文/王瑋方

近年來(lái)，隨著人民文化生活水平不斷的提高，近視的發(fā)病率在不斷增高。據(jù)估計(jì)，到2020年，近視將影響25億人。近視在學(xué)齡兒童中呈高患病率狀態(tài)，已經(jīng)成為損壞兒童視力的主要眼病，被世界衛(wèi)生組織列為“視覺(jué)2020”行動(dòng)中，要求改善消除的五類眼病之一。大量調(diào)查資料顯示，我國(guó)青少年近視處在高患病水平。學(xué)生近視發(fā)生率較高并具有進(jìn)展性，近年有日趨嚴(yán)重的趨勢(shì)。盡管用于臨床矯正的方法眾多, 矯治近視最安全可靠的方法仍是配戴合適的矯正眼鏡。家長(zhǎng)在給兒童配鏡過(guò)程中，常在度數(shù)足矯或欠矯的問(wèn)題上產(chǎn)生疑問(wèn)。選擇哪種方式配戴眼鏡，如何能控制近視的增長(zhǎng)速度，不僅是家長(zhǎng)關(guān)心的問(wèn)題，更是每一位驗(yàn)光師在工作中面臨的最常見(jiàn)的問(wèn)題之一?，F(xiàn)將我院為8～14歲青少年近視患者配戴足矯或欠矯眼鏡的近視控制療效觀察報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

選取2010～2011年來(lái)我視光中心驗(yàn)光配鏡的兒童135例，270只眼，其中女性70人（140眼）, 男性65人（130眼）。年齡8～14歲，均為初次戴鏡兒童，之前未配戴過(guò)任何屈光矯正眼鏡。球鏡度范圍-0.75D～-4.00D，柱鏡度＜1.50D，屈光參差≤1.00D。所有受試兒童任意一眼的最佳矯正視力≥1.0，除外眼部器質(zhì)性病變，無(wú)顯性斜視，水平方向視遠(yuǎn)外隱斜＜10棱鏡度、內(nèi)隱斜＜7棱鏡度，視近外隱斜＜6棱鏡度、內(nèi)隱斜＜10棱鏡度。

1.2 分組

全部135名患者中，正常眼位者，即視近內(nèi)、外隱斜＜2棱鏡度者共44人（88只眼）；外隱斜者，即2棱鏡度≤視近外隱斜＜6棱鏡度者共54人（108只眼）；內(nèi)隱斜者，即2棱鏡度≤視近內(nèi)隱斜＜10棱鏡度者共37人（74只眼）。不同眼位患者再隨機(jī)分為屈光矯正欠矯組（減-0.25D）和屈光矯正足矯組（MPMVA）。（具體分組情況見(jiàn)表1）

表1 實(shí)驗(yàn)分組情況

1.3 方法

② 檢影驗(yàn)光+主觀驗(yàn)光，并記錄最佳矯正視力；

③ Zeiss IOL-Master測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，每眼至少測(cè)5次，取其平均值；

④ TOPCON CT-20 型非接觸式眼壓器檢測(cè)受檢眼的眼壓值,每眼均各測(cè)3次后取其平均值；

⑤ 在TOPCON IS400型綜合驗(yàn)光儀上用von Grafe法測(cè)遠(yuǎn)、近水平隱斜；

⑥ 裂隙燈、眼底檢查以除外眼部器質(zhì)性病變；

⑦ 美多麗-P滴眼液點(diǎn)眼，5min 1次，連續(xù)3次；

⑧ 30min 后主觀驗(yàn)光并記錄最佳矯正視力；

孫貴頌的文章《忠于自己》，我最喜歡文中的這一段：“人活一世，草木一秋，總得有自己的一塊小天地。在處理完公務(wù)和家務(wù)之后，喜歡看書(shū)的看書(shū)，喜歡下棋的下棋，喜歡上網(wǎng)的上上網(wǎng)，喜歡聊天的聊聊天，喜歡唱歌的吼幾聲，喜歡跳舞的扭幾下，畫(huà)畫(huà)、寫(xiě)作、書(shū)法......這樣的生活才會(huì)精彩。才有動(dòng)力，才會(huì)越活越愛(ài)活?！蔽蚁矚g雜文，得空就看幾篇，感慨來(lái)了寫(xiě)幾句，發(fā)表也罷，不發(fā)表也罷。自己動(dòng)了手，動(dòng)了腦，心情舒暢、釋然。

⑨ 依據(jù)最佳矯正視力的最大正鏡度原則，足矯組予以處方配鏡，欠矯組予以減-0.25D配鏡；

⑩ 所有欠矯者均被告知欠矯和足矯的可能后果，并征得本人和家屬的同意；

?所有受試者隨訪觀察12個(gè)月，復(fù)查時(shí)重復(fù)以上檢查。以戴鏡12個(gè)月的復(fù)查結(jié)果作為統(tǒng)計(jì)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析軟件應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，兩組之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對(duì)設(shè)計(jì)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

戴鏡12個(gè)月后，所有受試兒童的270只眼的近視屈光度均有不同程度的增加。與初查結(jié)果比較，各組的等效球鏡度和眼軸長(zhǎng)度均明顯增長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表2）

配鏡12個(gè)月后，對(duì)于正常眼位組和外隱斜組而言，欠矯組和足矯組屈光度變化值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中足矯組屈光度的增加值小于欠矯組；而內(nèi)隱斜組兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表3）眼位正常組和外隱斜組的患者，配戴足矯的眼鏡其近視增長(zhǎng)的速度更慢。但內(nèi)隱斜的患者配戴足矯的眼鏡并不能明顯降低近視增長(zhǎng)的速度。

表3 戴鏡12個(gè)月后各組屈光度的變化值比較

3 討論

我國(guó)是世界上近視患病率較高的國(guó)家之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，課業(yè)負(fù)擔(dān)加重，青少年近視的發(fā)病率隨之增加，這說(shuō)明環(huán)境因素在近視的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。

在中國(guó)，過(guò)去很多眼科醫(yī)生給近視兒童驗(yàn)配時(shí)，給予較淺的度數(shù)，即欠矯處方，他們認(rèn)為與全矯相比較，近視的平均進(jìn)展速度在欠矯組相對(duì)低一些，但是該觀點(diǎn)并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的支持。在國(guó)外也存在學(xué)齡兒童近視矯正不足的現(xiàn)象。Farbrother等[1]在對(duì)英國(guó)149名眼科醫(yī)生和驗(yàn)光師的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)：臨床醫(yī)生和驗(yàn)光師對(duì)學(xué)齡兒童開(kāi)具的配鏡處方低于臨床診療規(guī)范。Donahue[2]認(rèn)為由于5～6歲的美圍學(xué)齡兒童在校園生活中較少使用黑板，多為近距離工作，故建議此年齡段的兒童若近視程度小于1.50D則不需要矯正，從而支持在視近時(shí)可適當(dāng)欠矯。然而近年來(lái)，另外一些學(xué)者的觀點(diǎn)與此相反。Chung等[3]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)欠矯兒童的近視進(jìn)展速度增快，認(rèn)為應(yīng)該合理地調(diào)整近視眼遠(yuǎn)用處方，避免欠矯。Fulton[4]認(rèn)為青少年時(shí)期任何屈光不正都應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確矯正，以確保最佳視力，預(yù)防近視發(fā)生進(jìn)展。

近視的離焦假說(shuō)認(rèn)為視網(wǎng)膜模糊像會(huì)刺激眼球產(chǎn)生某些調(diào)控眼球生長(zhǎng)的因子，繼而使眼軸不恰當(dāng)增長(zhǎng)，失去與眼球屈光力協(xié)調(diào)匹配的精確性，導(dǎo)致近視發(fā)生發(fā)展[5-6]。欠矯后的眼睛，其視網(wǎng)膜上成的也是模糊像，因此符合離焦假說(shuō)。本研究顯示正常眼位欠矯組和外隱斜欠矯組近視進(jìn)展比全矯組快，也支持離焦假說(shuō)。但是本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)隱斜欠矯組和足矯組近視進(jìn)展的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各組兒童戴鏡12個(gè)月后屈光度和眼軸的變化

大量的研究表明，隱斜的類型和程度隨著檢測(cè)距離不同有所差異，其中遠(yuǎn)距檢測(cè)多為正位，近距檢測(cè)則多為外隱斜，0～6△的近距外隱斜被視為生理性[7-8]。在本研究的近距隱斜視類型構(gòu)成比中，外隱斜比重明顯高于近距內(nèi)隱斜，也支持了這一現(xiàn)象。

我們認(rèn)為，一定范圍內(nèi)的近距外隱斜是一種生理性眼位，有著其一定解剖基礎(chǔ)和生理意義，即近距外隱斜作為閱讀等近距視覺(jué)應(yīng)力引起的過(guò)度集合的生理性緩沖手段。而近距內(nèi)隱斜則更多的是一種病理性眼位。近距內(nèi)隱斜的出現(xiàn)，往往繼發(fā)于某些異常因素（如調(diào)節(jié)異常），并最終引起一系列適應(yīng)性的病理性改變。許多研究證實(shí)，近距內(nèi)隱斜的兒童視近工作時(shí)存在較大的調(diào)節(jié)滯后，產(chǎn)生這種情況的原因可能是由于為了維持雙眼單視功能，減少了調(diào)節(jié)性集合，導(dǎo)致調(diào)節(jié)滯后量增大，產(chǎn)生明顯的遠(yuǎn)視性離焦，從而導(dǎo)致近視的進(jìn)展[9]。Yang等的研究也發(fā)現(xiàn)內(nèi)隱斜組比非內(nèi)隱斜組患者存在更大的調(diào)節(jié)滯后[10]。早期回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高度近視者中，內(nèi)隱斜與高度近視呈現(xiàn)相關(guān)性，推測(cè)內(nèi)隱斜可能是引起近視進(jìn)展的重要因素。

因此，對(duì)內(nèi)隱斜近視兒童給予欠矯處方，通過(guò)降低調(diào)節(jié)滯后量來(lái)達(dá)到控制近視進(jìn)展的目的。Cheng等[11]研究顯示，調(diào)節(jié)滯后伴近距內(nèi)隱斜的近視患者配戴雙光鏡或漸進(jìn)鏡，具有減緩近視發(fā)展的療效。我們的研究顯示，內(nèi)隱斜兒童欠矯組與足矯組近視進(jìn)展速度的無(wú)明顯差異，與之前的研究結(jié)果相統(tǒng)一。

4 結(jié)論

通過(guò)本研究可知，雙眼視對(duì)近視的進(jìn)展有一定的影響，眼位正常與外隱斜的近視兒童配戴足矯的眼鏡度數(shù)增長(zhǎng)速度更緩慢，而內(nèi)隱斜的兒童無(wú)明顯效果。

青少年近視應(yīng)得到及時(shí)、正確的矯正，如遇試鏡不適而低矯配鏡者，也應(yīng)盡快（2～3個(gè)月）把矯正眼鏡調(diào)整到正常視力，以免因欠矯而產(chǎn)生對(duì)眼屈光度和眼位的不良影響。一定要說(shuō)服多數(shù)家長(zhǎng)，改變其“近視度數(shù)會(huì)越戴越加深”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，為保護(hù)青少年視力盡職、盡責(zé)。

對(duì)于近視兒童配鏡而言，不僅要精確的屈光矯正度數(shù)，更要關(guān)注其視功能情況，尤其是眼位。選擇合適的屈光矯正處方，可以有效地減緩其近視度數(shù)的快速增長(zhǎng)。?