周紅燁 張玉萍 曾海金 梁桂花

隨著臨床對(duì)腦卒中診斷及治療水平的顯著提高，其病死率明顯下降，但致殘率仍極高，超過60%的幸存卒中患者有不同程度的殘疾，如關(guān)節(jié)痙攣、運(yùn)動(dòng)障礙、生活不能自理等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。早期肢體的康復(fù)護(hù)理有利于降低患者的肢體痙攣，提高患者的生活自理能力，促進(jìn)康復(fù)[2]。但是， 腦卒中后的功能損傷、對(duì)功能鍛煉認(rèn)知不足、 心理因素、 社會(huì)支持或經(jīng)濟(jì)水平等都可能會(huì)影響患者參與康復(fù)鍛煉的積極性[3-4]。依從性是指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為[5]。為有效提高腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉依從性，我科采用多角度宣教對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期康復(fù)的護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)腦CT、MRI檢查確診；患者為首次發(fā)病，無意識(shí)、溝通及智力障礙，生命體征平穩(wěn)，有不同程度的肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)節(jié)炎，皮膚損傷，合并嚴(yán)重的心、肺、腎等臟器功能損害的患者。將2016年1～9月入院的50例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男35例、女15例，年齡42～80歲，平均年齡(63.40±14.12)歲；小學(xué)及以下文化10例，初中25例，高中及以上15例；腦梗死48例、腦出血2例；偏癱肢體肌力0～2級(jí)18例、3～4級(jí)32例。將2016年10月-2017年6月入院的50例患者設(shè)為觀察組，其中男38例、女 12 例，年齡46～80歲，平均年齡(64.37±15.40)歲；小學(xué)及以下文化8例，初中27例，高中及以上15例；腦梗死46例、腦出血4例；偏癱肢體肌力0～2級(jí)21例、3～4級(jí)29 例。2組患者性別、年齡、文化程度、病情、偏癱肢體肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理，包括藥物治療、飲食護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、體位擺放、針灸理療、健康教育等。入院前3天由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放腦卒中宣傳手冊，并進(jìn)行一對(duì)一講解，評(píng)估患者發(fā)病后48 h生命體征，若患者生命體征穩(wěn)定即開始指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉[7]，告知患者功能鍛煉的目的、方法、時(shí)間、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)。出院前1天填寫患者隨訪登記簿，包括日期、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、診斷、出院時(shí)鍛煉依從性、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)評(píng)分和Barthel 指數(shù)、家庭地址、聯(lián)系電話。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上采用多角度宣教。

1.2.2.1 視頻宣教

護(hù)理人員將錄制好的肢體功能鍛煉操作視頻，輸入移動(dòng)電腦備用。在患者住院期間，護(hù)理人員每天利用查房、執(zhí)行治療和護(hù)理的時(shí)候?qū)⒁苿?dòng)電腦移到床邊進(jìn)行視頻循環(huán)播放。

1.2.2.2 圖片宣教

制作規(guī)范的肢體功能鍛煉流程指引分解圖片(包括主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng))，配合文字說明，張貼在病房墻上，指導(dǎo)患者和家屬可以隨時(shí)按圖片指引學(xué)習(xí)鍛煉。

1.2.2.3 制訂肢體功能鍛煉活動(dòng)計(jì)劃表

根據(jù)患者偏癱肢體的肌力情況，與患者及其家屬一起制定肢體功能鍛煉活動(dòng)計(jì)劃表，內(nèi)容包括日期、床號(hào)、姓名、入院時(shí)FMA 評(píng)分和Barthel 指數(shù)、主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉方式、鍛煉時(shí)間和次數(shù)，督促患者按照計(jì)劃表進(jìn)行鍛煉，要求家屬每天記錄患者鍛煉次數(shù)、時(shí)間等，養(yǎng)成按時(shí)、按量完成規(guī)定動(dòng)作的習(xí)慣；患肢按摩時(shí)，動(dòng)作要有規(guī)律、緩慢、輕柔，強(qiáng)度適當(dāng)，活動(dòng)幅度從小到大，循序漸進(jìn)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，對(duì)肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；顒?dòng)時(shí)要注意體位的正確性，避免關(guān)節(jié)替代活動(dòng)，注意避免過度疲勞和疼痛。運(yùn)用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 Borg自覺勞累分級(jí)(rating of perceived exertion，RPE)[8]測定患者主觀運(yùn)動(dòng)感覺，訓(xùn)練時(shí)心率應(yīng)在110～130次/min，主觀運(yùn)動(dòng)感覺稍費(fèi)力即 RPE 12～14級(jí)為宜。

1.2.2.4 落實(shí)反饋宣教

護(hù)理組長對(duì)入院3天后的患者進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)其是否掌握宣教內(nèi)容，對(duì)未掌握或部分掌握的內(nèi)容，及時(shí)將問題反饋，要求責(zé)任護(hù)士反復(fù)指導(dǎo)，對(duì)依從性差的患者共同查找原因，協(xié)商提出整改措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2組患者出院后，由隨訪護(hù)理人員每周電話或上門回訪評(píng)價(jià)1次，根據(jù)患者或家屬的反饋信息有針對(duì)性宣教，填寫回訪日期、反饋信息和簽名，隨防3個(gè)月，隨訪率100%。比較2組患者功能鍛煉的依從性、FMA 評(píng)分和Barthel指數(shù)。

1.3.1 功能鍛煉的依從性

功能鍛煉依從性分為3個(gè)等級(jí)[9]：完全依從，患者主動(dòng)按時(shí)、按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作；部分依從，患者需要護(hù)理人員或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動(dòng)作；不依從，患者不按照計(jì)劃進(jìn)行，動(dòng)作不規(guī)范，隨意增加或減少鍛煉時(shí)間。

1.3.2 肢體功能康復(fù)情況

應(yīng)用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估[10]，F(xiàn)MA分值0～100分，分值越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

表1 2組患者鍛煉依從性比較 [例(%)]

1.3.3 日常活動(dòng)能力

采用改良 Barthel 指數(shù)評(píng)定[11]，Barthel指數(shù)評(píng)定分值0～100分，分值越高表明患者獨(dú)立性越好，依賴性越小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者鍛煉依從性比較

實(shí)驗(yàn)組患者出院時(shí)、出院3個(gè)月后鍛煉依從性均明顯好于對(duì)照組。見表 1。

2.2 2組患者FMA評(píng)分比較

入院時(shí)，2組患者FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組。見表2。

表2 2 組患者FMA 評(píng)分比較分)

2.3 2組Barthel指數(shù)比較

入院時(shí)，2組患者Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者Barthel指數(shù)比較分)

3 討論

3.1 多角度宣教提高患者肢體功能鍛煉依從性

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)元受到損傷, 其功能恢復(fù)如果僅僅依靠藥物治療很難實(shí)現(xiàn)[12]。2011年 WHO世界心臟聯(lián)盟及世界腦卒中協(xié)會(huì)聯(lián)合出版的《全球心腦血管疾病預(yù)防與控制手冊》中提出，缺乏鍛煉是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和延緩恢復(fù)的第四大危險(xiǎn)因素[13]。

“知-信-行”闡明了知識(shí)、 態(tài)度、 信念和行為之間的遞進(jìn)關(guān)系[14]， 認(rèn)為知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)， 信念和態(tài)度是行為改變的重要?jiǎng)恿?，促進(jìn)健康行為是目標(biāo)?；颊咦≡褐委熎陂g最渴望尋求幫助，是教育學(xué)習(xí)的最好時(shí)機(jī)，而且健康教育是患者獲得信息的重要來源， 可對(duì)患者產(chǎn)生積極的影響。但是，由于患者的年齡、文化、心理、疾病的影響，接受能力有很大差異，因此，有效的健康教育很重要。由于宣教材料單一，護(hù)理人員學(xué)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)不同，單靠護(hù)理人員口頭的宣教，容易導(dǎo)致宣教知識(shí)不全面、不規(guī)范；宣教手冊以文字為主，缺乏規(guī)范動(dòng)作圖解指引，患者、家屬難以掌握。實(shí)驗(yàn)組提供肢體功能鍛煉的視頻，循環(huán)播放宣教，配合病房墻上規(guī)范的鍛煉流程圖解指引，能增加患者、家屬的視覺和聽覺的刺激，即使接受輸液、針灸等治療和不能起床的患者，都可參照圖片及視頻教育進(jìn)行鍛煉，簡單易懂、易學(xué)，動(dòng)作規(guī)范，避免因護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)不足導(dǎo)致宣教不到位，也彌補(bǔ)因護(hù)理人員人力短缺、工作繁忙等因素導(dǎo)致對(duì)患者康復(fù)鍛煉宣教不足，使患者、家屬對(duì)偏癱肢體功能鍛煉有一個(gè)比較正確、客觀的認(rèn)知。制定肢體功能鍛煉活動(dòng)計(jì)劃表，有計(jì)劃地針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化宣教，與患者及家屬有良好的溝通橋梁，促進(jìn)家屬共同參與和督促患者按照計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，避免患者鍛煉的時(shí)間隨意增加或減少。制訂患者宣教落實(shí)跟蹤表，落實(shí)三級(jí)查房責(zé)任制，護(hù)士長、護(hù)理組長通過檢查、跟蹤評(píng)價(jià)，提高責(zé)任護(hù)士對(duì)宣教的自覺性和執(zhí)行力，對(duì)依從性差的患者及時(shí)查找原因，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，從而有效提高了患者功能鍛煉的依從性。

3.2 多角度宣教節(jié)約護(hù)理人員宣教時(shí)間，提高健康教育質(zhì)量

神經(jīng)內(nèi)科病房收治腦卒中的患者急、重癥多，腦卒中功能損害致患者偏癱臥床、進(jìn)食困難、二便失禁，基礎(chǔ)護(hù)理工作量大，護(hù)理人員工作繁忙時(shí)講解缺乏耐心，或宣教過程中如遇突發(fā)事件需即時(shí)處理，宣教會(huì)出現(xiàn)中斷現(xiàn)象。移動(dòng)電腦視頻播放宣教，只要在播放前設(shè)置好循環(huán)播放形式，即使沒有護(hù)理人員在場，視頻也可反復(fù)播放，宣教仍然可以進(jìn)行，節(jié)約了護(hù)理人員宣教時(shí)間，為護(hù)理人員提供更充足的時(shí)間護(hù)理患者。本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)顯著高于對(duì)照組，說明多角度宣教能提高了患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，改善了患者的生存質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，多角度宣教有利于提高腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉依從性、患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，改善患者的生存質(zhì)量。