張成靜 陳萬流 葛乃永 李 昂 李 素※

作者單位： 新沂鐵路醫(yī)院 1.康復(fù)科 2.放射科 221400

我科于2018年2月采用常規(guī)康復(fù)治療方法輔助運(yùn)動療法治療1例老年人運(yùn)動系統(tǒng)問題所致疼痛，取得滿意療效，報道如下。

1.病例資料

患者，女性，88歲，因“腰背部疼痛半月余，加重3天”入院?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，長期服藥控制，病情尚穩(wěn)定。半月前在彎腰干農(nóng)活時，突然出現(xiàn)腰背部疼痛，向兩側(cè)及肋間放射，無胸悶、氣短、心慌、乏力，行走時疼痛加劇，臥床休息后可稍緩解，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予抗炎、活血等治療，效果欠佳。近3天上述癥狀加重，行走困難，難以彎腰，患者來我院就診，門診擬“急性腰扭傷”收入院，病程中，患者雙下肢偶感麻木不適，彎腰受限，食納睡眠尚可，大小便正常。體檢：體溫36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg，老年女性，營養(yǎng)中等，扶入病房，對答切題，心肺無殊，神志清醒，精神可，情感反應(yīng)正常，無幻覺表現(xiàn)，檢查合作。認(rèn)知功能：正常。語言：正常交流。平衡功能：坐位平衡3級，立位平衡1級。移動方式：扶持下進(jìn)入病房，自主步行易引起腰痛加重。關(guān)節(jié)活動度：腰椎屈曲30°，后伸0°，側(cè)方彎曲15°，肌力：上肢肢體肌力多處于正常，腰背部肌力3級，下肢股四頭肌肌力4級。感覺：正常。腱反射：肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射，膝腱反射，跟腱反射均正常。日常生活活動能力：洗澡、穿衣、如廁、步行、轉(zhuǎn)移、上下樓梯需要輔助或看護(hù)，疼痛：VAS評分4分，T10～L3椎體壓痛(+)，豎脊肌壓痛(+)，疼痛向兩側(cè)腰部和肋間放射，直腿抬高試驗(+)；腰椎MR：胸腰椎退變；胸12-腰4椎體多發(fā)壓縮性改變，胸12椎體少許骨髓水腫；胸11下緣、腰2、腰3椎體上緣許莫氏結(jié)節(jié)形成；腰5骶化；腰椎間盤髓核變性；腰1～5椎間盤膨出；腰4/5椎間盤后緣纖維環(huán)不完全撕裂；腰骶部皮下軟組織腫脹、筋膜炎？

如圖所示：患者腰椎曲度存在，胸12～腰4椎體不同程度凹陷變扁，胸12為著，胸12椎體見少許斑片狀T1WI低信號、STIR高信號， 腰5兩側(cè)橫突肥大，腰椎兩側(cè)小關(guān)節(jié)面增生硬化、信號減低。腰椎間盤T2WI信號減低，腰1～5椎間盤均向周圍膨出，硬膜囊前緣見淺弧形壓跡，腰4/5椎間盤后緣見線樣T2WI高信號。脊髓圓錐、馬尾及終絲未見明顯異常信號。腰骶部皮下軟組織見少許絮狀STIR高信號。

診斷:①胸腰筋膜炎；②胸腰椎椎體壓縮；③急性腰扭傷；④高血壓病3級(極高危)。

2.治療經(jīng)過

入院后予二級護(hù)理，低鹽低脂飲食，藥物控制血壓，每日早晚監(jiān)測血壓2次；取腰背部痛點(diǎn)中頻鎮(zhèn)痛，推拿緩解癥狀；入院后治療兩天病情又見加重，夜晚睡眠質(zhì)量降低明顯，不能夜間翻身，翻身即引起劇烈疼痛，坐位下習(xí)慣左側(cè)依靠扶手而坐，改變姿勢又見疼痛加重，予吡羅昔康片20mg,1次/日,患者病情仍未見好轉(zhuǎn)，考慮患者日?；顒又羞\(yùn)動姿勢缺少對稱性，疼痛與不良運(yùn)動和姿勢控制有關(guān)，故將運(yùn)動控制作為患者治療方法加入。

具體操作：患者雙上肢扶持靠背椅而坐，囑患者坐姿對稱，可適當(dāng)引導(dǎo)，因患者不能直腰，故令其在不引起疼痛情況下稍彎腰而坐。操作者雙手在患者頸部、肩背部、腰部觸摸，尋找到肌肉痙攣處，從頭部開始，囑咐并引導(dǎo)患者緩慢控制頭部于中立位，然后雙手輕放于患者肩部，囑患者肩部做上下對稱運(yùn)動，每次活動均達(dá)到不引起疼痛的最大活動范圍，并在每次活動的終末讓患者維持片刻。操作者的手只是引導(dǎo)肩部運(yùn)動節(jié)律，順著其肩部上下而動，本身并不施加壓力，同時檢查兩側(cè)豎脊肌及斜方肌的肌肉緊張情況。運(yùn)動引導(dǎo)在不引起以上肌肉明顯緊張而又可以完成活動，待放松后，操作者手下移至患者胸背部和腰部兩側(cè)，叮囑患者放松肩部，同時引導(dǎo)患者做胸腰椎的緩慢伸展和放松，所有動作均需在不引起疼痛下盡可能保持對稱。肌肉檢查需注意腰背肌和豎脊肌處于相對放松位置，能最大范圍完成活動而不引起疼痛。患者年齡偏大，動作宜慢，需配合患者做緩慢呼吸運(yùn)動，使患者能充分耐受。坐位完成后，進(jìn)行臥位下運(yùn)動和姿勢控制，囑患者取俯臥位，操作者在此體位下，重復(fù)坐位操作方法，以上操作重復(fù)10次，后引導(dǎo)患者緩慢翻身，動作幅度較慢。在整個翻身過程中，操作者時刻觀察患者肢體軀干，前后左右上下對稱情況，軀干重要肌群緊張情況，后輔助下操作者用手輕輕扶持下引導(dǎo)患者正確翻身運(yùn)動，反復(fù)5次，運(yùn)動時也應(yīng)保持痙攣肌肉處于相對放松位置，又能保證運(yùn)動完成。經(jīng)2日運(yùn)動控制輔助，配合中頻、推拿治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，住院第6日出院、出院時患者自訴疼痛明顯緩解，夜間翻身無明顯疼痛，停用止痛藥物。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無殊，?？撇轶w：關(guān)節(jié)活動度：腰椎屈曲40°，后伸5°，側(cè)方彎曲15°，肌力：上肢肢體肌力多處于正常，腰背部肌力3級，下肢股四頭肌肌力4級。疼痛：VAS評分2分，T10～L3椎體壓痛(+)，豎脊肌壓痛(+)，無放射痛，直腿抬高試驗(+)。

3.討論

運(yùn)動系統(tǒng)問題所致疼痛，很多伴有不良的運(yùn)動和姿勢控制，疼痛與之相互伴行，互為因果，往往導(dǎo)致疾病持續(xù)進(jìn)展，即使經(jīng)對癥處理治療之后也常反復(fù)發(fā)作。采取運(yùn)動控療法，有利于一定程度上糾正疼痛產(chǎn)生的誘因，預(yù)防和治療同步。本文在運(yùn)動療法中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對稱性和相對舒適性，較為符合人體解剖生理心理特點(diǎn)。而在國內(nèi)，已經(jīng)有人研究可以通過瑜伽、普拉提運(yùn)動或核心肌群訓(xùn)練的方法治療運(yùn)動系統(tǒng)問題所致疼痛[1～3]，作用機(jī)制可能也與調(diào)整人體姿勢和運(yùn)動習(xí)慣有關(guān)。近期亦有學(xué)者采取上斜方肌靜力牽伸與等長收縮運(yùn)動干預(yù)的方法治療頸肩肌肉疼痛[4]，提到運(yùn)動治療對疼痛的干預(yù)作用，可見運(yùn)動療法治療疼痛已經(jīng)逐漸得到認(rèn)知，并在探索中逐漸推廣，精準(zhǔn)化。故推拿、理療治療運(yùn)動系統(tǒng)問題所致疼痛的同時，采用運(yùn)動療法糾正患者的不良運(yùn)動和姿勢控制習(xí)慣，可在一定程度對運(yùn)動系統(tǒng)問題所致疼痛起到輔助治療作用。