葛 瑛

（中國(guó)礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院 ，北京 100083）

2015年我國(guó)建筑業(yè)從業(yè)人員為5093.7萬(wàn)，總產(chǎn)值為180757.47億元，比2005年增加了5倍。然而建筑行業(yè)事故率居高不下。建筑施工高處墜落事故所占比例最高。安全問(wèn)題成為建筑行業(yè)需要應(yīng)對(duì)的頭等大事［1-5］。2016年11月24日江西豐城發(fā)生冷卻塔施工平臺(tái)坍塌墜落，造成73人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失10197.2萬(wàn)元［6］，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定為特別重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。事故的慘痛教訓(xùn)讓企業(yè)越來(lái)越重視行為安全，相關(guān)研究結(jié)果一致認(rèn)為人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因［7-9］。所以要想有效預(yù)防事故，研究、發(fā)現(xiàn)、控制和消除人的不安全行為十分必要。國(guó)內(nèi)外將行為安全作為重要研究對(duì)象的事故致因鏈?zhǔn)鞘鹿手乱颉?-4”模型［10］，故本文主要采用該模型對(duì)組織范圍內(nèi)進(jìn)行不安全動(dòng)作分析、不安全物態(tài)分析、習(xí)慣性原因分析、安全管理體系分析，同時(shí)提出預(yù)防建筑行業(yè)高空施工坍塌墜落事故的方法。

1 事故致因2-4模型概述

事故致因“2-4”模型是典型的現(xiàn)代事故致因理論，其將事故原因歸結(jié)為2個(gè)層面和4個(gè)階段。該理論認(rèn)為事故的直接原因是個(gè)人的不安全動(dòng)作和物的不安全狀態(tài)，間接原因又稱(chēng)為習(xí)慣性行為原因，包括安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不強(qiáng)、安全習(xí)慣不佳、安全心理和生理不佳，根本原因即組織運(yùn)行行為原因?yàn)榘踩芾眢w系欠缺，根源原因?yàn)榘踩幕啡?。該模型?duì)于事故原因分析具有普遍指導(dǎo)作用，適用于任何事故類(lèi)型。

2 事故分析

2.1 事故經(jīng)過(guò)

201 6年11月24日6時(shí)，冷卻塔施工混凝土班組和鋼筋班組完成第52節(jié)混凝土澆筑工作和53節(jié)鋼筋綁扎作業(yè)后離開(kāi)作業(yè)面。5個(gè)木工班組共計(jì)70人先后上施工平臺(tái)，分布在筒壁四周施工平臺(tái)上拆除第50節(jié)模板并安裝第53節(jié)模板。此外與施工平臺(tái)連接的平橋上有2名平臺(tái)操作人員和1名升降機(jī)操作人員，在7號(hào)冷卻塔底部中央豎井和水池地板處有19名工人正在作業(yè)。7時(shí)33分，7號(hào)冷卻塔第50節(jié)到52節(jié)筒壁混凝土從后期澆筑完成部位開(kāi)始坍塌，沿圓周方向向兩側(cè)連續(xù)傾塌墜落，施工平臺(tái)及平橋作業(yè)人員隨同筒壁混凝土及模架體系一起墜落，在筒壁坍塌過(guò)程中，平橋晃動(dòng)、傾斜后整體向東倒塌，事故持續(xù)時(shí)間24 s。事故造成高空作業(yè)人員73人全部死亡，底部工作人員2人受傷。

2.2 事故原因分析

本次事故涉及人員數(shù)量、企業(yè)眾多，個(gè)人層面不安全行為較多，事故涉及施工單位及相關(guān)組織16家，組織層面的不安全行為十分復(fù)雜，故本次研究確定組織對(duì)象為河北億能集團(tuán)、魏縣奉信勞務(wù)公司、豐城訂立建材公司，并以此組織為基礎(chǔ)進(jìn)行分析。

2.2.1 不安全動(dòng)作分析

不安全動(dòng)作是直接引發(fā)當(dāng)次事故或?qū)Ξ?dāng)次事故有重要影響作用的動(dòng)作。此次坍塌事故的發(fā)生是違規(guī)拆除模板直接引起的，不安全動(dòng)作是事故發(fā)生的直接原因。根據(jù)事故發(fā)生前后動(dòng)作展開(kāi)分析，提取14個(gè)對(duì)事故有重要影響的不安全動(dòng)作進(jìn)行分析（見(jiàn)表1），其中有13個(gè)動(dòng)作是違章操作，不符合相關(guān)規(guī)定要求，違規(guī)拆除第50節(jié)模板導(dǎo)致混凝土崩塌是導(dǎo)致事故的最直接原因，而工人的此次動(dòng)作又是一些其他不安全行為引起的，拆模作業(yè)前的強(qiáng)度檢測(cè)失控、合理方案得不到有效執(zhí)行、中層管理人員的失職造成安全保障措施缺失、拆模作業(yè)管理失控，高層管理人員安全生產(chǎn)工作布置不力等行為都是導(dǎo)致安全管理規(guī)定缺失違章拆模的不安全動(dòng)作發(fā)生，也是引發(fā)事故的重要不安全動(dòng)作。同時(shí)，違章布置塔下工人施工造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

2.2.2 不安全物態(tài)分析

不安全物態(tài)也是造成事故發(fā)生的直接原因，不安全物態(tài)大部分也由于不安全動(dòng)作產(chǎn)生的。對(duì)本次事故發(fā)生的主要不安全物態(tài)分析情況如表2所示，共計(jì)6項(xiàng)。在事故發(fā)生前天氣氣溫驟降使施工難度加大，然而混凝土配合比調(diào)整的命令未有效落實(shí)，混凝土強(qiáng)度形成時(shí)間未嚴(yán)格執(zhí)行、加上混凝土質(zhì)量不合格造成了混凝土強(qiáng)度遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)要求的6 MP a。當(dāng)工人拆卸模板時(shí)瞬間崩塌，引發(fā)牽引橋的倒塌，造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

2.2.3 習(xí)慣性原因分析

習(xí)慣性行為原因即為事故的間接原因，包括安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不強(qiáng)、安全習(xí)慣不佳、安全心理狀態(tài)不佳、安全生理狀態(tài)不佳?？偨Y(jié)分析主要不良習(xí)慣性行如表3所示。在這里認(rèn)為違章行為主要是由安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不強(qiáng)、安全習(xí)慣不佳引起的，故主要分析這3種類(lèi)型。

2.2.4 安全管理體系原因分析

安全管理體系不健全是事故發(fā)生的根本原因，主要是因?yàn)椴僮鞒绦蛭募娜笔Щ虿煌晟啤?duì)于建筑高空墜落事故的發(fā)生是由于施工和設(shè)計(jì)企業(yè)的對(duì)拆模作業(yè)安全管理制度不完善或落實(shí)不到位引起的，每一項(xiàng)安全管理制度的不完善均能通過(guò)影響習(xí)慣性行為而產(chǎn)生一種或多種不安全動(dòng)作，進(jìn)而引發(fā)事故。對(duì)該事故安全管理體系原因的分析如表4所示。

表1 不安全動(dòng)作分析

3 預(yù)防措施

3.1 不安全動(dòng)作控制措施

1）加強(qiáng)安全培訓(xùn)，增加安全知識(shí) 安全培訓(xùn)的目的是增加企業(yè)員工（一線(xiàn)、中層、高層）的安全知識(shí)，其中事故案例法是最有效的方法，事故的發(fā)生一般具有共性原因，通過(guò)幾起或幾十起類(lèi)似事故的不安全動(dòng)作總結(jié)分析，建立事故案例庫(kù)，分析事故發(fā)生的共性原因，增強(qiáng)員工安全意識(shí)和良好安全習(xí)慣?？赏ㄟ^(guò)課件展示法、三維動(dòng)畫(huà)演示法［11］，使員工牢記事故原因和教訓(xùn)，從而主動(dòng)控制自己的行為。安全培訓(xùn)的對(duì)象不僅是一線(xiàn)工人，也包括企業(yè)中高層領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、管理人員。

2）規(guī)范作業(yè)流程，培養(yǎng)安全習(xí)慣 作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)化是有效預(yù)防事故的重要手段，作業(yè)人員嚴(yán)格按照流程施工，有利于養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣以有效預(yù)防事故發(fā)生。高空施工現(xiàn)場(chǎng)必須根據(jù)國(guó)家及企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建立詳細(xì)的施工流程，并進(jìn)行詳細(xì)交底，有利于培養(yǎng)員工自覺(jué)的安全行為。

3）設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)警示，建立保護(hù)系統(tǒng) 施工現(xiàn)場(chǎng)在辨別隱患后要設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)，提醒一線(xiàn)工人防止不安全動(dòng)作的發(fā)生。同時(shí)高空施工必須有相應(yīng)的保護(hù)系統(tǒng)，腳手架僅是施工平臺(tái)，無(wú)法保證工人的生命安全，在高空作業(yè)的工人應(yīng)該配備保護(hù)系統(tǒng)。

表2 不安全物態(tài)分析

表3 習(xí)慣性原因分析

表4 安全管理體系原因分析

4）建立違規(guī)舉報(bào)系統(tǒng) 違規(guī)舉報(bào)系統(tǒng)是預(yù)防此類(lèi)事故的重要手段，一線(xiàn)工人一般聽(tīng)命于現(xiàn)場(chǎng)中層管理人員，而更多時(shí)候工人擁有安全知識(shí)、意識(shí)，但發(fā)現(xiàn)問(wèn)題卻沒(méi)有反映問(wèn)題的途徑，導(dǎo)致即使有隱患也不得不進(jìn)行施工。建立違規(guī)舉報(bào)系統(tǒng)后，一線(xiàn)工人發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)違規(guī)安排任務(wù)或施工現(xiàn)場(chǎng)不符合施工條件隨時(shí)可向企業(yè)監(jiān)管部門(mén)或外部政府監(jiān)管部門(mén)舉報(bào)，說(shuō)明隱患問(wèn)題，有權(quán)在隱患未排除前拒絕施工建設(shè)活動(dòng)，可有效預(yù)防事故發(fā)生。

3.2 不安全物態(tài)控制方法

不安全物態(tài)大部分由于不安全動(dòng)作引起，消除不安全動(dòng)作其實(shí)已消除大部分不安全物態(tài)，但往往不安全動(dòng)作消除不到位，造成不安全物態(tài)發(fā)生，這就要求現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員進(jìn)行不安全物態(tài)識(shí)別，建立臺(tái)賬，一天一通報(bào)，一天一警示。同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)、資源消除不安全物態(tài)。自然環(huán)境的改變要及時(shí)進(jìn)行施工方案、材料等的調(diào)整，并貫徹落實(shí)，應(yīng)該遵循誰(shuí)發(fā)現(xiàn)誰(shuí)負(fù)責(zé)到底的原則，做好落實(shí)行動(dòng)。

3.3 安全管理體系建設(shè)方法

從安全管理體系原因分析可看出安全指導(dǎo)思想不明確、安全管理組織結(jié)構(gòu)不健全、安全管理程序缺失是此次主要原因，參照J(rèn)GJ 59—2011《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》及全面質(zhì)量管理體系中的PDCA循環(huán)，建立安全管理建設(shè)PDCA循環(huán)體系，隨著不斷完善，最終遏制事故根本原因，預(yù)防事故。

3.4 外部監(jiān)管部門(mén)

此次事故對(duì)監(jiān)管部門(mén)的一個(gè)教訓(xùn)是監(jiān)管不能等、靠、慢，必須主動(dòng)監(jiān)督、靠前監(jiān)管，在設(shè)計(jì)方案實(shí)施之前進(jìn)行監(jiān)督檢查，在施工建設(shè)中監(jiān)督檢查，在完工以后也要進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查。其次應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，建筑材料質(zhì)量事關(guān)乎項(xiàng)目成敗，更關(guān)系著建設(shè)者的生命財(cái)產(chǎn)，建材質(zhì)量的提高可有效減少危險(xiǎn)源，相反建材質(zhì)量不高反而成為不安全物態(tài)。安全監(jiān)督管理必須與質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)的密切配合，共同行動(dòng)，遏制重大質(zhì)量問(wèn)題，減少不安全物態(tài)。項(xiàng)目管理監(jiān)督涉及較多的政府及事業(yè)單位，需要從上到下層層施壓，嚴(yán)格履行監(jiān)督管理職責(zé)。

4 結(jié)語(yǔ)

1）以事故致因“2-4”模型為理論依據(jù)，對(duì)江西豐城“11·24”冷卻塔施工平臺(tái)坍塌事故從不安全動(dòng)作原因、習(xí)慣性行為原因、不安全物態(tài)、安全管理體系4個(gè)方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn) “違規(guī)拆除第50節(jié)模板”等13個(gè)不安全動(dòng)作，“混凝土養(yǎng)護(hù)時(shí)間減少”等8個(gè)習(xí)慣性行為原因，“第50節(jié)筒壁混凝土強(qiáng)度不足”等6個(gè)不安全物態(tài)。

2）引起該事故的直接原因是一線(xiàn)工人違規(guī)拆除模板，主要原因是管理人員安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不強(qiáng)和安全習(xí)慣不佳。同時(shí)，材料質(zhì)量不合格也是重要原因。

3）提出通過(guò)安全培訓(xùn)、規(guī)范作業(yè)流程、建立保護(hù)系統(tǒng)、建立違規(guī)舉報(bào)系統(tǒng)控制不安全動(dòng)作；通過(guò)不安全物態(tài)識(shí)別、建立臺(tái)賬通報(bào)制度消除不安全物態(tài)；通過(guò)建立安全管理PDCA體系完善安全管理體系；通過(guò)部門(mén)聯(lián)動(dòng)、層層施壓、準(zhǔn)確定位加強(qiáng)外部監(jiān)督，最終達(dá)到預(yù)防建筑高空墜落事故發(fā)生的目的。