潘艷玲 黃永義 黃麗軍

急診分診是指急診醫(yī)生或護(hù)士對患者的病情做出簡短的臨床評價，依據(jù)患者病情的輕重緩急安排優(yōu)先診療次序[1]。快速、準(zhǔn)確的分診是確?；颊呔戎纬晒Φ牡谝徊絒2]。分診標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類的框架，用于指導(dǎo)分診護(hù)士的分診工作，保證有章可循、有據(jù)可依[3]。目前，歐美國家大部分急診科已建立了各具特色的分診標(biāo)準(zhǔn)，其中改良早期預(yù)警評分(modified early warning score, MEWS)標(biāo)準(zhǔn)由英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)于20世紀(jì)90年代首次提出，其包括體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識評估5項指標(biāo)。MEWS操作便捷，能及時發(fā)現(xiàn)大量急診患者中的危重病和潛在危重癥患者，其臨床分診準(zhǔn)確率在不同地區(qū)得到了廣泛的驗證，目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院采用MEWS評分系統(tǒng)進(jìn)行分級判斷[4]。我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2012年9月發(fā)布首部急診科行業(yè)規(guī)范《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，規(guī)定了4級分診框架，建議對急診患者分區(qū)診治，其目的是使分診護(hù)士在最短時間內(nèi)依據(jù)患者病情輕重程度進(jìn)行快速分診，對患者進(jìn)行合理分流。然而該流程缺乏相應(yīng)的實施細(xì)則，可操作性較低[5]，分診準(zhǔn)確率也缺乏臨床證實，故該分級標(biāo)準(zhǔn)目前并未普及。本研究旨在探討4級分級標(biāo)準(zhǔn)的分診準(zhǔn)確率及分診時間，并與MEWS進(jìn)行對照研究，了解其對急診患者病情評估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選取2016年6月1日-2016年7月1日在本院急診科就診的患者為研究對象。本研究醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：因本次癥狀初次至本院急診科就診，年齡≥14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合分診安排的患者；分診資料不完整的患者；來急診科取藥、僅做注射藥物、化驗檢查的患者。共收集于本院急診科就診的1 252例患者?；颊吣挲g14～88歲，平均年齡(43.7±19.4)歲；男787例(62.86%)，女465例(37.14%)。

1.2 方法

1.2.1 分診標(biāo)準(zhǔn)

本研究的分級標(biāo)準(zhǔn)為我院急診科參照《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》結(jié)合我院急診科的實際情況制定的4級分級標(biāo)準(zhǔn)，即依據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度分為I級(急?；颊?、II級(急重患者)、III級(急癥患者)、IV級(亞急癥患者)。將患者診治區(qū)分為紅、黃、綠3個區(qū)域，I級、II級患者送入紅區(qū)復(fù)蘇搶救，III級、IV級患者分別在黃、綠區(qū)就診。各級別的特征及響應(yīng)時間見表1。以MEWS為對照標(biāo)準(zhǔn)， MEWS標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)和權(quán)重評分見表2[6]，根據(jù)MEWS標(biāo)準(zhǔn)將患者分為Ⅰ～Ⅴ級，≥12分為Ⅰ級(急?；颊?，9～11分為Ⅱ級(急重患者)，5～8分為Ⅲ級(急癥患者)，2～4分為Ⅳ級(亞急癥患者)，≤1分為Ⅴ級(非急診患者)，為方便本研究比較，將MEWS的Ⅳ級和Ⅴ級合并，即MEWS≤4分為Ⅳ級(亞急癥患者)。

1.2.2 分診人員選擇及培訓(xùn)

本研究選擇在我院急診科承擔(dān)分診工作2年以上且有本科以上學(xué)歷的護(hù)理人員作為分診護(hù)士。對分診護(hù)士進(jìn)行4級分級標(biāo)準(zhǔn)及MEWS評分分級標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)理論及模擬分診考核，隨機(jī)選擇考核合格的2名分診護(hù)士納入本次研究。

表1 急診科病情4級分級標(biāo)準(zhǔn)

注：1 kPa=7.5 mmHg

表2 MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 接診分診流程

患者到達(dá)急診科后由護(hù)理人員及時給予接診，由納入研究的2名分診護(hù)士獨立分別按照4級分級標(biāo)準(zhǔn)及MEWS評分分級標(biāo)準(zhǔn)對來診患者進(jìn)行手工分診，并做好評估等級詳細(xì)記錄，分診時間由專人計時，并記錄。分診護(hù)士評估完成后，由我科當(dāng)班急診科醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行最終評估分診并進(jìn)入下一診治流程，對最終分診及診治過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，并確認(rèn)患者實際病情的嚴(yán)重程度，將患者分為瀕危、危重、急癥、非急癥4個等級，將瀕危、危重患者立即送入搶救區(qū)(紅區(qū))，急癥、非急癥患者安排到黃區(qū)和綠區(qū)。納入研究的2名分診護(hù)士對患者實際病情的最終評估分級及對方的評估情況均不知情。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分診護(hù)士間信度

選取2名分診護(hù)士同時對50例急診就診患者按4級分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法獨立分診，結(jié)果顯示2名護(hù)士分診的一致率為0.86，進(jìn)一步Kappa分析顯示Kappa值(κ)=0.78。見表3。

2.2 2種分診標(biāo)準(zhǔn)的分診時間比較

使用4級分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分診所用時間為(3.1±0.5)min，使用MEWS評分分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分診所用時間為(3.9±0.7)min，2種分診標(biāo)準(zhǔn)的分診時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.341，P=0.018)。

表3 4級分級標(biāo)準(zhǔn)在分診者間的信度 (n=50)

★表示護(hù)士A和護(hù)士B分診結(jié)果一致的病例數(shù)

2.3 2種分診標(biāo)準(zhǔn)的分診準(zhǔn)確率比較

2種分診標(biāo)準(zhǔn)的分診結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2種分診標(biāo)準(zhǔn)分診結(jié)果比較 (例)

注：Z=-0.220,P=0.826

3 討論

隨著人們生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快，人們對急診資源的要求越來越高，急診擁擠現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。急診患者病情復(fù)雜多變、在搶救室停留時間短、疾病隱匿性強(qiáng)，特殊危重病例有時不能及時被發(fā)現(xiàn)和重視[7]。但有資料統(tǒng)計表明，來急診就診的患者中僅有20%的患者屬于真正意義上的急診患者，而80%的患者則為“非急診患者”[8]。大量非急診患者占據(jù)急診空間，占用急診資源，從而使真正需要緊急救治的患者被耽擱。急診分診工作的主要目的是及時識別真正需要緊急救治的患者并及時處理，急診分級分診標(biāo)準(zhǔn)的提出為分診護(hù)士臨床操作提供了簡便、科學(xué)、可量化標(biāo)準(zhǔn)的同時，也確保了急診醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全[3]。

3.1 4級分級分診標(biāo)準(zhǔn)在分診者間信度較好

信度是指使用某研究工具重復(fù)測量某一組研究對象所獲得結(jié)果的一致性程度，反映測量工具的穩(wěn)定性；評定者間信度是指不同評定者使用相同工具，同時測量相同對象時，評定者所得結(jié)果的一致性程度，一致程度越高，則該測量工具等同性越好，信度越高[9]。本研究選取2名分診護(hù)士采用模擬分診場景同時對患者進(jìn)行盲法獨立分診，結(jié)果顯示2名護(hù)士分診的一致率為0.86，進(jìn)一步Kappa分析顯示Kappa值(κ)=0.78。表明不同的分診護(hù)士在使用4級分級分診標(biāo)準(zhǔn)對同1例患者分診時，分診結(jié)果是高度一致的，說明4級分級分診標(biāo)準(zhǔn)在分診者間有較良好的信度。

3.2 4級分級標(biāo)準(zhǔn)分診用時較短

分診用時是評價某分級分診標(biāo)準(zhǔn)能否廣泛推廣應(yīng)用的重要指標(biāo)之一。本研究顯示，應(yīng)用4級分級分診標(biāo)準(zhǔn)的分診用時短于應(yīng)用MEWS分診標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級所用時間(t=6.341，P=0.018)。原因可能是4級分級分診標(biāo)準(zhǔn)對病情的描述更直觀，分診護(hù)士可直接在患者病情分級上打勾，簡便易操作?？梢?，4級分級分診標(biāo)準(zhǔn)較MEWS評分分級分診標(biāo)準(zhǔn)更適用于我國急診就診量大、擁擠程度高的急診部門。

3.3 2種分診標(biāo)準(zhǔn)分診結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異

本研究顯示，使用4級分級標(biāo)準(zhǔn)分診與使用MEWS分診標(biāo)準(zhǔn)同時進(jìn)行分診比較，分診結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?級分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于急診分診安全可靠。2種分診方法與最終急診科醫(yī)生分診依然存在差異，可能是由于急危重癥患者多具有起病急、疾病譜廣和臨床癥狀不典型等特點[10-12]，影響分診準(zhǔn)確度的因素是多方面的，如疾病的特點、分診護(hù)士素質(zhì)、醫(yī)患分診配合度等，其中疾病因素占60.74%[13-14]，包括疾病不典型的癥狀和體征，如某患者因牙痛來急診就診，但心電圖檢查提示急性前壁心肌梗死；或相同癥狀的不同疾病，如以腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒酷似急腹癥或胃腸炎[15]。分診護(hù)士如不進(jìn)行仔細(xì)的病史詢問，對疾病沒有充分的認(rèn)識，很難在短時間內(nèi)準(zhǔn)確判斷的病因，必然會導(dǎo)致分診錯誤。由此可見，規(guī)范分診標(biāo)準(zhǔn)可在絕大多數(shù)情況下幫助分診護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)確分診，急診分診護(hù)士均應(yīng)熟練掌握，同時還應(yīng)加強(qiáng)對急診分診護(hù)士的專業(yè)化培訓(xùn)以提高分診準(zhǔn)確率。此外，急診分診護(hù)士還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理心理學(xué)，以適應(yīng)各層次服務(wù)對象的需求；加強(qiáng)護(hù)患溝通和協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)、改善服務(wù)態(tài)度等措施也對提高門診分診準(zhǔn)確率、減少護(hù)患糾紛有重要意義[16]。

綜上所述，《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》推薦的4級分級分診標(biāo)準(zhǔn)在分診者間信度較好，分診時間較短，分診結(jié)果與MEWS分診標(biāo)準(zhǔn)基本一致，適合在我國急診部門推廣應(yīng)用。