王江 黃平

（攀枝花市第二人民醫(yī)院外一科 四川攀枝花 617000）

右半結腸是臨床結腸癌的好發(fā)部位，手術切除是右半結腸癌重要的治療方法，目前腹腔鏡右半結腸癌根治術已逐漸在臨床推廣［1］。中間入路以回結腸血管和腸系膜上靜脈為標記進行游離，符合腫瘤無接觸原則，已成為目前臨床常規(guī)手術入路方式［2］，但近年來有報道顯示該入路學習曲線長、易導致較大的術中出血量，影響術后康復［3］，故改良腹腔鏡手術操作成為右半結腸癌手術研究熱點之一［4］，本研究采用三線分割法，明確手術路徑，有助于操作系統(tǒng)化，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準［5］（1）均經術前結腸鏡病理活檢和術后病理證實為結腸癌；（2）入院前未接受其他抗腫瘤治療。

1.2 排除標準 （1）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤；（2）患者一般情況較差，對手術不能耐受；（3）腫瘤已發(fā)生遠處轉移或與周圍組織器官發(fā)生粘連；（4）既往肛腸手術病史。

1.3 一般資料 納入本院2013年2月至2015年2月本院80例右半結腸癌患者作為研究對象，隨機抽簽分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男性 23 例，女性 17 例；年齡（49.62±14.47）歲；腫瘤直徑（5.84±2.27） cm；腫瘤部位：升結腸 20 例，結腸肝曲12例，盲腸5例，橫結腸3例；術前行MRI檢查，參照第7版AJCC推薦TNM分期標準［6］，術前臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例；分化程度：高分化16例，中分化14例，低分化10例。對照組中男 25 例，女 15 例；年齡（57.21±15.51）歲；腫瘤直徑（6.03±2.42） cm；腫瘤部位：升結腸 18 例，結腸肝曲15例，盲腸4例，橫結腸3例；術前臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例；分化程度：高分化19例，中分化15例，低分化6例。此次研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、術前臨床分期及分化程度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.4 手術方案

1.4.1 觀察組 行氣管插管全麻，患者取左側傾斜平臥位，五孔法臍下穿刺置入腹腔鏡，建立操作平臺，術中氣腹維持12～15 mmHg。在腹腔鏡指引下探查腫瘤部位、大小及與周圍鄰近組織器官的關系，沿橫結腸系膜結腸中靜脈血管至腸系膜上靜脈血管方向（第1條線）離斷橫結腸和橫結腸邊緣血管弓至橫結腸中動、靜脈和近腸系膜上血管交匯處，再打開十二指腸外側腹膜，沿十二指腸水平走向至腸系膜上血管交匯處 （第2條線），分離十二指腸外筋膜和Toldt’s間隙至近腸系膜上血管根部，最后沿回結腸靜脈血管至腸系膜上靜脈血管方向（第3條線）分離小腸系膜、回結腸動、靜脈及邊緣血管，至腸系膜上血管和十二指腸交匯處。然后沿胃網(wǎng)膜右血管離斷胃結腸韌帶，暴露胃結腸靜脈干，清掃胃網(wǎng)膜右血管區(qū)域淋巴結。從第2條線進入腸系膜上血管根部，自第3條線間隙而出，下拉橫結腸肝曲系膜，清掃腸系膜上靜脈、結腸中動、靜脈及結腸中血管右支淋巴結，裸化升結腸動、靜脈及結腸中血管右支，離斷結扎血管。游離完成后按無瘤原則切除腸管，遠端距腫瘤10 cm，近端距回盲部15 cm，在下腹部做3～4 cm小切口取出標本，用吻合器將橫結腸與回腸進行端側吻合，留置引流管，撤出設備。

1.4.2 對照組 麻醉和操作平臺建立方法同觀察組，腹腔鏡下探查腹腔，明確腫瘤位置、大小及其與周圍鄰近解剖關系后，以回結腸血管和腸系膜上靜脈為標記，自回結腸系膜根部開始游離結腸系膜，結扎并離斷回結腸動和右結腸靜脈及結腸中血管右支，游離至升結腸旁溝。游離完成后，切除腸管，腫瘤切除和其他處理方法均同觀察組。

表1 兩組手術基本情況比較（）

表1 兩組手術基本情況比較（）

組別 手術時間/min 術中出血量/mL 淋巴結清掃數(shù)/枚 術后首次肛門排氣時間/d 住院時間/d觀察組（n=40） 152.36±28.87 87.24±18.39 15.72±3.09 2.45±1.27 17.84±4.53對照組（n=40） 179.24±30.02 107.16±23.35 14.87±2.91 3.29±1.15 20.23±5.18 t 4.082 4.496 1.267 3.289 2.197 P 0.000 0.000 0.209 0.001 0.031

表2 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］

1.5 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后首次肛門排氣時間及住院時間。記錄兩組術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后每兩周通過電話隨訪1次，每3～6月入院復診1次，記錄術后3年無進展生存率，以MRI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶或遠處轉移為腫瘤進展。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2檢驗；采用Kaplan-Meier記錄術后隨訪情況，以Log-rank比較生存率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術基本情況比較 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、術后首次肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組淋巴結清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。 見表 1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組吻合口出血、吻合口漏及切口感染患者經保守治療痊愈，對照組1例黏連性腸梗阻再次接受手術干預。見表2。

2.3 兩組預后比較 觀察組失訪1例，無進展生存22例，總生存25例，對照組失訪2例，無進展生存18例，總生存20例。兩組術后3年無進展生存率差異無統(tǒng)計學意義 （Log-rank χ2=1.167，P=0.280）。見圖1。

圖1 兩組3年無進展生存函數(shù)比較

3 討 論

右半結腸癌是發(fā)生于盲腸、升結腸及近端2/3橫結腸部位的惡性腫瘤，升結腸被腹膜覆蓋，后側以蜂窩組織與腹后壁相連。另外，因結腸肝曲內側有十二指腸降部［7］，因而右半結腸癌與鄰近組織解剖關系復雜，淋巴、血液回流豐富。中間入路以腸系膜上靜脈為標記進行系膜游離，在右半結腸癌根治術中的應用為血管清掃提供了良好的手術空間［8］，從而保障淋巴結清掃徹底性，降低術后淋巴和肝轉移率，延長5年生存期，其應用價值已被臨床報道［9-11］。但近年來報道顯示中間入路有醫(yī)源性腫瘤細胞污染和增加局部出血風險［12］，這可能是因右半結腸血管具有較大的變異性，增加裸化血管的難度，造成對正常組織血管的誤傷，引起出血。

本研究采用三線分割法明確手術操作順序，先不進行淋巴結清掃，以腫瘤病灶為中心，根據(jù)3條確定的游離線進行結腸系膜游離，至血管根部后再行淋巴結清掃，使手術操作更加明確規(guī)范，防止術中盲目游離增加手術時間，也有助于避免未完全游離腸系膜血管而造成術中出血對手術視野的影響，降低醫(yī)源性腫瘤細胞種植風險。另外，本研究首先離斷結腸中靜脈，降低術中結腸中動脈損傷所致的大出血風險。本研究結果也顯示觀察組手術時間、術中出血量較對照組均減少，與王剛成等［13］報道一致，本研究還顯示觀察組住院時間和肛門首次排氣時間較對照組均有所改善，這可能與三線分割法為手術提供了標準清晰的手術路徑、減少術中對周圍組織的損傷有關。此外，本研究顯示觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率僅7.5%，且未發(fā)生肺部感染、吻合口漏、栓塞等嚴重并發(fā)癥，提示三線分割法具有較高的手術安全性。

此外，三線分割法離斷腫瘤周圍組織無需擠壓腫瘤，有助于降低醫(yī)源性腫瘤種植機率，更符合腫瘤整塊切除原則［14］，但本研究中兩組術后3年無進展生存率相當，提示三線分割法對患者生存期的影響仍有待長期觀察，另外，本研究樣本量小，可能對統(tǒng)計結果造成偏差。

綜上所述，在右半結腸癌的手術治療中，三線分割法較常規(guī)中間入路有助于減少術中出血及促進術后早期恢復，但其對患者術后生存情況的影響有待大樣本及更長期的觀察。