唐慶 譚晨 裴學軍 肖飛

摘要從脾胃為氣血生化之源的學說入手，探討缺鐵性貧血與血虛的相關(guān)性，血虛證的病因病機及治療原則和健脾生血法治療缺鐵性貧血的臨床運用。筆者認為缺鐵性貧血屬于中醫(yī)血虛范疇，主要病機為氣血兩虛、脾胃虛弱，治療上以健脾和胃、益氣養(yǎng)血為原則。治療缺鐵性貧血，在補鐵的基礎(chǔ)上配合健脾生血法可以收獲更好的臨床療效，并減輕補鐵帶來的不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞缺鐵性貧血；血虛證；健脾生血；從脾胃論治

Discussion on the Treatment of Iron Deficiency Anemia from Spleen and Stomach

Tang Qing1， Tan Chen1， Pei Xuejun2， Xiao Fei2

（1 Union Hospital Affiliated with Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430022 ，China； 2 Hubei Engineering Research Center for Modernization of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430052， China）

AbstractFrom the theory that the spleen and stomach are the source of qi and blood， the relevance between blood deficiency and iron deficiency anemia， pathogenesis and therapeutic principle of blood deficiency syndrome， and clinical application of reinforcing spleen and generating blood to treat iron deficiency anemia are discussed in detail. It is believed that iron deficiency belongs to the category of blood deficiency of Chinese medicine， in which the main pathogenesis is deficiency of both qi and blood and weakness of spleen and stomach. The therapeutic principle is invigorating spleen and stomach along with nourishing qi and blood. To treat iron deficiency anemia， better clinical outcomes can be acquired and more side effects be reduced by reinforcing spleen and generating blood based on iron supplement.

Key WordsIron deficiency anemia； Blood deficiency syndrome； Reinforcing spleen and generating blood

中圖分類號：R2557文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.060

缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia，IDA）是指各種原因缺鐵導(dǎo)致的紅細胞生成減少引起的貧血。WHO的資料表明，IDA在全世界普遍存在，影響到全球30%的人口，尤其是兒童和孕婦，分別占其總數(shù)的50%和40%。西醫(yī)關(guān)于IDA的治療以補充鐵劑為主，因其不良反應(yīng)較多致使患者依從性不高，而中醫(yī)治療IDA有其獨特的優(yōu)勢，本文就IDA的中醫(yī)范疇、病因病機、治療原則及臨床應(yīng)用等方面展開綜述。

1IDA的臨床表現(xiàn)、類型及中醫(yī)范疇

臨床上將IDA分為ID、紅細胞生成缺鐵期（IDE）和IDA 3個階段：第1階段是儲鐵減少期，指僅機體儲存鐵水平降低，但紅細胞造血并不受到影響，臨床上無貧血；第2階段是缺鐵的中期表現(xiàn)，除了儲鐵減少或缺乏外，轉(zhuǎn)運鐵也減少，此時紅細胞攝取鐵較正常減少，但細胞內(nèi)血紅蛋白的減少并不明顯；第3階段為缺鐵的晚期表現(xiàn)，血紅蛋白合成減少，紅細胞呈小細胞低色素性改變，具有血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低、總鐵結(jié)合力增高等鐵代謝異常的特點。IDA[1]的一般臨床表現(xiàn)有疲乏、無力、頭暈、易倦、耳鳴、眼花、記憶力減退，嚴重時可出現(xiàn)眩暈、昏厥、活動后心悸、氣短、心絞痛、心力衰竭等。特殊表現(xiàn)有嬰幼兒生長障礙、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常、匙狀指、口角炎、舌乳頭萎縮、咽下困難、淺表性或萎縮性胃炎、免疫功能降低而致的感染、異食癖、骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常等癥狀。

在中醫(yī)學中，雖無IDA的病名，但其病癥散見于歷代醫(yī)書中，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“血虛”“萎黃”“黃腫”“虛勞”“虛損”等范疇，屬于慢性虛損性病證，與脾胃密切相關(guān)。黃春林等[2]認為IDA分為脾胃虛弱證、氣血兩虧證、肝陰不足證和腸蟲寄留證4型，脾胃虛弱證見面色萎黃、口唇色淡、爪甲無華、四肢乏力、食欲不振、大便溏泄、惡心嘔吐、舌淡苔薄、脈沉細弱；氣血兩虧證見面色蒼白、倦怠無力、頭暈?zāi)垦?、少氣懶言、心悸失眠、胃納不佳、舌淡苔薄、脈濡細；肝陰不足證見頭暈耳鳴、兩目干澀、面部烘熱、脅肋灼痛、五心煩熱、潮熱盜汗、口干咽燥，或見手足蠕動、舌紅少津、脈弦細數(shù)；腸蟲寄留證見大便中找到蟲卵、或大便中排出蟲體、面色萎黃、腹脹便溏、善食易饑、惡心嘔吐、或有異食生米、泥土、茶葉、肢軟無力、氣短頭暈、舌淡苔白、脈虛弱。宋從有[3]認為IDA是由于先天不足，后天失養(yǎng)，致使脾腎虧損、氣血兩虛，且以脾虛為主，將小兒IDA分為腎陰虛型、腎陽虛型、胃實型、胃虛型和脾虛型5類。

2血虛的中醫(yī)病機

血虛證是指血液虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織，以面、瞼、唇、舌色淡白，脈細為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)氣血津液辨證的范疇。其臨床表現(xiàn)[4]有面色淡白無華或萎黃，口唇、眼瞼、爪甲顏色淡白，頭暈眼花，心悸健忘，失眠多夢，手足發(fā)麻，婦女月經(jīng)量少色淡，月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)，舌質(zhì)淡白，脈細無力。張磊等[5]闡述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為血虛證的病因為外感六淫（風、濕、熱邪）、內(nèi)傷七情（憂、思、恐）、勞倦過度、瘀血致虛、出血、年邁體衰。血虛的病因分為3大類：一是血液化生不足，如氣虛不能生血，或臟腑功能減退，如脾失健運，胃氣虛弱，不能運化水谷精氣，難以化生成血液；或來源不足，血液生化無源。如《素問·痹論》語：“飲食自倍，腸胃乃傷”?！夺t(yī)門法律》云：“蓋飲食多自能生血，飲食少則血不能生……”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”。說明了年老臟腑功能減退，影響氣血的化生。二是失血過多過快，新生之血來不及補充，如《靈樞·五禁》云：“黃帝曰：何謂五奪……大奪血之后，是二奪也；……新產(chǎn)及大下血之后，是五奪也。此皆不可瀉”?！吨敝阜健吩唬骸胺餐卖缆?，產(chǎn)后亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道運行，此眩暈生于血虛也”。三是久病不愈，慢性消耗，或勞神太過，耗傷心血?！恫痪蛹罚骸皡浅卧唬喊俨〗阅茏兲摀p，非初期之時即變也，多因病后失調(diào)……纏綿日久，有以致之耳”。《素問經(jīng)注解》曰：“蓋心生血而為一身之宰，善動多慮，其血易虧……”?？傮w上，中醫(yī)認為血虛證表現(xiàn)為血管中血液物質(zhì)成分的減少或者造血功能的失調(diào)從而導(dǎo)致血虛證的發(fā)生?，F(xiàn)代調(diào)查研究[6]分析血虛證的病因依次為情志因素、不良飲食習慣、平素體質(zhì)、疾病病程、失血史、生育因素、藥毒損傷和出生時體質(zhì)。與傳統(tǒng)的血虛證認識比較，增添了藥毒損傷這個病因，這是由于嚴重的環(huán)境污染，產(chǎn)生了許多新的致病因素，藥毒損傷這個病因同樣不能忽視。

3脾胃為氣血生化之源

脾胃為后天之本，氣血生化之源。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。中醫(yī)學認為血的生成過程與五臟功能活動密切相關(guān)，尤以脾胃重要。胃主受納腐熟水谷，脾主運化水谷精微，兩者共同完成飲食的消化吸收以及精微物質(zhì)的輸布，從而滋養(yǎng)全身。李艷彥[7]闡述脾胃生血離不開脾胃的運化功能，而脾胃的運化功能又包括了“脾化”和“脾運”2個方面。

31脾化血的生成離不開胃納飲食水谷和脾的運化吸收功能、胃受納飲食的能力大小和血生成的多少密切相關(guān)，如明·孫文胤《丹臺玉案》曰：“蓋人身之血，皆資于飲食以生者也，飲食入胃，游溢精氣……胃能化飲食，飲食能生血，飲食既足，則血亦足”。喻嘉言《醫(yī)門法律》曰：“飲食多自能生血，飲食少則血不生”。清·葉天士《景岳全書發(fā)揮》云：“中焦者，胃也。水谷之精氣，化而為血，胃中水谷即有形之物，變化而為血，若胃中但有氣而無水谷，將何以化血乎？水谷即陰也”。清·顧松園《顧松園醫(yī)鏡》云：“脾胃為后天之根本，經(jīng)曰，安谷則昌。蓋精生于谷，飲食多，自能生血化精，精血漸生……若脾胃一弱，則飲食少而血不生，血不生則陰不足以配陽，而五臟齊損”。說明胃納之飲食水谷是生血的必要條件。脾運化吸收功能在生血的過程中同樣發(fā)揮著重要作用。清·何夢瑤《醫(yī)碥》曰：“胃中水谷之精氣，借脾之運化成血”。明·龔?fù)①t《壽世保元》曰：“人之飲食入口，由胃管入于胃中，其滋味滲入五臟，乃成五汁，五汁同歸于脾，脾和乃化血，行于五臟五腑，而統(tǒng)之于肝，脾不和乃化為痰”。明·虞摶《蒼生司命》云：“大哉坤土乎！萬物賴之以養(yǎng)者，此也；血氣賴之以生者，此也。蓋脾土一旺，則飲食自調(diào)，精血漸生”。如此則胃中攝納的水谷之氣借脾化之能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，從而有助于血的生成。

32脾運血的生成離不開脾的轉(zhuǎn)輸和散精作用《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。又曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。闡明飲食中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，依賴于脾的轉(zhuǎn)輸和散精功能?！堆C論》云：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是謂血”。還指出：“脾氣不布，則胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中無水，不能熟物也，故病隔食，大便難，口燥唇焦，不能生血……土虛而不運，不能升達津液，以奉心化血，滲灌諸經(jīng)。經(jīng)云，脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴乎脾”。說明了“脾運”對生血的重要作用。補土派創(chuàng)始人李東垣[8]認為“脾胃為陰陽氣血之根蒂”，其在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”。在《內(nèi)外傷辨·辨陰證陽證》亦有：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也”。這里所說的諸氣由胃所生，實際上就是概括了脾胃為氣血生化之源，闡明脾胃化生之水谷精微，是營衛(wèi)氣血的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，若脾氣健運，化源充足，氣血旺盛則血液充足；脾失健運，生血乏源，則血液虧虛，出現(xiàn)頭暈眼花、面、唇、舌、爪甲淡白等血虛征象。

4健脾生血是血虛證的基本治法

關(guān)于血虛證的治療，馬薇等[9]查閱了記載“血虛”“萎黃”“黃腫”“虛勞”“虛損”的33篇古代文獻，其中6篇文獻認為該疾病的病因為“脾胃虛弱”，9篇文獻針對該疾病的治法為“健脾生血”法?？梢?545%的古代文獻認為IDA的病因以“脾胃虛弱”為主，當治以“健脾和胃，益氣生血”?！缎l(wèi)生易簡方》調(diào)理脾胃方“用人參、白術(shù)、茯苓、甘草等分為末，每服一錢，鹽湯點服。一方加陳皮、縮砂”，治“脾胃虛弱、飲食少進”?！队卓瓢l(fā)揮》謂：“人以脾胃為本，所當調(diào)理……使脾胃無傷，則根本常固矣”?！堆C論》云：“治血者，必以脾為主”。《難經(jīng)本義》謂：“氣中有血，血中有氣。氣與血個不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。闡明氣與血之間存在著“氣為血之帥”“血為氣之母”的相互關(guān)系。《醫(yī)宗必讀》云：“氣血俱要，而補氣在補血之先”?！队子准伞分^：“血虛者，精神如舊，唇舌如常，以四物湯加參、術(shù)。補氣即所以生血也”?！稖夭l辨》謂：“血虛者，補其氣而血自生”。這些古代文獻皆表明血虛或IDA的治法為“健脾和胃，益氣養(yǎng)血”。

5健脾生血法治療IDA的臨床應(yīng)用

何麗等[10]運用健脾生血片治療妊娠期IDA患者，觀察組100例給予健脾生血片口服治療，對照組100例給予多糖鐵復(fù)合物膠囊治療，比較2組治療前及治療1個月、2個月、3個月后的紅細胞計數(shù)、血紅蛋白以及血清鐵蛋白的含量變化，結(jié)果顯示，觀察組和對照組中重度貧血患者的臨床總有效率分別為9804%和8723%，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），提示健脾生血片治療妊娠期中重度IDA的效果更好、起效更快、指標保持更平穩(wěn)，總療效優(yōu)于多糖鐵。宋恩峰[11]等運用健脾生血顆粒治療老年IDA氣血兩虛證患者，觀察組48例給予健脾生血顆?？诜?，對照組32例給予福乃得口服，觀察2組治療前后血常規(guī)及鐵蛋白指標，結(jié)果表明：觀察組痊愈27例、顯效10例、有效6例、無效5例，總有效率896%；對照組痊愈11例、顯效10例、有效3例、無效8例，總有效率為813%，觀察組療效顯著優(yōu)于對照組（P<005）。健脾生血片[12]屬于中西醫(yī)結(jié)合的中藥復(fù)方制劑，藥物中含有中藥處方和硫酸亞鐵（FeSO4·7H2O）、維生素C，其中硫酸亞鐵和維生素C采用了β環(huán)糊精加以包埋處理，避免了硫酸亞鐵在胃腸道中直接水解為鐵離子，從而對胃腸道產(chǎn)生刺激。中藥處方包括黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、山藥、雞內(nèi)金、麥冬、五味子、龍骨、龜甲、牡蠣、大棗。其中黨參、白術(shù)、黃芪補脾益氣，為君藥；茯苓、山藥加強君藥之補脾益氣之效，大棗養(yǎng)血安神，同為臣藥；佐以雞內(nèi)金健脾消食和胃；麥冬養(yǎng)陰，以制參、芪、術(shù)之溫；五味子益氣生津、補腎寧心；龍骨、龜甲、牡蠣平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神。全方以溫補為主，共奏健脾和胃，養(yǎng)血安神之功。動物實驗亦表明[13]，健脾生血片對IDA模型大鼠、腎性貧血模型大鼠及氣虛脾虛型貧血中醫(yī)模型小鼠均有較突出的治療作用，不僅可以直接提供鐵元素，還可以促進鐵的吸收和利用。

周振環(huán)[14]等運用烏梅消食顆粒治療IDA證屬脾胃虛弱、氣血兩虛患者50例，觀察組給予鐵劑的同時給予烏梅消食顆粒，對照組給予鐵劑的同時給予外觀相同的顆粒劑（維生素C粉、糊精），結(jié)果顯示，治療后2組患者的癥狀、體征、貧血及鐵生化指標、鐵蛋白均有不同程度的改善，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<005），且不良反應(yīng)積分均值明顯低于對照組。烏梅消食顆粒藥用枳實、雞內(nèi)金、烏梅、焦山楂、木瓜、莪術(shù)、太子參、白術(shù)、鹿角膠，方中枳實、雞內(nèi)金、烏梅、焦山楂、莪術(shù)、木瓜和中消積、健脾助運，重用太子參、白術(shù)、鹿角膠健脾益氣補血，諸藥合用，共奏健脾和胃、益氣補血之功。此方消重于補，“消”以防鐵劑金石之機傷脾敗胃，“補”以健脾助運促進鐵劑的吸收。

宋從友[3]論治脾虛型IDA，認為勞倦傷脾，元氣耗損，脾陰不足，谷氣下流，證見飱瀉腸澼或大病、久病未復(fù)，多表現(xiàn)嗜睡懶言，精神疲憊，肢軟無力，少氣腸鳴或兼脫肛，舌淡苔白，脈虛緩或濡弱。屬清氣下陷證，此型血紅蛋白明顯低下，治宜健脾益氣生血，方用參芪四物湯加減：生曬參、黃芪、當歸、白芍、川芎、熟地黃、白術(shù)、甘草、大棗、阿膠、山藥、桔梗、五味子、生姜、薏苡仁、砂仁等。兼痰濕者，加清夏；伴氣滯血瘀者，加丹參、赤芍；伴血液外溢者，加藕節(jié)、側(cè)柏葉、三七；寒甚者加良姜、吳茱萸；腹脹者加大腹皮、厚樸等。經(jīng)短時間治療，血紅蛋白有明顯上升。

6討論

目前對于IDA的治療，西醫(yī)多采用補充鐵劑的方法，雖然取得了良好的臨床療效，但可因鐵劑帶來的嚴重不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉以及局部注射疼痛等，使得患者依從性不高。“健脾生血”法是中醫(yī)治療IDA的重要理論，大量的臨床實驗證實“健脾生血”法不僅能有效提升血色素，同時能改善中醫(yī)癥候體征，且無明顯不良反應(yīng)。健脾既可以通過調(diào)理胃腸功能以改善原有的消化道病理狀態(tài)，又能促進營養(yǎng)物質(zhì)如造血原料的攝取、吸收和利用。針對IDA“脾胃虛弱”之病機，在補鐵治療的基礎(chǔ)上，輔以健脾和胃、益氣養(yǎng)血之中藥，符合中醫(yī)“治病求本，標本兼治”以及“不治已病治未病”的原則。

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（2018-07-10收稿責任編輯：王明）