靳開星，嚴伯輪，季世強，張化玉

（1.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學院第二臨床學院普外科，河北 承德 067000）

膽胰疾病是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著人口的老齡化，人們的預期壽命延長，膽胰疾病的發(fā)病率隨年齡的增長而增高，包括膽管結(jié)石、膽管癌、胰腺疾病等[1-2]?，F(xiàn)在治療性內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreato-graphy，ERCP）在膽胰疾病中應用廣泛[3]，其作為治療膽胰疾病的微創(chuàng)手段，有其獨特的優(yōu)越性，對于老年患者，目前有部分研究證明其是安全有效的[4-5]。但是膽胰疾病患者行治療性ERCP后對生活質(zhì)量改善情況如何，缺乏相關(guān)報道。本研究以本院確診的膽胰疾病且行治療性ERCP的患者為研究對象，通過對＜75歲患者和≥75歲患者進行術(shù)前、術(shù)后2周GIQLI評分，明確了行治療性ERCP后患者生活質(zhì)量的改善情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月～2017年12月本院明確診斷為膽胰疾病且行治療性ERCP患者的病歷資料，進行了216例治療性ERCP操作，按年齡將患者分為A、B兩組，A組為年齡＜75歲患者（110例），B組為年齡≥75歲患者（106例）。入組標準：①就診于本院普外科，且明確診斷為膽胰疾病行ERCP治療的患者；②成功完成治療性ERCP的患者。排除標準：①有精神疾病的患者，如精神分裂癥；②耳聾患者；③失明患者；④智能低下患者。按照上述標準，A組3例耳聾患者，2例精神分裂癥；B組4例耳聾患者，3例雙目失明患者，1例先天愚型患者，均排除。最終A組105例患者，B組98例患者入組。其中A組男55例，女50例，年齡27～74歲，平均年齡（57.98±9.80）歲；B組98例患者，男57例，女41例，年齡75～92歲，平均年齡（79.94±3.46）歲；患者伴隨疾病方面，B組患者有較多患者合并高血壓、心臟病、腦血管疾病，與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在糖尿病、肺臟疾病方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義；ASA分級及PS評分分級是術(shù)前手術(shù)危險程度的評估指標，B組患者分級明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在手術(shù)適應證方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[±s，n（%）]Table 1 General information on patients[±s，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[±s，n（%）]Table 1 General information on patients[±s，n(%)]

A組（n=105）57.98±9.80 55/50 B組（n=98）79.94±3.46 57/41組別年齡（歲）性別（男/女）伴隨疾病糖尿病高血壓心臟病肺臟疾病腦血管疾病ASA評分Ⅰ～Ⅱ級Ⅲ～Ⅳ級PS評分0～2分3～4分手術(shù)適應證膽道腫瘤膽管結(jié)石P值0.000 0.408 6（5.7）12（11.4）6（5.7）5（4.8）6（5.7）10（10.2）23（23.5）15（15.3）7（7.1）14（14.3）0.235 0.023 0.025 0.472 0.041 88（83.8）17（16.2）68（69.4）30（30.6）0.015 0.015 95（90.5）10（9.5）78（79.6）20（20.4）0.029 0.029 0.173 0.173 7（6.7）98（93.3）12（12.2）86（87.8）

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 操作過程中使用的是Fujinon公司生產(chǎn)的ED-530XT電子十二指腸鏡，術(shù)中攝片為飛利浦公司的Omni Diagnost X射線系統(tǒng)，術(shù)中需要使用的其他設備包括：取石網(wǎng)籃、乳頭切開刀、球囊導管、碎石網(wǎng)籃、鼻膽引流管、塑料和金屬支架等。

1.2.2 ERCP治療 所有患者術(shù)前30 min給予吲哚美辛栓一枚（10 mg）納肛，術(shù)前30 min鹽酸山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射，患者取俯臥位，右肩部略抬高，離床面大約15°，然后將枕頭墊于患者右側(cè)胸部。術(shù)中常規(guī)進行吸氧及心電監(jiān)測，然后應用上述設備及器材對患者進行治療，所有患者由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作。

1.2.3 術(shù)中鎮(zhèn)痛 本研究中所有行治療性ERCP的膽胰疾病患者均采用單用低劑量瑞芬太尼持續(xù)泵入進行清醒鎮(zhèn)痛，具體方法為：對于一般狀況、心肺功能較好患者泵入初始劑量為0.1 μg/（kg·min），狀態(tài)較差的患者泵入上述劑量的2/3；術(shù)中給予患者心電監(jiān)護及吸氧，進行操作時視患者監(jiān)護情況及患者反應調(diào)整用藥。

1.3 觀察指標 患者入院24 h內(nèi)、術(shù)后2周應用GIQLI量表對患者進行調(diào)查（對于填表有困難的患者由家屬協(xié)助填寫），然后將結(jié)果計算得分，得出術(shù)前分數(shù)和術(shù)后2周分數(shù)，兩者差值為改善值。調(diào)查者為本實驗研究者，發(fā)現(xiàn)有疑問及漏填項目的量表，及時向患者或家屬詢問情況，必要時進行二次調(diào)查填寫。GIQLI量表于1993年由德國人研發(fā)，這個量表包括關(guān)于上下消化道癥狀特定的問題，也包括與自覺癥狀、生理狀態(tài)、社交能力等相關(guān)的問題。同時，該量表為混合量表，包括一般和特殊的問題，共計36個問題，每個問題有5個選項，從A～E，對應的得分為0～4分（0分為最差，4分為最好）?？煞譃?個方面：自覺癥狀（19個問題）、生理功能狀態(tài)（7個問題）、心理狀態(tài)（5個問題）、社交活動狀態(tài)（5個問題）以及總分。然后根據(jù)患者對這些問題的回答情況，分別匯總出在這幾個方面的得分。同時，可以得出1個總分（分值范圍在0～144分之間），得分越低表示生活質(zhì)量越差，最高得分為144分，表示生活質(zhì)量最好[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周A組有7例患者失訪，共隨訪到98例患者，B組術(shù)后2周有8例患者失訪，共隨訪到90例患者，經(jīng)治療性ERCP治療后，兩組患者生活質(zhì)量得到不同程度改善，A、B兩組患者術(shù)后2周較術(shù)前生活質(zhì)量無論在自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、社交功能狀態(tài)還是總分方面均得到改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；A、B兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量改善組間比較，B組患者在自覺癥狀和生理功能狀態(tài)上較A組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在心理狀態(tài)、社交功能狀態(tài)及總分方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2、表3、表4。

表2 A組患者術(shù)前、術(shù)后2周GIQLI量表得分（±s，分）Table 2 GIQLI scores in groupAbefore and after 2 weeks of operation(±s,scores)

表2 A組患者術(shù)前、術(shù)后2周GIQLI量表得分（±s，分）Table 2 GIQLI scores in groupAbefore and after 2 weeks of operation(±s,scores)

項目自覺癥狀生理功能狀態(tài)心理狀態(tài)社交活動狀態(tài)總分P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000術(shù)前45.90±6.60 19.89±3.01 11.84±2.90 10.32±1.91 87.94±14.31術(shù)后2周55.95±7.77 24.00±3.28 15.62±2.46 13.71±1.78 109.29±13.54

表3 B組患者術(shù)前、術(shù)后2周GIQLI量表得分（±s，分）Table 3 GIQLI scores in group B before and after 2 weeks of operation(±s,scores)

表3 B組患者術(shù)前、術(shù)后2周GIQLI量表得分（±s，分）Table 3 GIQLI scores in group B before and after 2 weeks of operation(±s,scores)

P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000項目自覺癥狀生理功能狀態(tài)心理狀態(tài)社交活動狀態(tài)總分術(shù)前40.47±6.85 15.81±3.83 11.30±2.32 8.93±2.67 76.51±14.60術(shù)后2周52.07±8.82 20.78±4.42 14.97±2.27 12.49±2.05 100.30±15.11

3 討論

有文獻報道，隨著年齡的增加，膽胰疾病發(fā)病率逐漸增加，老年人膽胰疾病的發(fā)病率是年輕人的4倍，其中主要是膽石癥，而膽胰惡性腫瘤的發(fā)病率更是高于年輕人[7]。而這些疾病在很大程度上影響著患者的生活質(zhì)量，且很多患者因為心肺功能差不能行手術(shù)治療，此時緩解威脅生命的癥狀，提高生活質(zhì)量成為當務之急。治療性ERCP因其創(chuàng)傷小，不必實施全麻，可以很好的解決老年人因心肺功能差而不能耐受手術(shù)的膽胰疾病，從而改善患者生活質(zhì)量。有研究表明，老年患者伴有某些疾病時，其生活質(zhì)量明顯受到影響，生理、心理、社交上都容易出現(xiàn)障礙，同時這也在一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費，且加重了家庭的生活負擔，所以我們應注重患者生活質(zhì)量的變化，采取多種措施提高老年患者生活質(zhì)量[8-10]。治療性ERCP已成為解決膽胰疾病的重要微創(chuàng)手段，本實驗在前人研究其安全性的基礎上，進一步研究患者生活質(zhì)量改善情況，同時，也從該方面進一步評估了治療性ERCP的優(yōu)越性。本研究所收取的臨床資料，A、B兩組患者年齡差異有統(tǒng)計學意義，可以認為在分組上是合理的，兩組患者性別差異無統(tǒng)計學意義，可以認為所納入的研究對象具有可比性；兩組患者在高血壓、心臟病、腦血管疾病合并癥方面比較差異有統(tǒng)計學意義，而在糖尿病和肺臟疾病方面比較差異無統(tǒng)計學意義，說明老年人手術(shù)風險較高，ASA及PS評分是術(shù)前手術(shù)危險程度的重要評估指標，A、B兩組比較，B組的評估等級更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這也說明老年患者心肺等儲備功能更差,對手術(shù)耐受力也較差，同時，本研究顯示治療性ERCP術(shù)后，老年患者生活質(zhì)量改善較為明顯，說明治療性ERCP技術(shù)同樣適用于老年人群。在手術(shù)適應證方面兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義，理論上是年紀較大患者膽道惡性腫瘤發(fā)生率更高一些，本研究差異無統(tǒng)計學意義，分析其原因為A組也納入了一些年紀較大患者，也可能與樣本量較小有關(guān)。

表4 A、B兩組患者GIQLI量表改善值（±s，分）Table 4 Improvement of GIQLI scale in groupAand B(±s，scores)

表4 A、B兩組患者GIQLI量表改善值（±s，分）Table 4 Improvement of GIQLI scale in groupAand B(±s，scores)

P值0.002 0.000 0.089 0.121 0.141項目自覺癥狀生理功能狀態(tài)心理狀態(tài)社交活動狀態(tài)總分A組改善值10.03±5.54 4.11±2.96 3.78±2.45 3.40±2.03 21.35±10.91 B組改善值11.60±8.35 4.97±4.30 3.67±2.08 3.56±1.73 23.79±13.89

從兩組患者的得分來看，在自覺癥狀和生理功能狀態(tài)方面，A、B兩組患者差異有統(tǒng)計學意義，說明B組患者在自覺癥狀和生理功能狀態(tài)上生活質(zhì)量改善更明顯，分析原因可能為年紀較大患者多為急性發(fā)病，腹痛等癥狀相對比較明顯，生理功能狀態(tài)也處于一個比較差的情況，入院后多急診行手術(shù)治療，術(shù)后癥狀多緩解，故而在改善值上較高，而A組患者多為擇期手術(shù)，術(shù)前自覺癥狀和生理功能狀態(tài)處于一個相對較好狀態(tài)，故而改善值相對較低；術(shù)后心理狀態(tài)和社交活動狀態(tài)兩組差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者生活質(zhì)量最終術(shù)前術(shù)后總分差值相比，差異無統(tǒng)計學意義，通過A、B兩組術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量的自身對照，這說明膽胰疾病患者行治療性ERCP后，生活質(zhì)量均可得到改善。所以對于有手術(shù)指征的患者，無論年齡大小，均應積極手術(shù)治療，有研究報道，積極進行術(shù)前準備、認真評估手術(shù)風險，嚴格掌握手術(shù)適應證，老年患者不會增加治療性ERCP手術(shù)風險，年齡不是手術(shù)的限制條件，只是老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多[11]。有研究表明，綜合的術(shù)前評估、術(shù)中密切的監(jiān)測及輕柔的操作可減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。所以，對于膽胰疾病患者我們應積極進行手術(shù)治療，改善患者生活質(zhì)量。本研究中，并非所有患者術(shù)后2周與術(shù)前得分差值為正值，部分患者改善值為負，分析其原因為這些患者不同程度出現(xiàn)了治療性ERCP的并發(fā)癥，導致其生活質(zhì)量惡化。治療性ERCP常見的并發(fā)癥有急性胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等，并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%～11.0%[14-15]。當然，本研究有一定的不足之處，比如樣本量較小，在一些數(shù)值上的比較會出現(xiàn)偏差，期待有更多的大樣本多中心的對照研究來進一步完善評估治療性ERCP的優(yōu)缺點。

綜上所述，膽胰疾病患者行治療性ERCP后，生活質(zhì)量均可得到改善，且老年患者在自覺癥狀和生理功能狀態(tài)方面改善更明顯。