王青，王永鋒，侯慧卿，趙海靜，賈漪濤

（河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

河北省人民醫(yī)院2012年11月開始啟動三級甲等綜合醫(yī)院評審工作，在評審工作中，以大量扎實的醫(yī)教科護研工作為基礎(chǔ)，各部門資料型檔案的創(chuàng)新建立與管理，也是保證評審工作順利通過的決定條件之一。下文就資料型檔案制作和管理在三級甲等綜合醫(yī)院評審中的重要性進行解析探討[1]。

1 評審之前醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀分析

1.1 等級醫(yī)院評審 由第三方機構(gòu)或組織按照一定的質(zhì)量與管理標(biāo)準(zhǔn)體系，對某一醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、管理、服務(wù)等全方面進行評估[2]。2011年版的原衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院》評審標(biāo)準(zhǔn)條款說明要素與方法，詳細(xì)解讀了優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審工作的依據(jù)，也作為各級各類醫(yī)院評審的重要指標(biāo)。而評審標(biāo)準(zhǔn)中，636個評審條款涉及的大量資料型檔案制作和管理是三級甲等綜合等級醫(yī)院評審的基礎(chǔ)工作，是保障評審工作順利進行的前提條件[3-4]。

1.2 醫(yī)院評審工作中檔案管理現(xiàn)狀 ①各科室檔案日常管理意識不強，幾乎沒有系統(tǒng)的記錄日常工作檔案，現(xiàn)有的工作記錄零散且不系統(tǒng)，檔案利用率較低[5]；②臨床醫(yī)務(wù)人員對日常工作中的記錄、收集及管理意識較薄弱，在醫(yī)院評審初期，科室沒有規(guī)范記錄已經(jīng)完成或正在進行的工作，難以找到評審支撐的原始資料，與醫(yī)院評審的痕跡管理要求有較大的差距；③管理分散，檔案收集整理較為困難；④管理制度不健全，沒有較為全面的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；⑤醫(yī)院各科室資料型檔案管理薄弱，科室沒有指定的檔案管理人員，使評審初期，資料型檔案管理責(zé)任不清，大量的資料需要規(guī)范、整合、銜接，與評審標(biāo)準(zhǔn)相比差距較大。因此，采用有別于傳統(tǒng)檔案整理的新方法、建立新的醫(yī)院各部門資料型檔案的管理新模式，并在此基礎(chǔ)上形成資料型檔案持續(xù)補充完善的良性循環(huán)發(fā)展機制很有必要[6-7]。

2 醫(yī)院評審工作中資料檔案化管理的創(chuàng)新性工作探討

2.1 檔案管理理念的創(chuàng)新 傳統(tǒng)檔案的管理，主要注重于“收集”和“利用”，而本文是在醫(yī)院評審過程中，將檔案管理發(fā)展上升到醫(yī)院文化建設(shè)的高度。在醫(yī)院文化管理的整體要求和規(guī)劃下，完善檔案管理職能，如根據(jù)評審工作需要，醫(yī)院質(zhì)控管理層組織全院掌握標(biāo)準(zhǔn)條款要求、熟悉醫(yī)院管理流程的人員，成立了“等級醫(yī)院管理辦公室”。各相關(guān)科室編制等級醫(yī)院評審手冊、醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)匯編、各級醫(yī)療質(zhì)量管理文件、醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案手冊、規(guī)范各科室工作記錄的格式、表單。以往，醫(yī)院對文件的管理觀念比較淡漠，在醫(yī)院中使用的管理文件有些年代久遠(yuǎn)與現(xiàn)代管理不相適應(yīng)或可操作性差。為此，醫(yī)院根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)建立統(tǒng)一格式、結(jié)構(gòu)、標(biāo)識的文件化體系，對文件的下發(fā)、復(fù)印、保管、修訂、使用、回收等過程加以控制，使醫(yī)院文件化體系的規(guī)范化管理得到保證。同時由相關(guān)部門編撰的“等級醫(yī)院評審教戰(zhàn)手冊”、“河北省人民醫(yī)院文化建設(shè)實踐”等書籍，也對全員起到了指導(dǎo)作用[8-9]。

2.2 檔案管理模式的創(chuàng)新 由于長期以來，傳統(tǒng)檔案管理部門缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。2002年，醫(yī)院首次引進ISO9000國際質(zhì)量管理體系，其中關(guān)于檔案管理也一直沿用此標(biāo)準(zhǔn)。此次評審，醫(yī)院正式將新版ISO9001：2000中PDCA戴明環(huán)管理模式引進評審工作中，使持續(xù)改進的思想貫穿整個過程。在過程控制中，不斷自我完善醫(yī)院工作，提高檔案利用率。在這個資料檔案收集管理的過程中，由等級醫(yī)院評審，管理辦公室牽頭，組織全院各科室，按照標(biāo)準(zhǔn)要求，對收集的資料檔案分類組卷，建立自評表格標(biāo)準(zhǔn)化模板，嚴(yán)格要求書寫格式書寫（見圖1）。完成了綜合管理、醫(yī)療藥事管理、護理管理、院感管理等幾個方面的資料檔案收集，并裝入統(tǒng)一要求的資料盒內(nèi)，卷盒封面標(biāo)明類號和及資料目錄，卷內(nèi)評審資料按照目錄順序裝訂，并配有透明軟質(zhì)封面，注明序號和標(biāo)題，為評審工作快速、準(zhǔn)確查找資料提供了有力保障。

圖1 資料檔案收集規(guī)范化要求

等級醫(yī)院評審中，本院資料型檔案的標(biāo)準(zhǔn)化收集及管理，不僅增強了對評審條款的理解，也提高了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化評審的過程，是一項有利于醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進的工作，為下一步醫(yī)院精細(xì)化管理奠定良好基礎(chǔ)。

2.3 檔案組織機構(gòu)的創(chuàng)新 在三級綜合醫(yī)院的評審，各科室準(zhǔn)備迎查過程中，資料檔案沒有統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，檔案分類不清晰、不系統(tǒng)、不完善、資料混亂、不便于查找、隨意性強，許多科室資料還是空白等諸多問題逐步凸顯。建立相應(yīng)的醫(yī)院、科室檔案負(fù)責(zé)組織機制是迎查初期的首要任務(wù)。醫(yī)院關(guān)于科室檔案管理負(fù)責(zé)制一碼、二碼、三碼的建立，定期讀書會的不斷完善，從根本上解決了當(dāng)時突出的問題。

具體做法是從領(lǐng)導(dǎo)改變檔案管理理念上入手，醫(yī)院組建相應(yīng)的組織機構(gòu)，成立由主管醫(yī)療副院長為牽頭的責(zé)任者，分管各部門工作的副院長為各小組責(zé)任人，各科室負(fù)責(zé)人為成員的資料檔案管理工作及迎評委員會。搭建起主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓，資料檔案人員具體管的組織機構(gòu)。建立資料檔案一碼、二碼、三碼負(fù)責(zé)人制度，一碼責(zé)任人主要職責(zé)是總協(xié)調(diào)為主。二碼責(zé)任人的主要職責(zé)是：①本部門管理有哪些制度和流程；②所管理的業(yè)務(wù)有哪些控制指標(biāo)，數(shù)值的計算與把控；③本專業(yè)在同行中所處的位置，監(jiān)督執(zhí)行資料檔案的建立、收集及復(fù)核，把控科室迎評全局工作等。三碼負(fù)責(zé)人的主要職責(zé)是：①具體條款的資料起草、整理、收集、歸檔、管理；②解說各條款的實際工作及佐證資料的收集、整理等各項工作。經(jīng)過調(diào)整后的組織機構(gòu)，形成縱向責(zé)任制，橫向有人抓的管理網(wǎng)絡(luò)模式，基本實現(xiàn)全院各科室全員、全方位、全過程參與資料檔案整理及迎評工作中。

2.4 檔案內(nèi)容的創(chuàng)新 在臨床科室工作任務(wù)較重的情況下，不斷完善科室評審內(nèi)容資料檔案的完整性、規(guī)范性和系統(tǒng)性，并統(tǒng)一規(guī)范相應(yīng)的制式模板，對模板中的書寫細(xì)節(jié)規(guī)范化，包括標(biāo)題及內(nèi)容的字號大小都作出明確的書寫說明，從而有利于各科室資料檔案的準(zhǔn)備及完善。行政管理檔案根據(jù)評審工作要求，加強了對相關(guān)科室的指令性文件的督辦、收集、管理和檢查性工作。醫(yī)院大規(guī)模、大范圍地組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)“什么是追蹤方法學(xué)”、“追蹤方法學(xué)實例”和“《追蹤方法學(xué)》，PDCA運用貫穿評審工作全過程，各科室產(chǎn)生了大量的PDCA管理實例作為歸檔資料，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了有效的管理工具及案例資料。

2.5 檔案質(zhì)量的創(chuàng)新分析 在迎接等級醫(yī)院評審工作中，檔案質(zhì)量的高低，決定著評審工作的結(jié)果。醫(yī)院采用專門機構(gòu)負(fù)責(zé)，將等級醫(yī)院評審中涉及的任務(wù)指標(biāo)及整改措施逐級分解細(xì)化到具體人員及部門，列出準(zhǔn)備資料清單，由各組分別負(fù)責(zé)收集，并將匯集的評審資料檔案化管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及樣式，使檢查人員查看資料，一目了然。同時設(shè)置各科室資料檔案專人負(fù)責(zé)制，利于檔案的查找利用和后續(xù)完善資料檔案的質(zhì)量[10-11]。

3 分析、對比代表性科室對資料檔案保存利用的情況

3.1 建立醫(yī)學(xué)裝備管理檔案 在此次評審周期中，本院設(shè)備處的醫(yī)療設(shè)備檔案規(guī)范建立、規(guī)范管理、收集利用等工作走在了醫(yī)院各科室的前列。評審工作結(jié)束后，設(shè)備處完善規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案管理經(jīng)驗，受到了評審專家的一致好評，并作為管理經(jīng)驗在衛(wèi)生系統(tǒng)進行推廣。評審初期，醫(yī)院各科室設(shè)備檔案管理存在不統(tǒng)一、不完整的問題，為使本院醫(yī)學(xué)裝備檔案管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》的要求[12]，特制定《醫(yī)學(xué)裝備管理檔案明細(xì)》，將醫(yī)學(xué)裝備檔案分為醫(yī)學(xué)裝備文書檔案、醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)檔案，擺放順序自下而上，同類資料按照時間順序排序等規(guī)范醫(yī)療檔案管理的工作，見表1、表2。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量與病案首頁的管理提升 在病案管理與醫(yī)療質(zhì)量評審上，評審小組在醫(yī)院現(xiàn)有所存儲的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，啟用了“大數(shù)據(jù)”信息分析手段，用科學(xué)的數(shù)據(jù)分析方式，對病歷質(zhì)量、單病種死亡率、手術(shù)術(shù)后合并感染、抗菌素使用等醫(yī)療管理內(nèi)容進行了綜合數(shù)據(jù)分析，通過這些分析，科學(xué)客觀地引導(dǎo)出精細(xì)化管理的理念，也引申出醫(yī)院在病案管理、醫(yī)院信息化建設(shè)工作方面存在的不足之處。同時組織相關(guān)人員編撰了《河北省病歷書寫規(guī)范》（2013年版）、《河北省人民醫(yī)院住院病案首頁應(yīng)用指導(dǎo)手冊》（2017年版），不斷加強臨床醫(yī)師規(guī)范病歷書寫能力，提高了醫(yī)師頭腦中對病案使用與醫(yī)療質(zhì)量之間的重要關(guān)聯(lián)性的意識[13]。

表1 醫(yī)學(xué)裝備管理檔案明細(xì)

表2 其他設(shè)備技術(shù)資料

3.3 護理工作 護理評審條款有59條，評審的標(biāo)準(zhǔn)是融在醫(yī)院評審的各個項目中，資料收集整理分布在各個病區(qū)。在近三年的4次評審工作中，護理部主要完善了組織管理體系，從分管院領(lǐng)導(dǎo)到科室資料檔案負(fù)責(zé)人，都有明確責(zé)任分工。護理人員配備上從更多強調(diào)醫(yī)護比、床護比到逐漸強調(diào)護患比（每名責(zé)任護士分管傷病員數(shù)≤8人）。強調(diào)護理工作中的質(zhì)量持續(xù)改進，完善護理安全管理組織體系等工作。隨著迎審中護理工作的不斷完善，統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)評審資料檔案8類，病區(qū)并設(shè)立專門資料檔案管理人員2～3名，逐步引導(dǎo)全院護理工作向重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績效的方向上發(fā)展[14]。

4 與傳統(tǒng)資料檔案收集整理利用情況比較

與傳統(tǒng)的檔案收集、整理、利用相比較，作者認(rèn)為創(chuàng)新點在于：在資料檔案準(zhǔn)備過程中，采用有別于傳統(tǒng)檔案整理的新方法，建立新的醫(yī)院各部門資料檔案的管理新模式，并在此基礎(chǔ)上形成資料檔案持續(xù)補充完善的良性循環(huán)發(fā)展機制。醫(yī)院各部門啟用了大量從未使用過的資料整理、規(guī)范、收集手段，并近幾年三級綜合等級醫(yī)院評審中注重運用追蹤方法學(xué)來開展檢查（PDCA），提高對醫(yī)院整體質(zhì)量的量化評價和動態(tài)監(jiān)管，從而提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平。具體包括：不斷加強臨床科室檔案人員隊伍建設(shè)，完善檔案管理組織及資料檔案的歸檔制度，充分利用PDCA追蹤方法學(xué)持續(xù)改進資料檔案的收集、整理及利用，以評促改，以評促建的發(fā)展趨勢[15]。

5 結(jié)論

2012年本院開始等級醫(yī)院評審工作，經(jīng)過國家衛(wèi)生部評審1次，省級評審3次。就醫(yī)院評審工作而言，通過醫(yī)院三級等級綜合醫(yī)院復(fù)審工作之后，醫(yī)院各部門已經(jīng)建立起系統(tǒng)的資料檔案管理體系。在醫(yī)院質(zhì)控部門牽頭管理下，本院已把資料檔案的完善補充和利用列入醫(yī)院的長期規(guī)劃，并納入目標(biāo)管理中[16]。從評審初期培訓(xùn)階段，醫(yī)院就在資料檔案的管理上建章立制，使各部門在原先檔案保存的基礎(chǔ)上，按照評審要求，規(guī)范、提高和完善評審中產(chǎn)生的大量資料。這些資料檔案化的有效保存、完善及利用，使河北省人民醫(yī)院在今后的管理工作中，走上了綜合性、精細(xì)化管理之路，同時也促使河北省人民醫(yī)院走在了河北省三級等級綜合醫(yī)院評審工作的前列[17]。