汪力新

河南省漯河市中心醫(yī)院麻醉科(漯河 462000)

主題詞 膽總管結(jié)石/中西醫(yī)結(jié)合療法 麻醉，硬膜外 @柴胡郁金排石湯

膽總管結(jié)石屬于一種多發(fā)病，是一種臨床較為常見的急癥， 化膿性膽管炎極易在感染的作用下發(fā)生，通常情況下需要給予患者急診手術(shù)治療。但是，由于手術(shù)治療具有較高的治療費用、較大的創(chuàng)傷、結(jié)石極易復(fù)發(fā)等，因此很難為患者所接受[1]。本研究比較了中藥結(jié)合硬膜外腔阻滯麻醉與單獨硬膜外腔阻滯麻醉治療膽總管結(jié)石的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 隨機選取2016年2月至2018年2月河南省漯河市中心醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有一定程度的腹痛，均經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石；排除標(biāo)準(zhǔn)：將無法有效配合研究等患者排除在外。依據(jù)治療方法分為中藥結(jié)合硬膜外腔阻滯麻醉穿刺術(shù)治療組(中西醫(yī)結(jié)合組，n=30)和單獨硬膜外腔阻滯麻醉穿刺術(shù)治療組(單獨西醫(yī)組，n=30)兩組。中西醫(yī)結(jié)合組患者中男性16例，女性14例，年齡30～80歲，平均(55.6±9.2)歲。 結(jié)石類型：9例為單發(fā)，21例為多發(fā)。單獨西醫(yī)組患者中男性15例，女性15例，年齡31～80歲，平均(56.8±9.4)歲。 結(jié)石類型：10例單發(fā)，20例多發(fā)。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 單獨西醫(yī)組:單獨西醫(yī)組患者接受單獨硬膜外腔阻滯麻醉穿刺術(shù)治療，常規(guī)在T8-9、T9-10間隙給予患者硬膜外腔阻滯麻醉穿刺術(shù)治療，頭向置管3-4 cm固定，首先將3～5 ml 1%利多卡因注入，進行5～10 min的觀察，如果患者沒有發(fā)生不良反應(yīng)，則再次將3～5 ml 0.15%羅哌卡因注入，將自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵連接起來，對患者進行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，共實施1～4 d。麻醉期間對患者的體溫、生命體征進行嚴(yán)密觀察，定期進行血液分析，并對患者進行B超、肝功能檢查等，每天1次。如果患者具有較高的血尿淀粉酶，則將對胰腺分泌進行抑制的藥物加入其中，將鎮(zhèn)痛泵停用的標(biāo)準(zhǔn)為B超檢查膽總管沒有結(jié)石或具有較小的內(nèi)徑。3 d后如果患者具有較為嚴(yán)重的臨床癥狀或治療無效，則給予其外科手術(shù)治療。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合組:中西醫(yī)結(jié)合組患者接受中藥結(jié)合硬膜外腔阻滯麻醉穿刺術(shù)治療，同時讓患者服用柴胡郁金排石湯，具體藥方為：茵陳蒿、姜黃各15 g，郁金12 g，柴胡、枳殼、杭芍、大黃、黃芩、 芒硝、木香各9 g，用水煎服，每天1劑，每天2次。若患者高熱， 加蒲公英、連翹；若患者惡心嘔吐，加竹茹、半夏；若患者具有較為嚴(yán)重的黃疸， 將姜黃、茵陳蒿等用量加大；若患者具有較為嚴(yán)重的疼痛，加川楝子、延胡索；若患者具有較為嚴(yán)重的腹脹，加半夏、川樸；若患者具有較為嚴(yán)重的便秘，加芒硝、大黃；若患者便溏或脾胃虛，加陳皮、白術(shù)、姜黃。服藥期間對稀軟的大便進行有效的保持，1周為1個療程，共治2個療程。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》，置管3～4 d患者無臨床癥狀，B超檢查無膽總管結(jié)石，則評定為治愈；置管3～4 d患者具有較輕的臨床癥狀，B超檢查具有較小的膽總管結(jié)石，則評定為好轉(zhuǎn)；置管3～4 d患者具有不變的臨床癥狀，B超檢查具有不變的膽總管結(jié)石，或黃疸加深，有高燒不退現(xiàn)象發(fā)生，則評定為無效[2]。

4 觀察指標(biāo) 治療前后分別對兩組患者的血清酶(ALP)、堿性磷酸酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、直接膽紅素(DB)、間接膽紅素(TB)等生化指標(biāo)水平進行檢測。同時，觀察并記錄兩組患者的膽汁引流量、住院時間。

結(jié) 果

1 兩組患者的臨床療效比較 中西醫(yī)結(jié)合組患者治療的總有效率90.0%(27/30)顯著高于單獨西醫(yī)組66.7%(20/30)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

注：與單獨西醫(yī)組比較，*P<0.05

2 兩組患者治療前后的血清生化指標(biāo)水平變化情況比較 和治療前相比，兩組患者治療后的血清ALT、GGT、DB、TB水平均顯著較低(P<0.05)，但治療前后的血清ALP水平之間的差異均不顯著(P>0.05)；治療后和單獨西醫(yī)組相比，中西醫(yī)結(jié)合組患者的血清ALT、GGT、DB、TB水平均顯著較低(P<0.05)，但兩組患者的血清ALP水平之間的差異不顯著(P>0.05)，治療前兩組患者的血清ALP、ALT、GGT、DB、TB水平之間的差異均不顯著(P>0.05)， 見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清生化指標(biāo)水平變化情況比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與單獨西醫(yī)組比較，*P<0.05

3 兩組患者的膽汁引流量、住院時間比較 中西醫(yī)結(jié)合組患者的膽汁引流量顯著多于單獨西醫(yī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，住院時間顯著短于單獨西醫(yī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)， 見表3。

表3 兩組患者的膽汁引流量、住院時間比較

注：與單獨西醫(yī)組比較，*P<0.05

討 論

膽總管結(jié)石在臨床較為常見，通常情況下合并膽管炎，嚴(yán)重的情況下還會合并胰腺炎，由于膽道平滑肌及oddi肌會在炎癥及機械刺激的作用下痙攣發(fā)作，進而促使膽絞痛的發(fā)生，因此硬膜外腔阻滯麻醉能夠?qū)s肌進行有效松弛，將oddi肌痙攣解除，使患者排出結(jié)石，和外科切開十二指乳頭的效果相似[3]。同時，應(yīng)用中藥利膽排石，方中黃芩、大黃的主要功效為瀉陽明實熱、清熱解毒；柴胡的主要功效為疏肝解郁、和解退熱；木香、枳殼等的主要功效為行氣止痛、疏肝利膽，為分泌及排泄膽汁提供良好的前提條件；茵陳蒿、金錢草的主要功效為對肝膽濕熱進行清瀉，使黃疸消退，促進患者排泄膽汁及排出結(jié)石。諸藥合用能夠達到利膽排石、通腑解毒的功效，促進患者分泌排泄膽汁，對患者臨床癥狀進行緩解，最終有效排石[4]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[5]，在膽總管結(jié)石的治療中，中藥結(jié)合硬膜外腔阻滯麻醉達到了89.2%的排石有效率，以此認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢顯著，一方面能夠促進患者痛苦的減輕，另一方面還能夠促進患者治療費用的降低，極易為患者及其家屬所接受。本研究結(jié)果表明，和治療前相比，兩組患者治療后的血清ALT、GGT、DB、TB水平均顯著較低(P<0.05)，但治療前后的血清ALP水平之間的差異均不顯著(P>0.05)；治療后和單獨西醫(yī)組相比，中西醫(yī)結(jié)合組患者的血清ALT、GGT、DB、TB水平均顯著較低(P<0.05)，但兩組患者的血清ALP水平之間的差異不顯著(P>0.05)，治療前兩組患者的血清ALP、ALT、GGT、DB、TB水平之間的差異均不顯著(P>0.05)。中西醫(yī)結(jié)合組患者治療的總有效率90.0%(27/30)顯著高于單獨西醫(yī)組66.7%(20/30)(P<0.05)，膽汁引流量顯著多于單獨西醫(yī)組(P<0.05)，住院時間顯著短于單獨西醫(yī)組(P<0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為膽總管結(jié)石患者合并膽源性胰腺炎或化膿性膽管炎， 中藥能夠?qū)⑵湎乐械膬?nèi)毒素清除掉，促進血清TNF含量的降低[5]。 結(jié)石從膽總管下端壺腹通過時，患者會有惡心嘔吐、黃疸、腹部絞痛等癥狀發(fā)生，如結(jié)石向腸道排入，患者的臨床癥狀就會消失[6]。在服用中藥排石時，如果患者有持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇發(fā)生，則對其進行硬膜外腔阻滯麻醉，從而達到解痙鎮(zhèn)痛作用，對患者oddi括約肌進行松弛，使結(jié)石從出口順利通過[7]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[8]，以0.05 mg/h的速率給予患者鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥(4～8 ml 2.38 mg/ml羅哌卡因+0.001 mg/kg芬太尼+100 ml生理鹽水)能夠?qū)⒅委熌康陌踩行У孬@取過來。如果在排石過程中患者結(jié)石在狹窄處嵌頓無法排出，導(dǎo)致急性胰腺炎、膽囊炎等發(fā)生，高熱、黃疸加深、腹痛不緩解等是其具體表現(xiàn)，嚴(yán)重的情況下還會休克，應(yīng)該第一時間給予患者手術(shù)治療[9-10]。

總之，中藥結(jié)合硬膜外腔阻滯麻醉治療膽總管結(jié)石的療效較單獨硬膜外腔阻滯麻醉顯著，值得應(yīng)用。