何 蕓,杜蘭芳

1.西安市第一醫(yī)院老年病科(西安 710002)，2.西北大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科(西安 710127)

主題詞 乙型肝炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 肝功能衰竭 @益肝方

中國是肝病大國，且移植費(fèi)用高昂，肝源供應(yīng)少，患有肝衰竭的患者通常需等待半年及以上才能獲得肝源。目前在中國，乙型病毒性肝炎(HBV)是導(dǎo)致肝衰竭的主要病因，根據(jù)機(jī)制研究，引起肝衰竭的三大首要原因是免疫損傷，缺血缺氧以及內(nèi)毒素作用。所以，減少乙肝病毒的內(nèi)毒素作用，降低病毒在患者體內(nèi)的自身復(fù)制，從而使機(jī)體紅細(xì)胞與氧氣充足，可以做到延緩疾病進(jìn)展的目的。治療乙型肝炎的抗病毒藥物主要有干擾素和核苷類似物，在研究肝衰竭的過程中，國內(nèi)外對乙型肝炎的診斷也越來越關(guān)注，相繼發(fā)表多篇有關(guān)的論文以及指南[1]。盡管目前對肝衰竭有所認(rèn)識(shí)，但是治療該綜合征的方法相對較少，并且該病進(jìn)展迅速，死亡率高，臨床上缺乏相對完善、系統(tǒng)、規(guī)范的治療方案，目前，在中國肝衰竭的死亡率仍較高。

中醫(yī)學(xué)在肝病治療中的應(yīng)用已經(jīng)越來越被廣泛重視，我院從事肝病臨床事業(yè)數(shù)十年，在治療乙型肝炎相關(guān)急性肝功能衰竭方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)[2]，中醫(yī)學(xué)中，ACLF屬于“急黃”“熱毒”等范疇，病理表象為急黃熾紅，體內(nèi)火盛。針對慢加急性肝功能衰竭“濕熱瘀毒”的病理情況，從而確立“清熱利濕、養(yǎng)身養(yǎng)神、涼血解毒”的治療原則，創(chuàng)制了益肝基礎(chǔ)方，結(jié)合內(nèi)科綜合治療取得了一定的療效[3]。

本研究采用隨機(jī)對照臨床研究的方法，基于西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，采用益肝方的清熱解毒涼血法，中藥口服，與單純西醫(yī)綜合治療方案進(jìn)行對比，為證明中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎相關(guān)肝功能衰竭能恢復(fù)患者肝功能，提高臨床療效提供有力證據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年5月至2017年10月收治的乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭患者，本研究為前瞻性探索性研究，本病屬于臨床較為少見的危重癥，發(fā)病率較低，死亡率高，故采用小樣本進(jìn)行試驗(yàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)中，對肝衰竭的鑒定，與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病共同制定的《肝衰竭診療指南》[4]，參考其中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者確診為乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭早期。排除標(biāo)準(zhǔn)：非乙型肝炎引發(fā)，由于酒精、自身免疫性等因素導(dǎo)致肝衰竭的患者；有使用過其他相關(guān)藥物治療的患者；肝功能及凝血常規(guī)出現(xiàn)異常的患者；既往有過聯(lián)合抗病毒藥物治療的患者；住院時(shí)間過短，基礎(chǔ)指標(biāo)未檢測全面的患者。兩組患者治療前年齡、性別、肝功能、內(nèi)毒素以及病情分期均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，所有患者對研究均知情同意，并簽署治療同意書。

2 治療方法 對照組采取基礎(chǔ)內(nèi)科綜合給藥方法對患者進(jìn)行治療，入院后應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素(國藥準(zhǔn)字H20051836，規(guī)格：2 ml-30 μg，將120 μg藥液加入10%葡萄糖液250 ml中，1次/d，靜脈滴注)，異甘草酸鎂注射液(國藥準(zhǔn)字H20051942，規(guī)格20 ml，以10%葡萄糖注射液稀釋至250 ml，1次/d，靜脈滴注)，熊去氧膽酸(批準(zhǔn)文號(hào)：H20100502，規(guī)格：250 mg，每250 mg/次，1次/d，口服)，阿拓莫蘭谷胱甘肽片(國藥準(zhǔn)字H20050667，規(guī)格：0.1 g×24片)每次口服400 mg(4片)，3次/d。同時(shí)，保證患者每天絕對臥床休息，食用低脂、高碳水化合物，忌油膩，辛辣，每周需補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)。益肝方組采用中藥加內(nèi)科綜合給藥對患者進(jìn)行治療，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，服用中藥制劑，中藥益肝方組成：三七、當(dāng)歸各15 g，丹參、五味子各10 g，黃芩、茵陳蒿、水牛角各30 g，敗醬草20 g，赤芍12 g，白芍、水飛薊、甘草各5 g，l劑/d。用法：水一次煎服200 ml，藥液溫度35℃～45℃，早晚兩次分別口服。從接受治療第1天起服用藥物1周為1個(gè)療程，連續(xù)服用6個(gè)療程。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 入院后對患者采取靜臥休息，免受劇烈活動(dòng)刺激，飲食控制清淡，6周后對患者進(jìn)行肝功能檢驗(yàn)，檢測指標(biāo)包含血清總膽紅素(TBIL)、膽堿酯酶(CHE)、血氨(NH3)、內(nèi)毒素、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)，并作記錄。參考《肝衰竭診治指南》中的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實(shí)際評價(jià)治療前后的臨床療效，將患者分為治愈、顯效、有效及無效。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 經(jīng)過治療，益肝方組與對照組患者具體情況如下，益肝方組有效率為80.0%；對照組計(jì)算有效率為56.0%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，益肝方組療效顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效判定比較

2 療程中兩組患者血清總膽紅素與膽堿酯酶比較 兩組治療第6個(gè)療程，對益肝方組與對照組患者的血清總膽紅素與膽堿酯酶進(jìn)行檢測，TBIL和CHE在治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，6周后，益肝方組和對照組指標(biāo)均有不同程度的下降，經(jīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，益肝方組和對照組相比，兩組的CHE水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TBIL水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清總膽紅素與膽堿酯酶比較

3 療程中兩組患者血氨與內(nèi)毒素比較 兩組治療第6個(gè)療程，對益肝方組與對照組患者的血氨與內(nèi)毒素進(jìn)行檢測，NH3和內(nèi)毒素在治療前，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，6周后，益肝方組和對照組指標(biāo)均有不同程度的下降，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，益肝方組和對照組相比，兩組的NH3和內(nèi)毒素水平，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血氨與內(nèi)毒素比較

4 療程中兩組患者凝血酶原時(shí)間與凝血酶原活動(dòng)度)比較 兩組治療第6個(gè)療程，對益肝方組與對照組患者的凝血酶原時(shí)間與凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行檢測，PT和PTA在治療前，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。6周后，益肝方組和對照組指標(biāo)均有不同程度的下降，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，益肝方組和對照組相比，兩組的PT和PTA水平，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表4。

5 治療期間不良反應(yīng)情況比較 在治療期間，益肝方組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組有1例出現(xiàn)不良反應(yīng),表現(xiàn)為心動(dòng)過緩。具體情況如下：患者女性，47歲，以“乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭”入院治療，給予基礎(chǔ)內(nèi)科治療。治療第3天出現(xiàn)食欲不振，惡心反酸，血壓達(dá)到134/85 mmHg，心率為46次/min。經(jīng)研究，患者既往無心臟病史，平靜時(shí)心率達(dá)到66～78次/分，經(jīng)研究討論，得出為內(nèi)科治療不良反應(yīng)，故對患者進(jìn)行停止治療，2 d后癥狀得到緩解。

表4 兩組凝血酶原時(shí)間與凝血酶原活動(dòng)度比較

討 論

臨床上肝衰竭的病因包括患者過度飲酒、長期服用其他藥物、自身免疫缺陷、家族遺傳代謝性因素、過度接觸危險(xiǎn)劇毒化學(xué)用品以及患有肝炎病毒等，中國是肝病大國，每十人中就有一人帶有乙肝病毒，乙肝病毒相關(guān)性肝衰竭(HBV-ACLF)是乙肝后期較為常見的癥狀，通常該病患者病情發(fā)展迅速，病死率高，所以，積極的進(jìn)行病情治療并且進(jìn)一步加以診斷，是臨床研究中不可忽視的問題，目前西醫(yī)治療肝衰竭一般包括支持治療，病因治療，改善微循環(huán)，肝功能免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)肝細(xì)胞生長，抗氧化，預(yù)防并發(fā)癥等方法[5]，通過長期的臨床實(shí)踐，證實(shí)醫(yī)學(xué)會(huì)公布的西醫(yī)綜合治療可以治療乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭，但療效并不理想。因此，憑借西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療是目前研究熱點(diǎn)之一。

中醫(yī)認(rèn)為，肝病即為瘀熱，“熱”為由體內(nèi)熱源外邪入里化熱，“瘀”即指血管中形成分支瘀積，有里向外，波及營血，由此證明臉色發(fā)黃與邪熱傷血直接相關(guān)。徐經(jīng)謂：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，“脾色必黃，瘀熱以行,不無瘀血阻滯也”，論述了濕熱發(fā)黃，瘀血阻滯于血分的機(jī)理[6-7]。發(fā)黃之機(jī)為“瘀熱在里”，本院擬定益肝方在調(diào)節(jié)瘀血阻滯這一方面，做到了活血散結(jié)，與中醫(yī)學(xué)中破除瘀熱相呼應(yīng)。因此，頓挫病勢，截?cái)嘁叨緦χ委熞倚透窝紫嚓P(guān)性肝衰竭有至關(guān)重要的作用。

本研究所用藥方，性溫潤，其中三七味甘微苦，入肝、胃、大腸經(jīng)。而在古代有稱北人參，南三七，三七與丹參并駕齊驅(qū)。將三七長期小劑量煎煮給藥，早晚溫水送服，能提高肝組織自我修復(fù)，促進(jìn)肝臟微循環(huán)、再生以及抵抗肝纖維化[8]；丹參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，丹參能在肝細(xì)胞開始變性時(shí)加以緩解，消炎，使其分泌的纖維組織被機(jī)體重新吸收，從而阻止肝部進(jìn)一步硬化；當(dāng)歸能有效降低體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)量，降低細(xì)胞壞死程度，促進(jìn)新陳代謝，并且，隨著當(dāng)歸用藥量增多，降低轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)量呈量效關(guān)系；茵陳蒿，別名牛至，以猛火煎服，可有效的疏肝、清肝熱[9-10]；赤芍，味苦，歸肝經(jīng)，為毛茛科植物赤芍或川赤芍的干燥根。春、秋二季采挖，具有清熱涼血，活血祛瘀的功效；白芍中的提取物對D-半乳糖胺所致肝損傷和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高有明顯對抗作用，修復(fù)肝細(xì)胞，搭配水牛角可以清熱，涼血，定驚，解毒；五味子的有效成分木脂素類具有收斂固澀、益氣生津的功效，促進(jìn)肝臟內(nèi)糖元生成，拮抗氧自由基損傷，使得肝臟中細(xì)胞色素酶含量大大提高，從而增強(qiáng)肝臟的解毒功能；水飛薊素有改善肝功能、保護(hù)肝細(xì)胞膜作用；而甘草可以調(diào)和諸多藥材，降低其他藥物烈性，達(dá)到清熱解毒的效果。各種藥材聯(lián)合使用，共同發(fā)揮頓挫病勢，截?cái)嘁叨镜墓π?，從根本上治療肝衰竭，在治療病癥的過程中，更具有優(yōu)勢。

綜上所述，對比常規(guī)的基礎(chǔ)西藥治療方法，本文采用的益肝方中藥內(nèi)服聯(lián)合西藥內(nèi)科治療能夠明顯改善乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭患者的病癥，且未發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)，可以有效抑制病情，療效更為顯著。