曲思穎，李文杰

1.遼寧中醫(yī)藥大學(沈陽110032)，2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(沈陽110032)

主題詞 室性早搏復合征/中西醫(yī)結合療法 @痰火擾心證 黃連溫膽湯

室性早搏即室性期前收縮，是心律失常中最常見的一種類別，健康人和心臟病患者均可產生。有冠心病、高血壓病、心肌病、風濕性心臟病、二尖瓣脫垂等病史的患者最易產生；手術、麻醉、缺血、缺氧可引發(fā)；電解質紊亂、洋地黃等藥物中毒、吸煙、飲酒等均可誘發(fā)[1]。通過每分鐘或每小時室性早搏發(fā)生的次數將室性早搏分為3種，偶發(fā)、多發(fā)和頻發(fā)。頻發(fā)室性早搏是指早搏次數每分鐘大于5次或每小時大于30次。室性早搏的臨床癥狀有很大的差異性，輕者可無明顯癥狀，嚴重者可引起惡性心律失常從而導致暈厥，甚至猝死。統(tǒng)計顯示，全世界每年約有300萬人死于心源性猝死[2]，其中90%以上是由惡性心律失常所致[3]。目前治療室性早搏的方法主要是藥物治療和手術治療(射頻消融術)。臨床上有4種抗心律失常藥物被廣泛應用：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、鈉通道阻滯劑和鉀通道阻滯劑[4]。鈣、鈉、鉀通道阻滯劑均是通過阻滯某一個特定離子通道，改變原有的電活動，達到抗心律失常的目的。但心肌細胞膜上的離子通道分布不均，往往會引起新的心律失常[5]，嚴重時會導致患者死亡[6]。而中醫(yī)治療講究整體觀念，通過四診合參、辨證論治，不同癥狀的患者采用不同的中藥治療，因人而異,在改善患者癥狀、控制早搏出現數量等方面存在諸多優(yōu)勢[7]。本文介紹痰火擾心型頻發(fā)室性早搏患者應用加味黃連溫膽湯聯合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 病例來源為2016年9月至2017年12月期間，遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診及住院部收治的痰火擾心型頻發(fā)室性早搏患者60例。采用隨機法分為兩組。觀察組：男17例，女13例；年齡49～75歲，平均(62.23±8.29)歲；病程最長為19年，最短3個月，平均(6.07±1.98)年。對照組：男14例,女16例；年齡53～78歲，平均(64.30±7.87)歲；病程最長為12年，最短6個月，平均(5.83±1.75)年。采用統(tǒng)計學軟件對兩組實驗對象的一般資料進行對比，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合《實用內科學》[8]室性早搏西醫(yī)診斷標準。心電圖示：提前出現的QRS-T波群，其形態(tài)寬而畸形；過早搏動之前，無提前發(fā)出的P波；過早搏動之后，常有完全性代償間歇；T波方向與QRS波群主波方向相反。早搏次數24 h大于720次。符合《中藥新藥臨床研究指導原則(第2 輯)》[9]心悸診斷標準及《中醫(yī)內科學》[10]痰火擾心型辨證標準。年齡在18～75歲之間，男女不限。知情同意，簽署同意書。排除標準：冠心病、高血壓、心肌病合并室性早搏的患者;由于電解質紊亂、洋地黃等藥物中毒、心臟手術等引發(fā)的室性早搏;嚴重心功能不全者，心功能Ⅲ-Ⅳ級，EF<45%；合并嚴重原發(fā)性疾病患者；妊娠、哺乳期婦女；精神障礙，精神病患者；有相關藥物過敏史者；不能長期接受隨訪的患者。

2 治療方法 對照組患者使用西醫(yī)常規(guī)治療，服用琥珀酸美托洛爾緩釋片(國藥準字J20100098),每次23.75 mg，1次/d，進行為期4周的治療。觀察組患者在上述治療的基礎上加用中藥湯劑加味黃連溫膽湯治療，方藥組成如下：黃連、半夏、陳皮、枳實各15 g，竹茹、甘草各10 g，茯苓、龍骨各20 g，牡蠣30 g。每日一劑煎服，早飯前、晚飯后口服，療程為4周。服藥期間禁止服用一切抗心律失常藥物。服藥期間囑咐患者飲食清淡，少食辛辣、肥甘厚膩之品，避免咖啡、濃茶等刺激性飲品，按時休息，避免熬夜，適當鍛煉，避免情緒激動。對比兩組治療療效，對兩組頻發(fā)室性早搏痰火擾心型患者治療前后24小時動態(tài)心電圖室性早搏次數、中醫(yī)證候積分進行比較，并觀察兩組患者所發(fā)生的不良反應及治療前后血常規(guī)、肝腎功能。

3 療效評價標準 室性早搏療效：采用治療前后24 h動態(tài)心電圖室性早搏次數分析。顯效為室性早搏次數較治療前減少>90%；有效為室性早搏次數較治療前減少50%～90%；無效為室性早搏次數減少<50%、無變化或加重。中醫(yī)證候療效：采用治療前后中醫(yī)證候評分。包括心悸、胸悶、氣短、乏力、頭暈、失眠、煩躁、納差、舌象、脈象。心悸、胸悶、氣短、乏力四項按癥狀輕重，依次為6分、4分、2分；頭暈、失眠、煩躁、納差4項按癥狀輕重依次為3分、2分、1分；舌象、脈象按癥狀輕重依次為2分、1分。得分越高表示癥狀越重。痊愈為臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少90%以上；顯效為臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～90%；有效為臨床癥狀、體征有所改善，證候積分減少30%～70%；無效為臨床癥狀、體征無改善或加重，證候積分減少不足30%。[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100% 。兩組患者所發(fā)生的不良反應情況及治療前后患者血常規(guī)、肝腎功能情況。

結 果

1 室性早搏療效比較 觀察組患者中，7例顯效，18例有效，5例無效，有效率為83.33%。對照組患者中5例顯效，15例有效，10例無效，有效率為66.67%，觀察組室性早搏療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 中醫(yī)證候療效比較 觀察組患者中，1例痊愈，7例顯效，18例有效，4例無效，有效率為86.67%。對照組患者中1例痊愈，5例顯效，15例有效，9例無效，有效率為70.00%，觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 兩組治療前后室性早搏次數比較 觀察組患者治療前室性早搏次數平均為(2016.40±1141.71)次，治療后平均為(522.43±489.36)次；對照組患者治療前室性早搏次數平均為(1986.20±1042.63)次，治療后平均為(978.13±837.56)次。治療前兩組患者室性早搏次數無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組患者室性早搏次數均明顯改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 觀察組患者治療前中醫(yī)證候積分平均為(19.37±8.91)分，治療后平均為(7.87±5.91)分。對照組患者治療前中醫(yī)證候積分平均為(20.60±7.81)分，治療后平均為(12.40±7.28)分。治療前兩組患者中醫(yī)證候積分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均明顯改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

5 兩組治療前后單項證候評分比較 治療前，兩組患者單項證候評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組患者心悸、胸悶、氣短、乏力、頭暈、失眠、煩躁、納差、舌象、脈象等證候評分均明顯改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后單項證候評分比較(分)

6 兩組不良反應及治療前后血常規(guī)、肝腎功能比較 觀察組和對照組均出現輕度胃部不適、惡心等現象，觀察組1例，對照組2例，經對癥治療后均緩解，堅持全程服藥。兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能指標均未見異常，組間及組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表2 兩組治療前后血常規(guī)比較

表3 兩組治療前后肝腎功能比較

討 論

室性早搏是臨床上較為常見的一種疾病。心肌提前產生除極活動是室性早搏產生的原因。常規(guī)心電圖和24小時動態(tài)心電圖可用來診斷室性早搏。室性早搏屬于中醫(yī)心悸范疇。是臨床常見的一種以患者自感心中悸動不安的疾病。多因情緒激動或過度勞累而誘發(fā)，常伴有胸悶、氣短、失眠、健忘等癥狀。心悸一證首次記載于《金匱要略》和《傷寒論》，稱為“驚悸”、“心動悸”、“心下悸”、 “心中悸”[11]。在古代文獻中也被記載為“心怔”、“心忪”、“怔忪”、“忪悸”[12]。心悸發(fā)病的原因有很多種，體弱勞倦，情志不遂，飲食不節(jié)等最為常見。體質虛弱則心氣不足；勞倦太過則耗傷心神；情志不暢則傷及五臟；飲食不節(jié)則損傷脾胃。往往可單一誘發(fā)，也可聯合誘發(fā)。心悸的病因雖有上述多種，但其病機不外乎虛、實兩方面。氣、血、陰、陽虧損，心失濡養(yǎng)為虛；痰飲、瘀血阻滯，運行不暢為實。醫(yī)家學者對心悸病因病機的認識也有所不同。林慧娟認為氣血不足、心神失養(yǎng)為心悸的基本病機[13]。曹忠義認為痰濕及瘀血在心悸的致病中起到了重要作用[14]。張?zhí)N慧認為心悸乃痰火為患[15]。隨著社會的進步和物質水平的提高，人們往往喜食肥甘厚味、煎炸炙煿、辛辣刺激的食物。過食肥甘、煎炸、辛辣之品，會損傷脾胃的運化功能，化濕生痰，痰濕日久瘀而化熱，蘊熱化火生痰。痰火相互交結于心，痹阻心脈，發(fā)為心悸。同時，現在社會競爭日益激烈，人們生活壓力較大，思慮過多，最易生痰生火。痰為陰邪，火為陽邪。痰喜溫喜燥，火喜涼喜清。痰火互結，上擾心神，心神無所依托則悸動不安，發(fā)為心悸。關于痰火擾心引發(fā)心悸的觀點自古就有，《素問·至真要大論》曰：“諸病驚駭皆屬于火”?！兜は姆āん@悸怔忡》云：“時作時止者，痰因火動，治之之法，驚悸者，與豁痰定驚之劑”。同時，張學文教授認為痰飲瘀血等病理產物阻滯是最終發(fā)病原因[16]。王秀玲等人將心悸病辨為痰濕日久瘀而化熱，痰火相互交結于心，心神不安，故用溫膽湯加味[17]。黃連溫膽湯來源于清代陸廷珍的《六因條辨》，主治痰火擾心，效果甚好。臨床上黃連溫膽湯被廣泛應用于多個系統(tǒng)的疾病，心血管系統(tǒng)中的冠心病、消化系統(tǒng)中的淺表性胃炎、內分泌系統(tǒng)中的糖尿病、神經系統(tǒng)中的失眠、腎臟系統(tǒng)中的慢性腎衰竭等。痰火擾心型心悸患者的主要癥狀是心悸不安、胸悶氣短，常伴煩躁、夜寐難安等。黃連溫膽湯由黃連、半夏、陳皮、竹茹、枳實、茯苓、甘草組成。方中黃連苦、寒，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，可清心火；半夏辛、溫，有燥濕化痰的功效，二藥共為君藥，合用可增清熱化痰的功效。陳皮辛、溫、苦，可理氣化痰，健脾燥濕；竹茹甘、微寒，可清熱化痰；枳實辛、酸、苦、微寒，可理氣降逆化痰；三藥共為臣藥，溫、涼搭配以增理氣化痰的功效。茯苓甘、淡，可健脾滲濕，寧心安神，為佐藥，甘草調和諸藥。加味黃連溫膽湯在黃連溫膽湯的基礎上加用龍骨、牡蠣，以增鎮(zhèn)靜安神之功。此外，現代藥理研究顯示，黃連的主要成分黃連素(即小檗堿)是一種天然的異喹啉類生物堿，具有廣泛的藥理作用[18]，可以使心肌細胞的動作電位和有效不應期延長，消除折返性心律失常；同時還可以對抗羥自由基，阻斷過多的Ca2+引發(fā)的遲后除極，消除遲后除極引起心律失常[19]?？剐穆墒СＫ幬锫摵现兴帨珓┲委熓倚栽绮男Ч麅?yōu)于單一使用抗心律失常藥物，且室性早搏的復發(fā)率大大降低。

本臨床觀察可以看出，加味黃連溫膽湯聯合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療痰火擾心型頻發(fā)室性早搏患者的療效優(yōu)于單一使用琥珀酸美托洛爾緩釋片者。且無論是單獨使用琥珀酸美托洛爾緩釋片還是聯合加味黃連溫膽湯治療頻發(fā)室性早搏，均未出現血常規(guī)和肝腎功能異常，安全性較好。痰火擾心型頻發(fā)室性早搏患者在臨床中推薦使用加味黃連溫膽湯治療。