方玉秀，王傳珍

1.河南省省立醫(yī)院婦產科醫(yī)學部 (鄭州451126)，2.河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院中醫(yī)內科(洛陽 450000)

主題詞 不育，女性/中醫(yī)藥療法 保留灌腸劑 桂枝茯苓丸

不孕癥是臨床常見婦科疾病之一，通常指1年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。不孕癥主要分為原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕，前者指從未受孕，后者是指曾經懷孕以后又不孕[1]。不孕癥病因較復雜，而由輸卵管阻塞或不暢所致的不孕癥約占女性不孕癥總發(fā)病率的30%～40%，有研究顯示，輸卵管性不孕癥的發(fā)病率逐年呈上升趨勢[2]。臨床上對不孕癥的治療方法較多，主要包括行介入性輸卵管再通術、口服活血化瘀中藥、中藥保留灌腸和穴位注射、超短波物理治療及體外受精-胚胎移植技術治療等。目前，介入性輸卵管再通術是治療輸卵管性不孕癥的最有效的方法，但有相當一部分不孕患者術后短期內沒有成功受孕，復查病情反復甚至加重，另有一部分患者懼怕手術，保守治療就成為該類病人的主要治療方法[3]。我國傳統中醫(yī)并無輸卵管阻塞或不暢不孕癥的具體名稱，但其可歸為無子、月經不調及帶下等病癥范疇[4]。我院應用中藥保留灌腸聯合桂枝茯苓丸對輸卵管性不孕癥進行治療，效果較滿意。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2016年10月至2017年11月期間收治的68例輸卵管性不孕癥患者為研究對象。采用隨機數字表分組法將符合要求的68例患者分為對照組和觀察組，各34例。對照組：年齡22 ～31歲，平均年齡(25.46±3.57)歲；病程1 ～5年，平均病程(2.66±1.22)年；包括完全性阻塞13例、不完全性阻塞21例；阻塞部位中間質部18例、峽部9例、峽-壺腹部7例；中醫(yī)證型中氣滯血瘀13例、寒濕瘀滯9例、濕熱瘀滯12例。觀察組：年齡21～32歲，平均年齡(26.12±3.43)歲；病程1 ～6年，平均病程(2.54±1.26)年；包括完全性阻塞14例、不完全性阻塞20例；阻塞部位中間質部19例、峽部10例、峽-壺腹部5例；中醫(yī)證型中氣滯血瘀14例、寒濕瘀滯9例、濕熱瘀滯11例。診斷標準：①婚后1年，夫妻性生活正常，男性生殖功能正常，且未采取避孕措施而未受孕的育齡女性；②經臨床子宮輸卵管造影確診輸卵管梗阻或積水而導致不暢通；③腹腔鏡檢查確診輸卵管梗阻或不通暢并盆腔內粘連的女性，符合①，同時兼?zhèn)洧冖燮渲幸豁椈蛉?，即可診斷[5]。中醫(yī)證候診斷標準[6]為氣滯血瘀證，主癥：婚久未孕,下腹刺痛或脹悶竄痛，經行加重，腰骶脹痛。次癥：經量異常，色紫或暗紅，經前乳房脹痛，經行不暢，白帶異常；舌質紫或暗紅，有瘀斑或瘀點，脈弦澀。寒濕瘀滯證：主癥為婚久未孕, 小腹脹痛有冷感，腰骶冷痛，帶下量多；次癥為經期延后，經量減少，畏寒肢冷，經行腹痛加重，喜熱便溏；舌質黯淡，舌苔薄白，脈沉緊。濕熱瘀滯證：主癥為婚久未孕,下腹和腰骶脹痛，帶下量多色黃；次癥為乏力神疲，經量異常，陰道不規(guī)則出血，口苦咽干，小便短赤，大便干燥或溏；質紅，舌苔黃膩，舌尖邊有瘀斑或瘀點，舌弦滑。

2 治療方法 所有患者均為經期給藥，對照組給予慶大霉素(國藥準字H41020089，規(guī)格：2 ml:4×1萬U)8萬U加地塞米松(國藥準字H44024469，規(guī)格：0.75 mg)5 mg加2%利多卡因(國藥準字H42022991，規(guī)格：2 ml:4 mg)2 ml加α-糜蛋白酶(國藥準字H31022112，規(guī)格：4000 U)4000 U加生理鹽水30 ml的常規(guī)通液術治療。1個月經周期內治療3次，每次間隔2 d，療程為3個月經周期。觀察組在對照組基礎上給予中藥保留灌腸及桂枝茯苓丸治療，灌腸配伍為川芎、當歸、熟地、紅花、赤白芍各12 g，蒲公英、敗醬草、桃仁、地丁、路路通各15 g。氣滯血瘀證者加用延胡索、五靈脂各15 g，活血祛瘀；寒濕瘀滯證者加用干姜、沒藥、肉桂各15 g，溫經通脈；濕熱瘀滯證者加用蒼術、黃柏各12 g，清熱燥濕，開水煎煮至100～150 ml，溫度40℃左右，于月經干凈后第3天開始灌腸，睡前使用涂有石蠟油的導管插入直腸15 cm左右進行灌注，藥液注入后保留20～30 min，平躺休息30 min，1劑/d，療程為3個月經周期。桂枝茯苓丸(國藥準字Z20027562 ，規(guī)格：128s)口服，9丸/次，2次/d，療程為3個月經周期。

3 療效評價標準 觀察治療期間兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況，主癥(0分為無，2分為輕度、4分為中度、6分為重度)、次癥(0分為無，1分為輕度、2分為中度、3分為重度)及典型舌脈(0分為無，1分為輕度、2分為中度、3分為重度)3個部分進行評價，總積分與病情嚴重程度呈正相關[7]。采用McGill疼痛問卷簡表(SF-MPQ)對患者治療后1、2、3個月時下腹或腰骶疼痛情況進行評估[8]。視覺疼痛評分(VAS)：按照0～10分進行評分。疼痛強度(PPI)：按照0～5分6級法進行評分。三個部分的分數累加得出最終總分，總分與疼痛程度呈正相關。隨訪1年，觀察兩組患者的臨床療效及妊娠情況。評價標準[9]：治療后，經子宮輸卵管造影顯示為輸卵管雙側均通暢，1年內受孕成功為治愈；治療后輸卵管造影顯示為通而不暢，1年內未能成功受孕為有效，治療后輸卵管造影檢查無變化為無效。有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。

結 果

1 兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況 治療前兩組患者中醫(yī)證候積分無統計學差異(P>0.05)，治療3個月后，兩組中醫(yī)證候積分明顯下降，且觀察組比對照組下降更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分情況(分)

注：與治療前比較，△P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05。

2 兩組患者治療后下腹或腰骶疼痛情況 治療前兩組患者疼痛MPQ評分無明顯差異(P>0.05)，治療后1、2、3個月時，兩組患者疼痛MPQ評分均比治療前下降，且觀察組下降更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者疼痛MPQ評分情況(分)

注：與治療前比較，△P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05。

3 兩組患者臨床療效情況 觀察組患者治愈26例，有效6例，總有效32例，總有效率為94.12%。對照組患者治愈13例，有效11例，總有效24例，總有效率為70.59%，觀察組總有效率顯著高于對照組差異具有統計學意義(P<0.05)。

4 兩組患者1年內妊娠情況 觀察組患者持續(xù)妊娠24例，持續(xù)妊娠率為70.59%，未妊娠5例，未妊娠率為14.71%。對照組患者持續(xù)妊娠11例，持續(xù)妊娠率為32.35%，未妊娠19例，未妊娠率為55.88%；觀察組持續(xù)妊娠率顯著高于對照組，未妊娠率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組異位妊娠及流產率比較無統計學意義(P>0.05)。見表3。

討 論

近年來，女性不孕癥的臨床發(fā)病率越來越高，在育齡夫婦中的發(fā)病率大約為10%～15%，其病因較多且復雜，可包括排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內膜異位癥和其他如免疫學不孕。而臨床上以女性輸卵管感染、阻塞、不暢等因素導致的不孕癥為主[10]。其主要發(fā)病機制是由于女性生殖道、盆腔以及輸卵管等長期的炎癥，出現輸卵管阻塞或與周圍組織粘連，從而導致輸卵管管壁逐漸纖維化，形成瘢痕，而久未得到治愈，導致輸卵管扭曲、變窄以及出現與周邊組織的粘連等，從而造成輸卵管局部阻塞或不通，導致女性不孕[11]。因此，針對此類不孕癥的病理機制。臨床上主要有以抗菌消炎類藥物進行保守治療以及介入性治療等多種治療方法，但療效卻各異[12-14]。雖然介入性輸卵管再通術具有較好的臨床療效，可有效軟化瘢痕，使發(fā)生阻塞或粘連的輸卵管通暢，但其臨床應用條件有限，且多次操作可導致感染幾率的增高，因此，臨床在該治療方法的選擇上比較謹慎。

中醫(yī)認為，輸卵管性不孕病機為濕熱、邪毒自陰部入侵至宮胞，導致沖任不通，胞脈阻塞，故而使精所不至造成不孕[15]。中醫(yī)以為，該病應依據中醫(yī)辨證治療原則，以活血化瘀、疏通經絡為主，并輔予溫經散寒、清熱解毒、消濕散結的治療方法，方能藥到病除[16]。本研究中藥灌腸方中，川芎、當歸及熟地法風燥濕，補血調經、活血止痛；紅花、桃仁及路路通活血祛瘀，祛風通絡，利水通經，潤腸通便；蒲公英、地丁及敗醬草清熱解毒，利尿散結，祛瘀排膿；赤白芍益氣活血、止痛。以上諸藥合用具有清熱解毒、活血化瘀、疏通經絡、消濕散結以及溫經散寒之功效[17]。由于直腸周圍靜脈壁薄、壁下靜脈叢毛細血管豐富，可直達子宮及輸卵管。采用灌腸方式給藥，可促使局部血管進行擴張，從而改善周圍血液循環(huán)，并加速代謝產物吸收，能夠提高藥物的吸收效果，使藥物能夠迅速抵達病變位置，提高藥效及生物利用率。同時，通過腸道給藥還可改善局部微循環(huán)，促進輸卵管壁修復，恢復輸卵管功能，且藥效維持時間長，促使患者能夠盡快妊娠[18]。此外，桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍及桃仁組成，具有活血，化瘀的功效，通過辨證治療，延胡索、五靈脂具有活血祛瘀功效；干姜、沒藥、肉桂可溫經通脈；蒼術、黃柏具有清熱燥濕的功效。本研究結果顯示，觀察中醫(yī)證候積分比對照組明顯下降，下腹或腰骶疼痛程度改善情況也明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療后臨床療效及隨訪1年妊娠成功率均顯著高于對照組，兩組比較結果具有統計學意義。本研究觀察組的妊娠率明顯高于陳海庚等研究的妊娠率(51.1%)，這也說明了采用中藥保留灌腸聯合桂枝茯苓丸治療要比單純采用單一藥物治療的療效更顯著。