黃子慧，洪練青，張國(guó)英，楊春睿，李輝斌

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南京 210014)

主題詞 潰瘍/中醫(yī)藥療法 @復(fù)方五鳳草液 療效比較研究

當(dāng)結(jié)核分支桿菌(MTB)侵犯機(jī)體局部組織時(shí)，受侵部位或鄰近皮膚及皮下軟組織壞死，最終導(dǎo)致皮膚破潰，即形成結(jié)核性潰瘍，約占肺外結(jié)核半數(shù)以上，是目前世界上首要的感染性疾病，是肺結(jié)核疫情的重要組成部分，結(jié)核性潰瘍不易愈合，病程纏綿，為臨床難治痼疾[1]。全身抗結(jié)核治療是基礎(chǔ)，局部外治在其中發(fā)揮重要作用。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)為“腐肉難去，新肉不生”，因而中醫(yī)經(jīng)典外治大法——復(fù)方五鳳草液適用于本病的治療。據(jù)此法則配制的復(fù)方五鳳草液[2]為我科名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，臨床使用多年，療效滿意。在此基礎(chǔ)上，筆者設(shè)異煙肼針劑[3]為對(duì)照組，對(duì)比觀察患者治療過(guò)程中創(chuàng)面TB-PCR、VEGF、FGF-2的動(dòng)態(tài)變化，以此探討復(fù)方五鳳草液有效促進(jìn)結(jié)核性潰瘍愈合可能的作用機(jī)理，并借此闡述祛腐生肌法治療此類難愈性外科疾患的科學(xué)內(nèi)涵。

資料與方法

1 一般資料 96例結(jié)核性潰瘍患者均為本院2015年1月至2017年12月住院及門診患者，膿腫自行破潰或行膿腫切開(kāi)引流后形成創(chuàng)面，予以局部換藥，隨機(jī)分為兩組。治療組：50例，男21例，女29例；年齡18～61歲，平均(37.8±10.2)歲；1處創(chuàng)面36例，2處創(chuàng)面10例，3處以上4例；創(chuàng)面面積4.67～142.38 cm2,平均(78.26±4.95)cm2；接種過(guò)卡介苗者39例。對(duì)照組：46例，男18例，女28例；年齡19～63歲，平均(38.5±10.6)歲；1處創(chuàng)面32例，2處創(chuàng)面9例，3處以上5例；創(chuàng)面面積5.13～139.74 cm2,平均(80.62±6.13)cm2；接種過(guò)卡介苗者37例。兩組性別、年齡、病灶面積、接種史等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；膿腫破潰后膿液稀薄，夾有敗絮樣物，瘡口潛行，久不愈合；病理證實(shí)為結(jié)核，或膿液涂片找到抗酸桿菌可有肺癆病史和肺結(jié)核接觸史；伴有低熱盜汗，神疲乏力消瘦等全身癥狀。排除年齡在18歲以下或65歲以上；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)敏體制或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏者；合并有肺結(jié)核，并處于活動(dòng)期；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；精神病患者。

2 治療方法 兩組基礎(chǔ)抗結(jié)核治療:膿腫成熟自行破潰或切開(kāi)引流后形成結(jié)核性潰瘍，予以局部換藥，根據(jù)潰瘍面積及竇道深淺，剪取適當(dāng)棉片，以藥液浸濕(注意以輕擠不滴水為宜)外敷，隔日換藥1次。兩組均以治療21 d為1個(gè)療程。對(duì)照組：異煙肼針劑(批號(hào)H12020970)0.2 g外用換藥，隔日1次。治療組：自制復(fù)方五鳳草液(由南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室提供)5 ml外用換藥，隔日1次。處方：五鳳草2000 g，白及240 g，貓爪草400 g等。制備工藝：將以上諸藥，加水浸過(guò)藥面，煎煮3次，每次1 h，合并煎液，濾過(guò)，濾液濃縮，分裝制成復(fù)方五鳳草液裝瓶備用。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。記錄治療前及治療后(第3、7、14、21天)證侯積分。將竇道深度、潰瘍面積、膿液量、腐肉量等主要癥狀分為無(wú)(記0分)、輕(記1分)、中(記2分)、重(記3分)4個(gè)等級(jí)。計(jì)算治療前后積分改善率。療效指數(shù)(n)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總結(jié)分×100%。治愈：療效指數(shù)(n)≥90%；顯效：療效指數(shù)(n)70%～89%；有效：療效指數(shù)(n)30%～69%；無(wú)效：療效指數(shù)(n)<30%。

創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積—時(shí)相點(diǎn)未愈合面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。創(chuàng)面組織學(xué)觀察：將組織常規(guī)脫水、包蠟、切片，每塊組織切3張切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅(HE)，光鏡下觀察(表皮細(xì)胞、肉芽組織、膠原和血管新生情況)。在治療開(kāi)始前、治療第3天、第7天、第14天、第21天刮取兩組患者瘡瘍內(nèi)側(cè)壁少許組織。TB-PCR定量檢測(cè)：應(yīng)用TB-PCR熒光檢測(cè)試劑盒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。檢測(cè)病變局部組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF) 及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF-2)的表達(dá)水平。

結(jié) 果

1 觀察兩組證候積分變化 觀察治療前及治療后第3、7、14、21天后兩組在瘡瘍面積、竇道深度、膿液量、腐肉脫落程度等，記錄證侯積分。兩組治療過(guò)程中醫(yī)證候積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從第7天以后開(kāi)始，治療組較對(duì)照組能更明顯地降低證侯積分，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組證候積分比較(分)

2 觀察兩組創(chuàng)面愈合率變化 觀察治療后第3、7、14、21天后兩組創(chuàng)面愈合率情況。在治療過(guò)程中創(chuàng)面漸縮小，兩組治療前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而治療組創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組創(chuàng)面愈合率比較(%)

3 創(chuàng)面組織學(xué)觀察 比較兩組治療過(guò)程中新生毛細(xì)血管、炎性肉芽組織浸潤(rùn)情況。治療初起，可見(jiàn)類上皮增生為主的結(jié)核肉芽腫，并可見(jiàn)朗罕氏細(xì)胞；治療過(guò)程中，大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，新生毛細(xì)血管減少；隨著創(chuàng)面的漸趨愈合，少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，富含新生的薄壁毛細(xì)血管，肉芽組織增生。兩組相比，在治療開(kāi)始第14天后，治療組血管新生、肉芽組織增生情況優(yōu)于對(duì)照組。

4 兩組TB-PCR變化 兩組在治療初始創(chuàng)面結(jié)核桿菌數(shù)量即有所減少，治療組在第7天始創(chuàng)面結(jié)核桿菌數(shù)量持續(xù)明顯減少，而對(duì)照組表現(xiàn)較為平緩，兩組相比有顯著差異(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組TB-PCR比較

5 兩組VEGF的表達(dá) 自治療開(kāi)始后第3天起漸升高，第7天以后升高明顯，第14天達(dá)到高峰，之后表達(dá)略下降。組間比較，第14天、第21天治療組VEGF明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

6 兩組FGF-2水平的變化 兩組在第3天釋放水平均較低，自第7天開(kāi)始，F(xiàn)GF-2釋放水平逐漸上升，第14天達(dá)到高峰后漸平緩。組間比較，在第14天、第21天，潰瘍組織釋放FGF-2水平有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 治療組與對(duì)照組VEGF比較

表5 治療組與對(duì)照組FGF-2比較

討 論

我國(guó)糖尿病合并TB發(fā)病率逐年增加，依此推斷發(fā)病率及治療難度還會(huì)增加，給患者、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[5]。本病屬中醫(yī)“瘡瘍”范疇，病因病機(jī)為“腐肉難去，新肉不生”，故復(fù)方五鳳草液適用于本病的治療。該法則是中醫(yī)外治大法之一，其理論源流可追溯到明清時(shí)期。明代李延的《醫(yī)學(xué)入門》指出：瘡口不斂，由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去，該法則在中醫(yī)古籍中多有記載[6]。近年來(lái)，不少中醫(yī)外科醫(yī)生將復(fù)方五鳳草液應(yīng)用于臨床，并開(kāi)展了一些研究工作[7-8]，但是目前尚未見(jiàn)將復(fù)方五鳳草液應(yīng)用于結(jié)核性潰瘍的報(bào)道。

我們結(jié)合其病機(jī)特點(diǎn)，優(yōu)篩名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，研制了外用藥物——復(fù)方五鳳草液(方中五鳳草[9]行水殺蟲，祛腐解毒；白及[10]生肌斂瘡止血；貓爪草[11]解毒消腫，主治瘰疬。諸藥合用，共奏提膿祛腐，活血生肌之效)。應(yīng)用于臨床，取得滿意療效[12-13]。三味草藥在我國(guó)資源豐富，價(jià)格低廉。制備簡(jiǎn)易，液態(tài)制劑，與慢性創(chuàng)面“濕性愈合”理念相符，且操作簡(jiǎn)便。本次實(shí)驗(yàn)我們進(jìn)一步對(duì)給藥過(guò)程中的創(chuàng)面進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)治療組能更有效地改善創(chuàng)面中醫(yī)證候積分，加快腐肉脫落，減少膿液分泌，促進(jìn)新生肉芽生長(zhǎng)從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在此次試驗(yàn)中，我們檢測(cè)比較了兩組TB-PCR[14]的變化，發(fā)現(xiàn)治療初始創(chuàng)面結(jié)核桿菌數(shù)量即有所減少，復(fù)方五鳳草液組在第7天始創(chuàng)面TB-PCR減少明顯，而異煙肼組則表現(xiàn)一般，第21天對(duì)照組的TB-PCR值為30，而治療組為13.6，明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明復(fù)方五鳳草液能更有效地減少創(chuàng)面結(jié)核桿菌數(shù)量。我們已知在皮膚慢性難治損傷中VEGF及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF-2)參與了組織的修復(fù)過(guò)程。本次研究結(jié)果說(shuō)明復(fù)方五鳳草液能更有效地促進(jìn)創(chuàng)面新生肉芽的生長(zhǎng)。同時(shí)結(jié)合病理，我們清楚地看到，在治療初起，可見(jiàn)類上皮增生為主的結(jié)核肉芽腫，并可見(jiàn)朗罕氏細(xì)胞；治療過(guò)程中，大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，新生的薄壁毛細(xì)血管少；而隨著創(chuàng)面的漸趨愈合，浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞減少，新生毛細(xì)血管豐富，而炎性肉芽組織增生。

綜上，復(fù)方五鳳草液在應(yīng)用于結(jié)核性潰瘍的過(guò)程中，“祛腐”表現(xiàn)為促使創(chuàng)面TB-PCR的減少，“生肌”則表現(xiàn)為促進(jìn)VEGF、FGF-2的表達(dá)。兩者共同作用，辨證協(xié)調(diào)地完成了結(jié)核性潰瘍的愈合。但如需進(jìn)一步闡述復(fù)方五鳳草液在干預(yù)結(jié)核性過(guò)程中的科學(xué)內(nèi)涵，現(xiàn)有研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們目前已建立家兔結(jié)核性潰瘍模型，正在進(jìn)一步地開(kāi)展實(shí)驗(yàn)摸索。