厲 靜，楊 青 (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 徐州 221000)

良性前列腺增生是老年男性的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(以下稱TURP)，被譽(yù)為治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已被臨床廣泛應(yīng)用，且被證明其具有微創(chuàng)、操作方便、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)等。但是TURP術(shù)后由于膀胱持續(xù)沖洗，患者常存在術(shù)后膀胱痙攣痛的問(wèn)題，一直困擾著業(yè)內(nèi)。王裕中等人研究發(fā)現(xiàn)其膀胱痙攣痛的發(fā)生率高達(dá)40% ～100%［1］，可給患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)諸多不利的影響，如前列腺窩滲出增多形成血尿、血塊、堵塞導(dǎo)尿管、膀胱充盈、膀胱感染等，同樣也給患者帶來(lái)極大的心理傷害，嚴(yán)重影響療效和患者的舒適度。本研究擬從圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)入手，探查其對(duì)TURP術(shù)后膀胱痙攣痛的影響對(duì)比觀察，有效減輕了術(shù)后膀胱痙攣痛的發(fā)生率，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2015年1月～2017年12月期間在我院確診為良性前列腺增生，擬行TURP治療的病例84例。納入標(biāo)準(zhǔn):排除心肺腦血管疾患的患者;排除凝血功能障礙的患者;排除腰椎疾患的患者，智力和認(rèn)知能力正常，疼痛的感知正常，語(yǔ)言交流無(wú)障礙，自愿配合，簽過(guò)患者知情同意書(shū)，此項(xiàng)研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分成A、B兩組，各為42例患者。A組為觀察組，B組為對(duì)照組。全部患者年齡62～91歲，平均(71.6±11.3)歲，所有患者術(shù)前各項(xiàng)檢查均在正常范圍內(nèi)，ASAA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)將單號(hào)患者歸入A組，雙號(hào)患者歸入B組。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:兩組患者均運(yùn)用腰－硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)結(jié)束后連續(xù)用2～3 d靜脈鎮(zhèn)痛泵法，整個(gè)麻醉過(guò)程平穩(wěn)、順利，各項(xiàng)生命體征無(wú)明顯波動(dòng)。

1.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù):對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視、術(shù)中觀察、術(shù)后回訪護(hù)理，觀察組進(jìn)行以下干預(yù)措施。

1.2.2.1 圍手術(shù)期心理干預(yù):任何手術(shù)患者都存在精神緊張、焦慮、恐懼、多疑等心理障礙，不僅術(shù)前幾日寢食難安，而且對(duì)術(shù)后的康復(fù)也存在著各種擔(dān)憂。因此，心理干預(yù)不能只滿足于術(shù)前告知患者的注意事項(xiàng)，相對(duì)于病房的護(hù)理人員，手術(shù)室的護(hù)理人員有著更具?？苹奶攸c(diǎn)，因熟知手術(shù)的步驟和方法而更容易獲得患者的信任，通過(guò)親切的語(yǔ)言和形象的示范講解，配合?？埔曨l，以幫助患者消除不良情緒，尤其是一些術(shù)后并發(fā)癥，如膀胱痙攣痛發(fā)生的預(yù)防和應(yīng)對(duì)方法，使其消除顧慮，配合醫(yī)護(hù)人員，促進(jìn)康復(fù)。蘇依萊等研究［2］發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)施心理干預(yù)后，干預(yù)組患者的膀胱痙攣痛發(fā)生率及其嚴(yán)重程度顯著低于對(duì)照組。嚴(yán)麗萍、陳美瓊等人研究［3－4］表明前列腺良性增生的患者多數(shù)為老年人，年齡普遍偏高，由于排尿的困難和睡眠規(guī)律被破壞，心理承受能力較差，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁，煩躁等不良情緒。

1.2.2.2 術(shù)中、術(shù)后膀胱沖洗液溫度的干預(yù):對(duì)照組采用常溫沖洗液，觀察組采用36℃ ～38℃沖洗液。膀胱沖洗液的溫度過(guò)高或過(guò)低都可以增加膀胱痙攣痛的發(fā)生。因此控制術(shù)中合適的沖洗液溫度，減少術(shù)中出血也是手術(shù)室護(hù)理人員的工作之重，術(shù)日用恒溫箱術(shù)前1個(gè)小時(shí)進(jìn)行預(yù)加熱，保持36℃ ～38℃，必要時(shí)根據(jù)患者術(shù)中的出血情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)節(jié)，如果患者出血量大則可以降低沖洗液的溫度。有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)室溫大于21℃時(shí)，常溫膀胱沖洗液和加熱的膀胱沖洗液對(duì)患者的生命體征均無(wú)影響。但是解丹等研究［5］認(rèn)為，(35.50±1.50)℃為T(mén)URP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的適宜溫度，能更好地提高患者舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1.2.2.3 術(shù)中膀胱沖洗液量和速度的干預(yù):術(shù)中持續(xù)沖洗膀胱，不僅手術(shù)野更加清晰，利于手術(shù)，而且可以減少出血，防止阻塞尿管。常規(guī)前列腺中度增生時(shí)一般采用甘露醇注射液1 500～2 800 ml，重度增生時(shí)會(huì)用到3 000～4 000 ml左右，嚴(yán)格控制術(shù)中沖洗液的量，避免水鈉潴留。同時(shí)做好患者的保暖和舒適護(hù)理，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1.2.2.4 術(shù)后膀胱沖洗液的護(hù)理干預(yù):術(shù)后沖洗液的灌注速度根據(jù)引流液的顏色來(lái)調(diào)節(jié)，當(dāng)引流液為淡紅色且出血量不多時(shí)，一般可勻速緩慢沖洗，滴速可控制在60～70滴/min，當(dāng)引流液為鮮紅色且持續(xù)不止，應(yīng)加快沖洗的速度，并注意觀察及時(shí)匯報(bào)給手術(shù)醫(yī)師，進(jìn)行進(jìn)一步排查原因，必要時(shí)開(kāi)腹探查。有學(xué)者研究表明當(dāng)沖洗液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色時(shí)，可以改為間歇沖洗，10～15 min/次，2～3次/d，或者采用瞬間急流沖洗，即在固定的沖洗速度基礎(chǔ)上，定時(shí)擠壓使之產(chǎn)生脈沖式?jīng)_洗，既可減少引流管阻塞，也可降低膀胱痙攣的發(fā)生［6－8］。但是王靖等人認(rèn)為術(shù)后沖洗速度過(guò)快雖沖洗相對(duì)徹底，能夠提高沖洗效果，但興奮膀胱交感神經(jīng)，釋放兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)增多，心率加快，同時(shí)沖洗速度過(guò)快致使膀胱黏膜受損，上皮細(xì)胞脫落，增加感染的機(jī)會(huì)。而沖洗速度過(guò)慢，血塊形成易阻塞尿管致引流不暢，使膀胱內(nèi)壓增高，引起膀胱痙攣［9］。所以在術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情和具體情況，個(gè)性化地靈活調(diào)節(jié)沖洗速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理:術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效緩解膀胱痙攣痛，減少術(shù)后繼發(fā)性出血，同時(shí)減輕因疼痛給患者帶來(lái)的體位變動(dòng)等各種不適。因此除了麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，巡回護(hù)士應(yīng)再次對(duì)患者及家屬進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，使其正確合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵。樊麗麗在報(bào)告里指出前列腺增生術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵可以明顯地防止和減少膀胱痙攣的發(fā)生［10］。王志華等人研究發(fā)現(xiàn)羥考酮PCIA持續(xù)和單次給藥均可有效用于治療TURP術(shù)后的膀胱痙攣痛，PCIA設(shè)定為無(wú)背景劑量、單次按需給藥模式，可在滿足患者鎮(zhèn)痛需求的前提下，節(jié)約羥考酮48 h用藥總量，更適合用于老年患者TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛［11］。于洪波提出口服索利那新聯(lián)合坦索羅辛也可以有效減少膀胱痙攣的發(fā)生率［12］。

1.2.2.6 導(dǎo)尿管型號(hào)與材質(zhì)的選擇:常規(guī)手術(shù)中一般會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇合適的乳膠或者硅膠的三腔氣囊尿管。張林英在尿管水囊的研究發(fā)現(xiàn)，氣囊大小應(yīng)適宜，若氣囊過(guò)大，造成膀胱頸及三角區(qū)壓力過(guò)大，反復(fù)刺激引起膀胱頻繁痙攣，氣囊壓迫膀胱頸部力量與膀胱痙攣發(fā)生率呈正比，壓力越大，膀胱痙攣發(fā)生率越高［13］。近年來(lái)，臨床上無(wú)痛尿管的廣泛使用逐漸取代了原有的乳膠尿管，更加有效地減少了膀胱痙攣痛的發(fā)生。

1.2.2.7 放松療法的護(hù)理干預(yù):TURP的患者多數(shù)年齡較大，因?yàn)槿狈?duì)疾病的主動(dòng)認(rèn)知，容易產(chǎn)生緊張焦慮、多疑的心理，對(duì)疼痛的敏感性增高，使其癥狀擴(kuò)大化。所以術(shù)后指導(dǎo)患者放松、分散注意力的技巧，如音樂(lè)療法、局部的肢體撫觸等，做好家屬及社會(huì)的支持。譚秋華等人研究認(rèn)為觸摸護(hù)理是高層次的情感護(hù)理，是護(hù)理人員通過(guò)按摩、握手等非語(yǔ)言護(hù)理措施［14］，以滿足患者的“愛(ài)與歸屬、尊重與自尊”的高層次需要，進(jìn)而緩解軀體和精神痛苦，減輕膀胱痙攣痛的程度。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法:分別運(yùn)用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法對(duì)膀胱痙攣痛術(shù)后的發(fā)生人數(shù)和住院天數(shù)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17軟件進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較:兩組患者在年齡、病情分組方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者膀胱痙攣情況:見(jiàn)表1。

2.3 平均住院天數(shù):對(duì)照組平均為16.3 d，觀察組為14.2 d。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者膀胱痙攣痛比較［例(%)］

3 討論

TURP術(shù)后膀胱痙攣痛病因是多方面的，且因不同的個(gè)體，痙攣的程度有所差異。有的患者術(shù)后多次發(fā)生，程度較輕;有的患者術(shù)后發(fā)生次數(shù)很少，程度卻很?chē)?yán)重;極少數(shù)患者術(shù)后無(wú)膀胱痙攣痛的發(fā)生。王裕中等人研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前逼尿肌功能狀態(tài)與術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生密切相關(guān)［15］。術(shù)前逼尿肌不穩(wěn)定患者更易發(fā)生膀胱痙攣。但同時(shí)精神因素也是一個(gè)重要的原因。尤其是術(shù)前的諸多精神因素必然造成膀胱功能的紊亂，加上出血刺激和沖洗液的影響，往往容易引起膀胱痙攣痛的發(fā)生，且精神因素與膀胱痙攣痛呈互促因素，致惡性循環(huán)。

本組以心理疏導(dǎo)為主的全面系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，在TURP術(shù)后膀胱痙攣痛研究中發(fā)現(xiàn)，可以有效地減少其膀胱痙攣痛的發(fā)生頻次和程度，總有效率達(dá)85%，同時(shí)住院天數(shù)也明顯縮短，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，有明顯的效果。良好地解決諸多手術(shù)患者的困惑，增強(qiáng)患者對(duì)TURP術(shù)的相關(guān)知識(shí)的了解，幫助患者樹(shù)立信心，解除思想負(fù)擔(dān)，對(duì)手術(shù)的成敗起到了重要的作用。