(nèi)瘺口，然后探出，明確有無(wú)側(cè)支情況。于溝瘺管處（括約肌間），將括約肌間溝實(shí)施切開(kāi)操作，作一個(gè)弧形切口，長(zhǎng)度約為1 cm，以向下方向?qū)⒔M織分離，使瘺管呈暴露狀態(tài)。將探針勻速緩慢退出，于瘺管進(jìn)至內(nèi)括約肌下緣位置處，便可根據(jù)具體情況，將瘺管切斷，在近內(nèi)括約的斷端處，用3-0可吸收線(xiàn)，以貫穿方式縫扎。然后將外口處作為中心，順其邊緣，做一切口（圓形），用電刀將管壁與周?chē)M織實(shí)施分離，最后順著瘺管方向，對(duì)瘺管組織實(shí)施潛行剝離，將瘺管上方皮膚保留，另將此區(qū)域正常皮下組織保留，剝離瘺管，直至括約肌間溝處。從外口處，將所分離的瘺管牽出；常規(guī)創(chuàng)面止血，生理鹽水沖洗傷口，用上述同型可吸收線(xiàn)，實(shí)施括約肌間溝處切口的縫合處理。于傷口外口處，用油紗填塞引流，完成手術(shù)。術(shù)后，叮囑患者多攝入半流質(zhì)食物，控制排便，時(shí)間為2 d。常規(guī)預(yù)防傷口感染（抗生素靜注）。術(shù)后次日，便后換藥，確保局部始終保持干凈、清潔狀態(tài)，禁坐浴，時(shí)間1周，1周后，高錳酸鉀坐浴，每天2次。

1.2.2 對(duì)照組 用探針自肛瘺外口處進(jìn)入后，以輕柔動(dòng)作順著瘺管走行，從內(nèi)口位置處，把探針自然穿出，將內(nèi)口與外口之間的皮膚切開(kāi)，將外口瘢痕切除，另將部分低位瘺管組織切除，在探針的下方出，系一條絲線(xiàn)（10號(hào)）與橡皮筋，運(yùn)用血管鉗將橡皮筋?yuàn)A住，然后適當(dāng)拉緊，利用絲線(xiàn)結(jié)扎位于血管鉗下方的橡皮筋，并將其固定在肛門(mén)周?chē)?。再次利用探針進(jìn)行探查，若無(wú)其他瘺管分支，則可用凡士林紗布條，對(duì)創(chuàng)面實(shí)施填塞處理，外面同樣用無(wú)菌紗布進(jìn)行包扎與固定。術(shù)后，叮囑患者食用半流質(zhì)食物，控制排便，每天2次，抗生素用法、目的同對(duì)照組，高錳酸鉀坐浴、每天換藥同上。術(shù)后第5天，如果結(jié)扎處已比較松弛，將縫線(xiàn)收緊，橡皮筋繼續(xù)切割組織，直至脫落。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 高位單純性肛瘺均遵照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組于2004年所制定的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：管道僅一個(gè)，行徑位于外括約肌上方，內(nèi)口在肛竇部。①肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[3]：若患者體征、癥狀均已經(jīng)消失，創(chuàng)口已愈合，即痊愈；若患者體征、癥狀得到明顯改善，創(chuàng)口仍沒(méi)有愈合，即有效；若體征、癥狀治療前后沒(méi)有改善，分泌物仍不斷溢出，即無(wú)效?？傆行?（痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。②疼痛程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。運(yùn)用語(yǔ)言評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（VRS），依據(jù)患者疼痛主訴的程度差異，將其劃分為4個(gè)等級(jí)：若疼痛已完全消失，即0級(jí)；若疼痛可忍受，但不對(duì)睡眠造成影響，即I級(jí)（輕度疼痛）；若疼痛顯著，需服用止痛藥鎮(zhèn)痛，已對(duì)睡眠造成干擾，即Ⅱ級(jí)（中度疼痛）；疼痛顯著且劇烈，無(wú)法忍受，需用麻醉類(lèi)藥物來(lái)鎮(zhèn)痛，嚴(yán)重干擾睡眠，患者伴有植物神經(jīng)紊亂（易怒、煩躁等），即Ⅲ級(jí)（重度疼痛）。③肛門(mén)功能評(píng)定[5]。用國(guó)際Wexner評(píng)分總分，對(duì)肛門(mén)功能變化情況進(jìn)行評(píng)定，總分為20分，正常：0分；完全性肛門(mén)失禁：20分，分值越高，表明肛門(mén)失禁程度越嚴(yán)重。術(shù)后進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪(fǎng)工作，對(duì)比兩組術(shù)后疼痛程度、術(shù)后中位肛門(mén)功能評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、瘢痕面積、治療效果以及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2或U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況對(duì)比 觀(guān)察組術(shù)后疼痛程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組中位肛門(mén)功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后情況對(duì)比

2.2 兩組手術(shù)各指標(biāo)對(duì)比 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組患者疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組瘢痕面積少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組治療效果及復(fù)發(fā)率對(duì)比 觀(guān)察組痊愈率為51.43%，對(duì)照組為42.11%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。觀(guān)察組復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組復(fù)發(fā)1例，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.432，P＞0.05）。

3 討論

手術(shù)為治療肛瘺的常用方法，而在手術(shù)方法體系中，又可分為多種類(lèi)型。針對(duì)高位肛瘺手術(shù)而言，其基本治療原則為：引流通暢，消除瘺管，并基于此，最大程度降低括約肌損傷，保護(hù)肛門(mén)功能，盡量維持肛門(mén)原有形態(tài)。針對(duì)高位單純性肛瘺而言，減少瘢痕組織所造成的肛管缺損，保護(hù)肛門(mén)外括約肌與內(nèi)括約肌，乃實(shí)施治療的關(guān)鍵步驟[6-7]。所以，保護(hù)括約肌手術(shù)，以及肛瘺保留括約肌，已經(jīng)成為臨床治療高位單純性肛瘺的研究重點(diǎn)與熱點(diǎn)。

表2 兩組手術(shù)手術(shù)各指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)手術(shù)各指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 38手術(shù)時(shí)間（min）21.3±1.9 20.5±1.8 1.910＞0.050瘢痕面積（cm2）1.23±0.19 2.63±0.24 26.867＜0.050疼痛持續(xù)時(shí)間（d）2.9±1.2 14.0±1.4 34.533＜0.050創(chuàng)口愈合時(shí)間（d）26.1±1.8 40.6±2.7 26.573＜0.050

表3 兩組治療效果對(duì)比

在治療肛瘺的各種手術(shù)方法中，肛瘺切開(kāi)掛線(xiàn)為最為常見(jiàn)、常用的手術(shù)方式。但凡主管貫穿恥骨直腸肌或外括約肌深層以上的管道，其與直腸內(nèi)口處于連通狀態(tài)的部分，通過(guò)橡皮筋掛線(xiàn)療法的運(yùn)用，將高位括約肌均速、緩慢拉開(kāi)。其有著比較高的治愈率以及較低的復(fù)發(fā)率，另外，因?qū)s肌進(jìn)行的是慢性的切割，因此，不會(huì)出現(xiàn)諸如肛門(mén)失禁等并發(fā)癥，當(dāng)前，此術(shù)式以在各醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，但需指出的是，因掛線(xiàn)處有明顯性疼痛，且疼痛持續(xù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，因而會(huì)給患者帶來(lái)巨大痛苦[8-9]。近年，雖然臨床對(duì)各種肛瘺手術(shù)方式進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)與完善，但是，對(duì)于肛瘺手術(shù)而言，要想既能根治疾病又想保留肛門(mén)的原有功能，乃是難以實(shí)現(xiàn)的，主瘺管掛線(xiàn)處理仍然是一種首選治療方案。2006年，Rojanasakul設(shè)計(jì)出了一種新型手術(shù)方式，即經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT），對(duì)于此術(shù)式而言，其以肛腺感染學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，入路位置為括約肌間溝，將瘺管分離后，于內(nèi)括約肌處，對(duì)閉合瘺管實(shí)施縫扎操作，最終實(shí)現(xiàn)內(nèi)口下方肛腺的閉合[10]。此術(shù)式對(duì)肛門(mén)括約肌幾乎不會(huì)造成損傷，通過(guò)對(duì)括約肌間溝瘺管的結(jié)扎閉合，能使內(nèi)口下方相應(yīng)肛腺組織實(shí)現(xiàn)閉合，因而達(dá)到恢復(fù)肛門(mén)局部原本解剖生理結(jié)構(gòu)的目的與效果[11]。

由本次研究結(jié)果可知，觀(guān)察組術(shù)后疼痛程度、中位肛門(mén)功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀(guān)察組患者疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、瘢痕面積均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組痊愈率、復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此表明，高位單純性肛瘺患者采取LIFT治療，疼痛持續(xù)時(shí)間段，愈合快，能夠較好的保護(hù)肛門(mén)功能。而在復(fù)發(fā)率及治愈率方面，盡管本次研究量小，整體隨訪(fǎng)時(shí)間段，但本研究能夠?yàn)楹罄m(xù)大樣本研究提供研究思路與方向。另外，本次研究所選取病例均為高位單純性肛瘺，針對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺，當(dāng)前仍主要采取掛線(xiàn)手術(shù)治療，LIFT手術(shù)仍存在局限性，高位復(fù)雜性肛瘺效果更好，因而仍需深入進(jìn)行研究。

綜上所述，高位單純性肛瘺患者采取LIFT治療，術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)口愈合快，復(fù)發(fā)率低，治愈率高。