張?zhí)姨?，李云飛，張少峰，甘 偉，張正龍，季輝華，陳 勝，王天寶，劉 云

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，湖北十堰 442000)

在臨床工作中，有相當(dāng)部分有腎臟及腎上腺手術(shù)史的患者因病情需要需行二次手術(shù)治療。對(duì)于這些患者，由于上次手術(shù)會(huì)促進(jìn)組織粘連及瘢痕的形成、解剖學(xué)標(biāo)志位置的改變及腸管粘連及固定于腎區(qū)的腹膜或腎周脂肪等，這些均會(huì)使腹腔鏡手術(shù)的空間建立和組織解剖分離困難。因此常規(guī)采用開放手術(shù)，然而，開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大及恢復(fù)慢等諸多缺點(diǎn)。隨著后腹腔鏡手術(shù)的日益成熟及手術(shù)技能的提高，本研究收集8例具有同側(cè)腰部開放或后腹腔鏡手術(shù)史的經(jīng)二次后腹腔鏡途徑的腎臟手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年5月至2017年3月共8例具有經(jīng)腰后腹腔手術(shù)史的患者行二次后腹腔鏡手術(shù)，其中男5例，女3例，年齡35～69歲，中位數(shù)50歲。本次手術(shù)距上次手術(shù)間隔0.25～9.00年，中位數(shù)2.25年，其中開放手術(shù)3例，腹腔鏡手術(shù)5例。6例為腎萎縮無功能腎單純性腎切除；1例為腎囊腫復(fù)發(fā)行腎囊腫去頂減壓術(shù)，1例為腎癌行部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)行腎癌根治。病例情況見表1。

表1 8例患者手術(shù)情況

1.2手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，盡量升高腰橋拉開骼嵴與肋弓的距離大于或等于9 cm，操作通道位置可稍避開上次手術(shù)的瘢痕部位(可根據(jù)術(shù)前CT判斷)，第1個(gè)操作孔(a點(diǎn))緊貼第12肋下腋后線作1.5 cm切口，手指逐層分離皮下組織及肌肉至腰背筋膜層面，然后用中彎鉗刺破腰背筋膜后進(jìn)入后腹膜外腔，腹腔鏡直視下觀察見到腹腔外脂肪后，用手指擴(kuò)張分離滿意后(若有明顯粘連位置暫不強(qiáng)行推開)，放入自制水囊，打水600 mL并保留5 min放水。第2個(gè)操作孔(b點(diǎn))：骼嵴上緣作1 cm切口置入觀察鏡。第3個(gè)操作孔(c點(diǎn))：腹腔鏡監(jiān)視下于11肋尖前緣作0.5(左側(cè))或1.0 cm(右側(cè))的切口。上述a、b及c點(diǎn)見圖1A。若能辨認(rèn)有明顯的腹膜外脂肪，首先可清除腹膜外脂肪經(jīng)a點(diǎn)拿出體外，超聲刀靠近腰大肌表面打開腎后筋膜，上至膈頂，下至骼窩水平，向脊柱方向游離腎周脂肪并將其推向腹側(cè)暴露及處理腎蒂，腎蒂的處理方法為：右側(cè)首先找到下腔靜脈，沿腔靜脈表面游離看到騎跨于下腔靜脈表面的腎動(dòng)脈，見圖1B。左側(cè)首先找到生殖靜脈或輸尿管，沿生殖靜脈或輸尿管游離至腎門處找到腎動(dòng)脈，見圖1C、D。找到及游離腎動(dòng)脈后，大號(hào)Hemo-lock處理腎動(dòng)脈并離斷，然后在其后下方游離出腎靜脈，加大號(hào)Hemo-lock處理腎靜脈完成腎臟背側(cè)的游離。腹側(cè)腎癌根治以腹膜為標(biāo)志，單純腎切除則以腎臟為標(biāo)志進(jìn)行游離與背側(cè)匯合直至整個(gè)腎臟及腎周脂肪切除。整個(gè)游離過程中遵循先從解剖部位相對(duì)安全及簡(jiǎn)單、粘連輕的部位游離，以便認(rèn)清解剖層次，在腎動(dòng)脈控制后粘連嚴(yán)重部位可行包膜下游離。二次腎囊腫手術(shù)相當(dāng)簡(jiǎn)單，尋找到腎臟后可根據(jù)術(shù)前CT定位，直達(dá)病變部位進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后腎區(qū)常規(guī)留置引流管。

2 結(jié) 果

8例手術(shù)中，7例手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間35～260 min，平均125 min；術(shù)中出血量20～420 mL，平均136.88 mL，所有患者手術(shù)順利，無輸血、無實(shí)質(zhì)及空腔臟器損傷。術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)后2～3 d胃腸道功能恢復(fù)，逐漸恢復(fù)正常飲食。術(shù)后2～4 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后5～14 d出院，平均7 d出院。術(shù)后病理：1例腎結(jié)核，4例無功能萎縮腎，1例無功能膿腎，1例顆粒型腎細(xì)胞癌，1例腎囊腫。隨訪3～72個(gè)月，平均15個(gè)月，患者恢復(fù)良好，腎囊腫及腫瘤未見復(fù)發(fā)。1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，該患者3個(gè)月前因左側(cè)UPJO行離斷成形術(shù)，術(shù)后腎積水無緩解及繼發(fā)腎積膿，手術(shù)中因腎門處嚴(yán)重粘連，腎蒂血管無法游離，游離腎臟下極粘連部位時(shí)進(jìn)入包膜下，導(dǎo)致出血及視野不清而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，開放手術(shù)順利，無腹腔臟器損傷，術(shù)后5 d胃腸道功能恢復(fù)，術(shù)中出血420 mL，術(shù)后3 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后14 d出院。

A：術(shù)后3個(gè)月切口外觀，a點(diǎn)為左側(cè)腋后線肋緣下切口，b點(diǎn)為11肋尖前緣下方切口，c點(diǎn)為腋中線骼嵴上方切口；B：右側(cè)下腔靜脈法尋找腎蒂，RA為右腎動(dòng)脈，IVC為下腔靜脈；C：左側(cè)生殖靜脈法尋找腎蒂，GV為左生殖腺靜脈，RA為左腎動(dòng)脈；D： 輸尿管法尋找腎蒂，Ure為左側(cè)輸尿管，RA為左腎動(dòng)脈

圖1后腹腔鏡二次腎臟手術(shù)關(guān)鍵要點(diǎn)操作圖解

3 討 論

有腹膜外腎臟手術(shù)的患者，再次行腹腔鏡手術(shù)時(shí)常采用經(jīng)腹腔途徑[1]，可以避免原手術(shù)粘連部位，降低氣腹建立的難度，再加上腹腔操作空間大、解剖標(biāo)志清楚等優(yōu)點(diǎn)。但是它也有諸多的不利因素，如會(huì)形成腹腔內(nèi)粘連、尿液污染腹腔、腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)及增加腸管內(nèi)疝的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。然而，經(jīng)后腹腔鏡入路因不進(jìn)入腹腔，無術(shù)后腹腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)有尿液污染腹腔的風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于不需要牽拉腸管及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器，因而降低了腹腔內(nèi)臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)，再加上術(shù)中無需游離腸管而暴露泌尿系器官，術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)少，也縮短了其恢復(fù)時(shí)間[5]。其次，腎臟是后腹腔臟器，相當(dāng)固定于后腹腔，其與周圍臟器及大血管毗鄰泌尿外科醫(yī)師所熟悉，尤其是可直接處理腎動(dòng)脈，無需像經(jīng)腹腔入路那樣首先游離腎靜脈而顯露腎動(dòng)脈，增加了腎靜脈的損傷概率[6-7]。

鑒于后腹腔入路的諸多優(yōu)點(diǎn)，本研究對(duì)于二次手術(shù)仍選擇后腹腔途徑。然而，要順利完成二次后腹腔鏡手術(shù)首先需建立滿意的后腹腔空間，我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，首先，在通道穿刺時(shí)，可根據(jù)術(shù)前CT影像盡量避開原瘢痕組織中穿刺，A點(diǎn)的切口應(yīng)稍大，以便手指活動(dòng)能感知穿破腰背筋膜后的突破感，一旦突破腰背筋膜進(jìn)入后腹腔，手指稍加分離可感覺到腹膜外脂肪，這時(shí)不急于水囊擴(kuò)張，首先進(jìn)入觀察鏡，若觀察到后腹膜腔有發(fā)黃的脂肪層面則提示進(jìn)入后腹膜腔，否則有可能進(jìn)入腰肌間層面，若誤入該層面，強(qiáng)行擴(kuò)張可導(dǎo)致腰肌間隙出血，即使再找到正確的層面也會(huì)縮小后腹腔空間及導(dǎo)致穿刺孔周圍滲血，給后續(xù)手術(shù)帶來困難。本研究中1例過度肥胖的中青男性患者行二次腹腔鏡腎切除，體質(zhì)量指數(shù)為33 kg/m2，后腹壁過度肥厚，CT測(cè)量皮膚至后腹腔間的距離為7 cm，A點(diǎn)穿刺過程中誤入腰肌間層面，水囊擴(kuò)張后出現(xiàn)肌間隙廣泛滲血，尋找腎臟失敗，后雖然經(jīng)超聲刀直視下打開腰背筋膜進(jìn)入正確層面，但因操作空間狹小及穿刺孔周圍滲血，雖然手術(shù)成功切除腎臟，但手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)至260 min。其次，在后腹腔擴(kuò)張方面，本研究采用8號(hào)雙手套自制雙水囊擴(kuò)張后腹膜腔800 mL，一方面因?yàn)樗覕U(kuò)張比氣體擴(kuò)張效率更高，其次，采用的雙水囊可防止單一水囊擴(kuò)張局限及其容量過大出現(xiàn)水囊破裂的缺點(diǎn)[8]。

在建立良好的后腹腔空間后，二次后腹腔鏡單純或根治性腎切除手術(shù)的成敗在于如何尋找及有效的處理腎蒂，在作者大量臨床工作經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，尋找腎動(dòng)脈方法總結(jié)如下：(1)有研究利用腰大肌與膈肌交界處的弓狀韌帶為標(biāo)志[9]，定位它后可觀察到膈肌腳走行與腎動(dòng)脈成一“V”字形，再結(jié)合局部組織的4個(gè)特征(牽拉、隆起、搏動(dòng)、纖維)而找到位于腎背側(cè)中部、有脂肪堆隆起、搏動(dòng)，并被纖維組織包裹的橫向走行的條狀結(jié)構(gòu)，將纖維組織游離切斷即可觀察到銀白色的腎動(dòng)脈。這一方法雙側(cè)均可適用。(2)腔靜脈標(biāo)志法：右側(cè)可利用腔靜脈法定位右腎動(dòng)脈[10]，術(shù)中在腎脂肪囊外先游離腎下極的腔靜脈，再沿腔靜脈向上游離，可看到橫向跨越腔靜脈的腎動(dòng)脈。(3)輸尿管上段標(biāo)志法，首先在腎脂肪囊外先游離腎下極的輸尿管直到腎門，然后在腎盂上方打開腎竇脂肪可定位及找到腎動(dòng)脈。(4)生殖靜脈法：左側(cè)可在腎下極的輸尿管腹側(cè)找到左生殖血管，可沿它向上游離定位到左腎靜脈，一般腎動(dòng)脈位于其前上方來定位腎動(dòng)脈[11]。值得一提的是，上述4種方法，并不是相互機(jī)械及獨(dú)立的，術(shù)者要根據(jù)術(shù)中實(shí)際的情況，尤其對(duì)于二次后腹腔鏡患者，可能因粘連或解剖位置關(guān)系變異，無法按一種方法能有效找到腎動(dòng)脈，這時(shí)需要結(jié)合多種方法才能定位腎動(dòng)脈，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腰大肌與腎臟背側(cè)粘連，無法游離及看清弓狀韌帶，此時(shí)可首先游離腎下極的腔靜脈(右側(cè))、生殖血管(左側(cè))或輸尿管，然后可根據(jù)腔靜脈、生殖靜脈或輸尿管標(biāo)志法迅速定位腎動(dòng)脈。另一注意的是，術(shù)者在上述暴露腎蒂血管過程的一個(gè)重要的技巧是術(shù)者始終左手(右利手者)分離鉗要將腎臟背側(cè)推向腹側(cè)使腎門部保持一定張力，這樣才能有效看到腎蒂血管的走形及方便游離。

值得注意的是，本組中發(fā)生1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，可能與上次的手術(shù)間隔太短(不足3個(gè)月)，手術(shù)部位處于急性炎癥粘連期，不利于組織分離。但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，原手術(shù)部位富含毛細(xì)血管的肉芽組織構(gòu)成的粘連最終由無明顯血管的瘢痕組織所取代，這一過程大概需6個(gè)月[12]，因此作者建議二次后腹腔鏡腎臟手術(shù)的二次手術(shù)間隔應(yīng)大于6個(gè)月。其次，二次后腹腔鏡腎臟手術(shù)在控制腎蒂前不宜過早誤入腎包膜下分離，一旦進(jìn)入腎臟包膜下分離則會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血，影響視野，增加手術(shù)難度及副損傷可能。若術(shù)中估計(jì)腎蒂難以分離，則首先從腎臟無明顯粘連處開始，粘連處可行腎包膜下分離，此時(shí)滲血較多，不要太過于驚慌，應(yīng)盡快完成除腎門外的整個(gè)腎臟的游離，此時(shí)再將腎臟抬起可暴露腎蒂血管，若腎蒂血管鞘粘連無法完全分離，可將其用吸引器配合直角鉗純性分離成束后處理。本研究中這例患者，是在開展二次手術(shù)的初期，術(shù)中在控制腎蒂血管前則誤入腎包膜下，出現(xiàn)大出血，且此時(shí)又尚未完成腎臟的全部游離，估計(jì)難以在腹腔鏡下完成手術(shù)，作者中轉(zhuǎn)了開放手術(shù)，避免或減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，同一部位二次后腹腔鏡腎臟手術(shù)是手術(shù)難度較高的一種手術(shù)，但在熟練的后腹腔技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的不斷累積下，并在適當(dāng)?shù)牟±x擇下，仍然是安全、可行的，相對(duì)于開放手術(shù)，具有微創(chuàng)少，恢復(fù)快、組織結(jié)構(gòu)清楚等優(yōu)點(diǎn)。而相對(duì)于經(jīng)腹腔入路，又具有文中所述腹膜外入路的諸多優(yōu)點(diǎn)。