王玉竹，陳友魁

（羅甸縣人民醫(yī)院內(nèi)科，貴州 黔南 550199）

近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程趨勢(shì)的加劇，使得老年人口的數(shù)量和比例顯著增加，同時(shí)隨著飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和結(jié)構(gòu)的變化，使得心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也同樣呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作為臨床常見的心血管疾病，由于發(fā)病早期較為隱匿容易造成漏診或誤診，而隨著病情的發(fā)展會(huì)導(dǎo)致患者多器官功能衰竭，具有較高的致殘率和致死率[2]。目前臨床治療CHF多采取積極的強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管，β受體阻滯劑、醛固酮抑制劑等藥物保守治療，隨著藥理研究的不斷進(jìn)步和發(fā)展，厄貝沙坦與福辛普利作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑獲得了廣泛的關(guān)注和應(yīng)用[3]。為進(jìn)一步了解厄貝沙坦與福辛普利對(duì)CHF患者的左室重塑和心功能的影響，我們特開展了本次對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年2月～2018年2月收治的112例CHF患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床體征、實(shí)驗(yàn)室相應(yīng)檢查以及影像學(xué)相關(guān)檢查確診且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②所有患者均為首次接受治療，且治療前1個(gè)月未接受相同藥物治療；③心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④左心室射血分?jǐn)?shù)≤40.0%；⑤慢性心衰病史＞12個(gè)月；⑥患者及其家屬均被告知并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、肺、腎嚴(yán)重病變者；②合并嚴(yán)重血管器質(zhì)性疾病者；③合并先天性心臟病、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病患者；④嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病導(dǎo)致無(wú)法正常溝通交流者；⑤惡性腫瘤患者；⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑦患者及其家屬抗拒或中途放棄本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為A組和B組，各56例，其中A組男32例，女24例；年齡45～82歲，平均年齡（61.78±6.79）歲；平均病程（6.23±2.85）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)8級(jí)；合并癥：冠心病22例，高血壓心臟病18例，風(fēng)濕性心臟病10例，擴(kuò)張性心肌病6例。B組男30例，女26例；年齡44～82歲，平均年齡（62.15±6.68）歲；平均病程（6.21±2.83）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)8級(jí)；合并癥：冠心病21例，高血壓心臟病19例，風(fēng)濕性心臟病11例，擴(kuò)張性心肌病5例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院確診后即給予常規(guī)擴(kuò)血管、強(qiáng)心、吸氧和利尿等基礎(chǔ)治療。其中A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予厄貝沙坦片（深圳市海濱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000510）治療，每次75 mg，每天2次，口服，連續(xù)治療3個(gè)月。B組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予福辛普利（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064148）治療，初始劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情以及心功能分級(jí)選擇小劑量，每次10 mg逐漸增加至3 d后的每次20 mg，每1次，口服，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的臨床療效、左心室重塑指標(biāo)以及心功能指標(biāo)。所有患者在治療前后均利用超聲檢測(cè)進(jìn)行心室重塑指標(biāo)測(cè)定：包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）。所有患者在治療前后均測(cè)定其心功能：包括心輸出量（CO）、左心室搏出量（SV）以及6 min步行測(cè)試（6-MWT）。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者治療后各項(xiàng)臨床體征和癥狀顯著改善，且心功能指標(biāo)改善超過(guò)2個(gè)級(jí)別視為顯效；患者治療后各項(xiàng)臨床體征和癥狀有所改善，且心功能指標(biāo)改善超過(guò)1個(gè)級(jí)別視為有效；患者治療后各項(xiàng)臨床體征和癥狀未見明顯改善，且心功能指標(biāo)改善不足1個(gè)級(jí)別視為無(wú)效。其中臨床治療總有效率＝（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療3個(gè)月后，A組臨床總有效率89.29%稍高于B組的87.50%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.087，P=0.768＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n）Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后左室重塑指標(biāo)比較 兩組患者治療前左室重塑指標(biāo)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者左室重塑指標(biāo)均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療前后左室重塑指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of left ventricular remodeling indexes before and after treatment in two groups of patients(±s)

表2 兩組患者治療前后左室重塑指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of left ventricular remodeling indexes before and after treatment in two groups of patients(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別A組B組t值P值治療后48.76±4.77a 49.02±4.89a 0.285 0.776例數(shù)56 56 LVEF（%）治療前38.87±3.61 39.37±3.52 0.742 0.460治療后47.88±4.07a 48.25±4.95a 0.432 0.667 LVEDd（mm）治療前65.30±4.05 66.71±4.15 1.820 0.072治療后56.76±5.85a 57.23±5.74a 0.429 0.669 LVESd（mm）治療前51.44±6.18 52.02±6.07 0.501 0.617

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3個(gè)月，兩組患者心功能指標(biāo)較治療前均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

臨床上慢性心力衰竭大多是患者長(zhǎng)期罹患心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重以及炎癥等導(dǎo)致了心肌損傷，并且隨著病情的逐步發(fā)展使得患者的心肌結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生異常，最終引起心臟的泵血功能或充盈功能下降[6]。CHF患者的心力衰竭狀態(tài)由于持續(xù)存在且不斷發(fā)展，引起患者的心肌細(xì)胞收縮能力異常、心室壁結(jié)構(gòu)變化以及泵血能力下降，因此治療CHF的臨床目標(biāo)除了積極改善患者的臨床癥狀外，還需要積極的改善、延緩以及防止患者心肌重構(gòu)的發(fā)展，提高患者的心功能能力[7-8]。臨床CHF的病理機(jī)制表明CHF時(shí)β受體下調(diào)可影響心肌的收縮和舒張，交感神經(jīng)和腎素—血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）持續(xù)高度激活，促使腎上腺素（NE）和血管緊張素Ⅱ增加，從而導(dǎo)致心肌肥厚和心室重構(gòu)[9]。心室重構(gòu)時(shí)心肌結(jié)構(gòu)功能異常，使心力衰竭加重，進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌因素和細(xì)胞因子惡性循環(huán)。心肌重塑是心力衰竭不斷發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)，而心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等的激活既是機(jī)體代償機(jī)制，又是導(dǎo)致心肌重塑和心力衰竭惡化的重要原因[10]。傳統(tǒng)基礎(chǔ)治療雖然能暫時(shí)性緩解患者的臨床癥狀，但是無(wú)法從根本上改變CHF患者左室重塑的病理變化，因此患者的心功能狀態(tài)仍無(wú)法得到緩解，甚至加重[11]。而本研究中對(duì)兩組CHF患者分別選擇了厄貝沙坦和福辛普利進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療3個(gè)月后，兩組的臨床治療總有效率分別為89.29%和87.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；這說(shuō)明上述兩種藥物對(duì)CHF的療效相當(dāng)。分析認(rèn)為[12-13]：厄貝沙坦作為臨床常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，除了具備對(duì)Ⅰ型受體的高度選擇性從而通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用來(lái)表達(dá)生物活性，還能夠降低CHF患者體內(nèi)的醛固酮水平以及血管收縮，使得因納水潴留而導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率顯著下降，而且厄貝沙坦還能夠抑制由血管緊張素受體激活所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞重塑[14]。福辛普利作為臨床首選的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，雖然也能夠抑制CHF患者體內(nèi)血管緊張素Ⅱ的生成，從而有效改善患者的心臟幾何學(xué)形態(tài)，但效果不及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[15]；然而福辛普利卻能夠?qū)徏る牡拇x產(chǎn)生影響，這是厄貝沙坦類藥物所無(wú)法表達(dá)的[16]。因此表2和表3結(jié)果證實(shí)，本研究所選擇的兩種藥物在治療左室重塑指標(biāo)和心功能指標(biāo)上均具有顯著療效且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但本研究尚存在不足，主要是由于病例數(shù)較少，尚未開展兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)也未就臨床血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有效劑量的安全性展開相關(guān)探討，這也為本研究后續(xù)研究指明方向。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function indicators before and after treatment in two groups(±s)

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function indicators before and after treatment in two groups(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別A組B組t值P值例數(shù)56 56 CO（L/min）治療前3.67±0.75 3.51±0.72 1.152 0.252治療后4.08±0.44a 4.12±0.46a 0.470 0.639 SV（ml）治療前47.06±10.55 46.85±10.97 0.103 0.918治療后59.08±11.27a 58.77±11.83a 0.142 0.887 6-MWT（m）治療前318.72±45.02 322.32±45.45 0.421 0.674治療后444.11±10.28a 443.51±11.73a 0.288 0.774

綜上所述，臨床上CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)患者實(shí)際情況給予厄貝沙坦或福辛普利治療，均能夠顯著改善患者的左室重塑以及心功能狀況，對(duì)提高治療效果有明顯的促進(jìn)作用。