文/吉林建筑大學(xué)建筑與規(guī)劃學(xué)院 裘 鞠 丁辛宇
裘 鞠,吉林建筑大學(xué)建筑與規(guī)劃學(xué)院教授
丁辛宇,吉林建筑大學(xué)建筑與規(guī)劃學(xué)院碩士研究生
隨著我國人口老齡化程度加劇,社區(qū)綜合型養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)數(shù)量不斷增加,醫(yī)療康復(fù)功能逐漸成為此類設(shè)施功能的“標(biāo)配”。國家為社區(qū)老年人長期照料護(hù)理提供了政策支持。然而,根據(jù)養(yǎng)老設(shè)施后期運(yùn)營使用情況發(fā)現(xiàn),社區(qū)配置的醫(yī)療康復(fù)設(shè)施存在空置、空間利用率低及缺乏適老化設(shè)計(jì)等問題,北京、上海等一線發(fā)達(dá)城市此類現(xiàn)象尤為突出。
目前國內(nèi)相關(guān)問題的研究與設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)較少,缺乏可借鑒的成熟案例。本文側(cè)重研究社區(qū)層級(jí)綜合型養(yǎng)老設(shè)施醫(yī)療康復(fù)功能的配置、空間設(shè)計(jì)等問題,從而實(shí)現(xiàn)節(jié)約運(yùn)營成本,提高空間利用率的目的。
社區(qū)綜合型養(yǎng)老設(shè)施以“養(yǎng)老照護(hù)”為核心,“醫(yī)療服務(wù)”為輔助,由多元復(fù)合的空間功能構(gòu)成,通過對(duì)“養(yǎng)老照護(hù)”為核心的綜合型養(yǎng)老設(shè)施服務(wù)模式研究[1],以文獻(xiàn)資料、案例分析、相關(guān)規(guī)范為基礎(chǔ),提出社區(qū)綜合型養(yǎng)老設(shè)施的“基本型”,包括醫(yī)療模塊、養(yǎng)老模塊及輔助模塊3部分。每個(gè)模塊可根據(jù)實(shí)際需求靈活配置,同時(shí),設(shè)施功能也可依據(jù)“基本型+其他型”模式,滿足多樣的養(yǎng)老需求,該類養(yǎng)老設(shè)施與社區(qū)資源相結(jié)合,為老年人提供持續(xù)照料,是集醫(yī)、養(yǎng)、樂于一體的社區(qū)綜合型養(yǎng)老設(shè)施(見圖1)。
相關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)運(yùn)營方式將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型的養(yǎng)老設(shè)施分為“整合照料型”“聯(lián)合運(yùn)營型”和“支撐輻射型”3類[2],這種分類方式適用于大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。目前我國社區(qū)綜合型養(yǎng)老設(shè)施醫(yī)療康復(fù)功能配置情況為:①設(shè)施內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)功能服務(wù)于入住養(yǎng)老設(shè)施的老年人,如養(yǎng)老設(shè)施內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室及其他醫(yī)療保健用房;②設(shè)施內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)功能不僅服務(wù)于入住養(yǎng)老設(shè)施的老年人,還服務(wù)于社區(qū)及周邊老年人,主要指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(中心)。
基于醫(yī)療康復(fù)功能服務(wù)對(duì)象將以上2種情況分為“整合型”和“輻射型”。不同類型的醫(yī)療康復(fù)空間在功能配置、空間設(shè)計(jì)等方面具有明顯差異。
1)整合型醫(yī)療康復(fù)功能 社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室且不對(duì)外服務(wù)(見圖2a)??蔀槔夏耆颂峁┽槍?duì)性的醫(yī)療服務(wù),但醫(yī)療設(shè)施規(guī)模小、功能簡單,醫(yī)療康復(fù)服務(wù)水平有限,僅提供藥品管理、健康管理、醫(yī)療康復(fù)、慢性病監(jiān)控等基礎(chǔ)服務(wù),其他專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)功能需與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或周邊專業(yè)醫(yī)院合作,開設(shè)就醫(yī)綠色通道或?qū)I(yè)醫(yī)生定期巡診,使老年人在社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施內(nèi)享受專業(yè)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。
2)輻射型醫(yī)療康復(fù)功能 在養(yǎng)老設(shè)施內(nèi)設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、服務(wù)中心一并建設(shè),雖各自運(yùn)營方不同,但養(yǎng)老設(shè)施都達(dá)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)目的(見圖2b)。與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室相比,此類型的醫(yī)療康復(fù)功能更全面,服務(wù)整個(gè)社區(qū)居民,但在醫(yī)療康復(fù)功能設(shè)計(jì)過程中需注意劃分內(nèi)外服務(wù)空間,對(duì)內(nèi)服務(wù)空間與養(yǎng)老設(shè)施緊密聯(lián)系,方便設(shè)施內(nèi)老年人就醫(yī)。還需注意醫(yī)療康復(fù)空間的適老化設(shè)計(jì),為老年人營造更舒適的就醫(yī)環(huán)境。
由于社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施規(guī)模較小,其配置的醫(yī)療康復(fù)功能相對(duì)簡單,一室多用,主要滿足社區(qū)老年人日常醫(yī)療康復(fù)需求。目前社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施在醫(yī)療康復(fù)功能使用時(shí)仍存在問題。
1)“整合型” 由于設(shè)施規(guī)模小,醫(yī)務(wù)室僅服務(wù)設(shè)施內(nèi)老年人,設(shè)施投入成本較高,后期運(yùn)營困難;醫(yī)療康復(fù)設(shè)施簡陋,僅有醫(yī)務(wù)室,未設(shè)置康復(fù)室,不能提供專業(yè)醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療急救服務(wù)。
2)“輻射型” 醫(yī)療康復(fù)設(shè)施空間設(shè)計(jì)缺乏適老化考量,應(yīng)根據(jù)社區(qū)不同健康狀況老年人使用需求,將醫(yī)療康復(fù)空間與養(yǎng)老空間形成有機(jī)整體,而非簡單的功能合設(shè)。
北京市社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施種類較多,發(fā)展迅速且具有一定運(yùn)營經(jīng)驗(yàn),因此,本研究選取北京市2家在建設(shè)規(guī)模、功能配置、空間設(shè)計(jì)等方面具有代表性的社區(qū)綜合型養(yǎng)老設(shè)施進(jìn)行分析。
4.1.1 設(shè)施概況
北京愛馨泰和養(yǎng)老照料中心內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室,主要為設(shè)施內(nèi)老年人提供全程藥品管理及服用,避免老年人錯(cuò)服、漏服藥品;提供健康管理、康復(fù)醫(yī)療。其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及附近民航醫(yī)院簽署協(xié)議,為設(shè)施內(nèi)老年人開通綠色就醫(yī)通道,是典型的整合型醫(yī)療服務(wù)功能配置(見圖3)。
圖1 社區(qū)綜合型養(yǎng)老設(shè)施基本型
圖2 社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施醫(yī)療康復(fù)空間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合途徑
圖3 北京愛馨泰和養(yǎng)老照料中心
4.1.2 醫(yī)務(wù)室功能
1)醫(yī)務(wù)室位置及功能 設(shè)施共3層,2層設(shè)有53m2醫(yī)務(wù)室,運(yùn)營初期的醫(yī)療康復(fù)功能配置包括處置室、輸液室、治療室及診室(見圖4)。
2)人員配置 1名醫(yī)生(退休后聘請(qǐng))和2名護(hù)士。
3)醫(yī)務(wù)室后期調(diào)整 由于運(yùn)營成本過高、醫(yī)療條件較差、位置臨近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及民航醫(yī)院且老年人就診方便等因素,該設(shè)施對(duì)醫(yī)療康復(fù)功能進(jìn)行調(diào)整:①因老年人常去附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輸液,醫(yī)務(wù)室中原輸液室閑置,改為員工宿舍,提供午休、夜班休息場所;②治療室改為分藥室,原治療室僅為老年人提供最基本的醫(yī)療服務(wù),功能相對(duì)單一,而分藥室卻經(jīng)常使用,因此進(jìn)行功能調(diào)整;③診療室與健康評(píng)估室合設(shè),方便醫(yī)生對(duì)入院老年人進(jìn)行健康評(píng)估,縮短工作流線,提高工作效率。
4.1.3 醫(yī)務(wù)室功能空間使用弊端
該設(shè)施醫(yī)療康復(fù)功能配置存在輸液室閑置、分藥室及儲(chǔ)藏空間不足現(xiàn)象;醫(yī)療康復(fù)功能設(shè)施集中設(shè)置于2層老年人居室區(qū)域中部,雖可縮短醫(yī)護(hù)人員工作流程,提高效率,但由于設(shè)置在老年人居室對(duì)面,長時(shí)間處于“關(guān)門封閉狀態(tài)”,服務(wù)人員僅能通過西側(cè)服務(wù)站觀察老年人狀況,但視線僅可看到活動(dòng)空間中的老年人;治療室(現(xiàn)為分藥室)為暗房,空間連貫性較差,一定程度上增加了醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。
調(diào)研中發(fā)現(xiàn):該醫(yī)務(wù)室運(yùn)營成本過高,為平衡運(yùn)營壓力,承接了政府社區(qū)居家養(yǎng)老項(xiàng)目,每日平均出診2次,為社區(qū)老年人提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù),但出診時(shí),醫(yī)護(hù)人員無法兼顧設(shè)施內(nèi)老年人,不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量,還影響了設(shè)施內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。
4.2.1 設(shè)施概況
雙井衛(wèi)生服務(wù)中心屬民營企業(yè)、一級(jí)醫(yī)院,與恭和苑、恭和家園體驗(yàn)中心共同隸屬樂成集團(tuán)管轄,三者通過連廊連接,為社區(qū)提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù),主要服務(wù)周邊居民及恭和苑居住的老年人。具有專業(yè)醫(yī)療服務(wù)、設(shè)施功能齊全等優(yōu)勢(shì),是典型的輻射型社區(qū)醫(yī)療康復(fù)設(shè)施(見圖5)。
圖4 愛馨泰和社區(qū)養(yǎng)老照料中心2層平面
圖5 雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
4.2.2 社區(qū)衛(wèi)生站功能
1)功能 該設(shè)施共4層,主要醫(yī)療功能設(shè)置于1~3層,其中2層為特色中醫(yī)診室,3層配置康復(fù)訓(xùn)練室,4層為住院部(住院部老年人由附近恭和苑提供營養(yǎng)餐,可自愿訂餐)。
2)醫(yī)護(hù)人員 該設(shè)施配有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員,每周定期有朝陽醫(yī)院醫(yī)生巡診。
3)社區(qū)醫(yī)院使用狀況 老年就診患者居多,4樓住院部現(xiàn)已住滿,老年人需排隊(duì)預(yù)約床位。該設(shè)施功能齊全、配置中醫(yī)診室、康復(fù)訓(xùn)練科等,受老年人青睞,周末中醫(yī)科會(huì)出現(xiàn)號(hào)滿排隊(duì)現(xiàn)象。
根據(jù)實(shí)際調(diào)研,發(fā)現(xiàn)部分空間設(shè)計(jì)存在問題。
1)掛號(hào)處設(shè)計(jì) 掛號(hào)處設(shè)有行動(dòng)不便者窗口,但行動(dòng)不便者大都由家屬(服務(wù)人員)幫忙,掛號(hào)窗口利用率較低,因此與專家號(hào)合并。根據(jù)2016,2018年的調(diào)研照片對(duì)比發(fā)現(xiàn),該掛號(hào)處將透明窗口用卷簾或紙張進(jìn)行部分遮擋,以確保使用空間的私密性(見圖6)。
2)適老化細(xì)節(jié)考慮不足 設(shè)施內(nèi)設(shè)置老年扶手,但未考慮候診座椅與扶手的矛盾,在主要的交通空間,扶手普遍存在利用率低,設(shè)置不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象(見圖7)。
3)病房區(qū)儲(chǔ)藏空間不足 病房區(qū)只設(shè)雙人間,條件較好,走廊配有微波爐、冰箱等電器,受老年人好評(píng)。但調(diào)研發(fā)現(xiàn),該設(shè)施內(nèi)部仍存在2類儲(chǔ)藏空間不足現(xiàn)象:①生活服務(wù)類,包括輔助電器、助行器、更換床單、生活垃圾等;②醫(yī)療服務(wù)類,護(hù)理床等輔助醫(yī)療設(shè)備。儲(chǔ)藏空間不足導(dǎo)致公共走廊、衛(wèi)生間等空間被占用(見圖8)。
4.2.3 社區(qū)衛(wèi)生站功能空間問題
該設(shè)施可滿足社區(qū)及恭和苑老年人的醫(yī)護(hù)需求,但使用過程中存在空間適老化設(shè)計(jì)不足或空間設(shè)計(jì)“過度”現(xiàn)象。如居室已配置衛(wèi)浴,仍設(shè)計(jì)大面積公共衛(wèi)生間,導(dǎo)致居室衛(wèi)浴利用率較低。同時(shí)還忽略了附屬用房(清潔間、污物間、儲(chǔ)藏間)的配置。掛號(hào)處設(shè)計(jì)過度考慮老年人行動(dòng)不便因素,忽略了工作人員私密性需求,且設(shè)置了利用率不高的低位掛號(hào)窗口。上述“過度”適老化空間設(shè)計(jì),不僅使用不便,還使空間無法有效利用。醫(yī)療康復(fù)設(shè)施空間的適老化設(shè)計(jì)需結(jié)合老年人真正需求,而非設(shè)計(jì)師的主觀設(shè)計(jì)。
1)整合型醫(yī)療康復(fù)功能配置 根據(jù)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,整合型醫(yī)療康復(fù)功能主要配置包括“三室一點(diǎn)”(診室、治療室、處置室及醫(yī)療廢物存放點(diǎn))[3]。如果該設(shè)施醫(yī)療康復(fù)功能兼顧社區(qū)居家養(yǎng)老照料服務(wù),有條件時(shí)應(yīng)將醫(yī)護(hù)人員配置由規(guī)范規(guī)定的1名醫(yī)生增加至2名,以防醫(yī)生外出無法照護(hù)設(shè)施內(nèi)老年人,因此診室面積需較大空間。建議設(shè)置1間醫(yī)護(hù)辦公室,方便醫(yī)護(hù)人員辦公休息。需單設(shè)分藥室,分藥室內(nèi)配置藥柜,滿足設(shè)施內(nèi)老年人日常藥品存放、監(jiān)管需要。
圖6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號(hào)處2016,2018年對(duì)比
圖7 適老化細(xì)節(jié)不足
圖8 設(shè)施內(nèi)空間現(xiàn)狀
2)輻射型醫(yī)療康復(fù)功能配置 此類型的醫(yī)療康復(fù)功能通常配置于養(yǎng)老設(shè)施首層,臨近主要道路,配有單獨(dú)出入口,方便設(shè)施內(nèi)外的老年人就醫(yī),為社區(qū)老年人提供醫(yī)療診治、康復(fù)護(hù)理等功能。根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)》,醫(yī)療康復(fù)空間內(nèi)基本配置“五室一床”(全科診室、治療室、處置室、預(yù)防保健室、健康信息管理室及日間觀察床1張)[4]。實(shí)際調(diào)研發(fā)現(xiàn),社區(qū)內(nèi)老年人對(duì)中醫(yī)治療、康復(fù)訓(xùn)練需求量大,建議此類設(shè)施在功能配置上增設(shè)特色老年???、中醫(yī)科、康復(fù)訓(xùn)練室。
1)集中性原則 醫(yī)療康復(fù)功能空間是一個(gè)整體,應(yīng)考慮集中設(shè)計(jì),以便醫(yī)護(hù)人員互相協(xié)作、縮短工作流程、提高工作效率。功能集中布置并非簡單的功能排布,而是將工作人員辦公室、診室、治療室、處置室等集中布置且各空間相互貫通,有效減輕工作人員負(fù)擔(dān),為老年人提供高效便利的醫(yī)療康復(fù)服務(wù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
2)多樣性原則 隨著老年人身體機(jī)能逐漸衰退,需定期就近接受醫(yī)療康復(fù)治療,因個(gè)體需求差異,應(yīng)保證醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的多樣性。目前許多社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施由于面積小、用地緊張等原因,在醫(yī)療康復(fù)功能配置時(shí)僅考慮“三室一點(diǎn)”,不設(shè)康復(fù)室,而醫(yī)療設(shè)施內(nèi)設(shè)的康復(fù)功能是老年人較喜歡的服務(wù),雙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了康復(fù)訓(xùn)練室,還配置特色康復(fù)和中醫(yī)科,深受老年人歡迎。
3)舒適性原則 醫(yī)療康復(fù)設(shè)施需注重老年人就醫(yī)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員工作環(huán)境的舒適性。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)置醫(yī)療康復(fù)空間,需滿足醫(yī)護(hù)人員休息、辦公及老年人治療服務(wù)等,有條件應(yīng)為值班醫(yī)護(hù)人員提供臨時(shí)休息空間。養(yǎng)老設(shè)施中居住的老年人和為老年人服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員同樣重要,兩者不能區(qū)別對(duì)待,這樣才能為老年人提供更高效的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)[5]。
根據(jù)上述空間配置建議并結(jié)合日本相應(yīng)規(guī)模的醫(yī)療設(shè)施空間流線設(shè)計(jì),從布局設(shè)計(jì)、流線設(shè)計(jì)、功能用房設(shè)計(jì)上研究如何提高醫(yī)護(hù)人員工作效率,使空間利用最大化,以便更好地為社區(qū)老年人提供醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。
1)布局設(shè)計(jì) 整合型醫(yī)療康復(fù)功能應(yīng)集中設(shè)置于同層,確保每個(gè)功能空間的連貫性。宜臨近助浴室,設(shè)置位置需有良好的視線和可達(dá)性,潔污分設(shè)。若設(shè)置于建筑首層,最好單獨(dú)設(shè)置出入口,方便污物運(yùn)出、醫(yī)護(hù)人員及時(shí)到達(dá);輻射型醫(yī)療康復(fù)功能對(duì)外開放的服務(wù)功能空間宜臨近主要道路,并設(shè)有單獨(dú)出入口,方便周邊就醫(yī)人群出入。
2)流線設(shè)計(jì) 參考日本同等規(guī)模的醫(yī)療設(shè)施設(shè)計(jì)方案,發(fā)現(xiàn)目前我國社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的醫(yī)療康復(fù)功能設(shè)置,無論是整合型還是輻射型的服務(wù)模式普遍存在功能流線單一、醫(yī)患流線重合等問題;各功能用房并列設(shè)置于醫(yī)療服務(wù)區(qū)或采用單廊兩側(cè)設(shè)置診室的形式,平面布局缺乏創(chuàng)新(見圖9)。
圖9 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站流線
我國養(yǎng)老設(shè)施醫(yī)療康復(fù)空間流線設(shè)計(jì)時(shí),宜考慮醫(yī)患分流、短捷高效、層次豐富等要點(diǎn)。例如日本某小型診所在診室區(qū)域的流線設(shè)計(jì)上更靈活、空間利用率較高,醫(yī)護(hù)人員通過內(nèi)部通道穿行各房間,避免與患者通行交叉,既提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率,又減少了疾病高峰期的傳染風(fēng)險(xiǎn)[6]。等候區(qū)的設(shè)計(jì)需滿足使用功能且考慮與外來人員的流線分離(見圖10)。流線設(shè)計(jì)有助于提高老年人就醫(yī)安全性,避免碰撞危險(xiǎn)。
3)功能用房設(shè)計(jì) 醫(yī)護(hù)人員辦公室應(yīng)臨近治療室、處置室、分藥室,方便到達(dá)老年人居室;分藥室需預(yù)留足夠的藥品儲(chǔ)藏空間;處置室臨近分藥室、醫(yī)護(hù)人員辦公室;治療室臨近醫(yī)護(hù)人員辦公室;護(hù)理站應(yīng)設(shè)置于視線較好且老年人易到達(dá)處,需臨近醫(yī)護(hù)辦公室或分藥室,方便護(hù)理人員工作(見圖11)。醫(yī)療康復(fù)用房避免分散設(shè)置,同時(shí)單設(shè)污物間,有效避免潔污流線重合。考慮服務(wù)的便利性,對(duì)外服務(wù)的醫(yī)療康復(fù)空間應(yīng)與對(duì)內(nèi)服務(wù)空間分隔。
隨著社會(huì)發(fā)展,準(zhǔn)老年人逐漸步入老年階段,其養(yǎng)老需求更為多樣化,功能單一的社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施無法滿足其養(yǎng)老需求,社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施逐漸向小規(guī)模、多功能發(fā)展,以便與老年人的需求相匹配。由于老年人普遍存在身體機(jī)能衰退、行動(dòng)不便等問題,因此,以醫(yī)助養(yǎng)的社區(qū)綜合型養(yǎng)老設(shè)施迅速發(fā)展。2014年原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),作為此類醫(yī)療康復(fù)功能空間設(shè)計(jì)參考,但目前社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施中“醫(yī)”的功能配置尚未結(jié)合實(shí)際需求,空間適老化設(shè)計(jì)仍在探索階段,實(shí)際使用過程仍存在問題。本文以實(shí)際案例、相關(guān)規(guī)范為研究參考,分析社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施醫(yī)療康復(fù)功能設(shè)計(jì)中的問題,提出設(shè)計(jì)思考,以期為社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施醫(yī)療康復(fù)空間設(shè)計(jì)提供參考。
圖10 日本某小型診所首層平面
圖11 社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施醫(yī)務(wù)室功能關(guān)系