王首貴 (重慶開州區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 405400)

脛腓骨開放性骨折是臨床發(fā)生率較高的骨折類型，多數(shù)因?yàn)榻煌ㄒ馔饣蚋咛帀嬄涞纫蛩貙?dǎo)致，常合并有皮膚及軟組織嚴(yán)重缺損，且以脛前皮膚缺損最為多見。如未采取積極有效的治療，可導(dǎo)致缺損部位皮膚壞死、骨及軟組織感染、骨外露等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至因發(fā)生骨髓炎而致截肢，對患者身心健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重的威脅［1］。封閉負(fù)壓引流(Vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是臨床上治療傷口的新型技術(shù)，通過生物透性膜將創(chuàng)面皮膚完全予以封閉，明顯減少各項(xiàng)操作可能引起的感染，還可在高負(fù)壓狀態(tài)下有效清除滲出液及壞死組織，從而明顯促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合［2］。本研究擬探討VSD技術(shù)在脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損治療中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:70例脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損患者均為本院骨科2015年8月～2017年6月住院治療的患者，上述患者根據(jù)入選順序隨機(jī)分為兩組，每組各35例，對照組:男25例，女10例，年齡22～57歲，平均(27.1±6.8)歲，骨折原因?yàn)榻煌ㄒ馔?2例，高處墜落8例，其他5例，平均受傷時(shí)間為(4.2±2.1)h，軟組織缺損面積為18 cm×6 cm～48 cm×22 cm;觀察組:男24例，女11例，年齡為24～60歲，平均(29.2±7.4)歲，骨折原因?yàn)榻煌ㄒ馔?1例，高處墜落10例，其他4例，平均受傷時(shí)間為(4.5±2.2)h，軟組織缺損面積為19 cm×7 cm～47 cm×23 cm。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對照組:患者在入院后采用常規(guī)治療措施，一期清創(chuàng)后骨折復(fù)位，選擇內(nèi)固定或外支架予以妥善固定，軟組織缺損部位常規(guī)進(jìn)行換藥，使用敏感抗生素預(yù)防感染，最后再實(shí)施二期創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。觀察組:患者入院后行一期清創(chuàng)和骨折復(fù)位，然后采用內(nèi)固定或外支架固定聯(lián)合VSD治療，VSD治療步驟為:根據(jù)軟組織缺損部位面積選擇大小合適的負(fù)壓引流材料，使其完全覆蓋缺損軟組織并確保完全接觸，貼膜前采用酒精擦拭皮緣以去除皮脂和脫碘，然后使用生物透性薄膜將整個(gè)缺損軟組織完全粘貼和封閉，覆蓋范圍應(yīng)超過缺損軟組織邊緣3 cm以上，注意盡量避免出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。手術(shù)結(jié)束后與中心負(fù)壓裝置緊密連接。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)使用敏感抗生素預(yù)防感染，予以 200～400mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)負(fù)壓引流7～10 d后拆除VSD，再實(shí)施二期創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo):比較兩組患者缺損軟組織內(nèi)肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面清潔時(shí)間、愈合時(shí)間、愈合率、住院時(shí)間等指標(biāo)。采用生存質(zhì)量量表評估兩組患者治療前、治療后生活質(zhì)量狀況，主要包含生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、精神健康、活力等，評分分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS16.0軟件予以分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床指標(biāo)比較:觀察組肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面清潔時(shí)間、愈合時(shí)間均明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，愈合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且住院時(shí)間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前、治療后生活質(zhì)量評分比較:兩組治療前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療后生活質(zhì)量評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組升高較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組治療后臨床指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較(，分)

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較(，分)

注:與治療前比較，①P＜0.05;與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 生理功能 生理職能 情感職能 軀體疼痛 總體健康 社會(huì)功能 精神健康 活力對照組治療前 35 55.45±5.42 54.31±5.21 51.25±5.33 52.27±5.34 50.25±5.04 52.28±5.34 51.85±5.45 53.73±5.50治療后 35 67.72±6.30① 64.42±5.87① 65.11±5.82① 62.08±5.61① 60.12±5.93① 63.40±5.75① 63.02±5.75① 63.92±5.65①觀察組治療前 35 56.03±5.81 54.84±5.28 51.24±5.38 52.32±5.39 50.42±5.28 52.61±5.37 51.93±5.54 54.04±5.47治療后 35 81.22±7.16①②82.36±6.72①②85.67±6.96①②84.31±6.54①②80.47±6.32①②85.36±6.64①②84.71±6.36①②83.95±6.46①②

3 討論

脛腓骨解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，其前內(nèi)側(cè)不附著肌肉組織，僅由皮膚和筋膜組織覆蓋，當(dāng)遭受強(qiáng)度較大的損傷時(shí)?？蓪?dǎo)致脛腓骨開放性骨折，同時(shí)還常合并有不同程度的軟組織缺損［3］。一期清創(chuàng)需要清除壞死組織，傷口無法縫合封閉，使得骨質(zhì)外露，難以進(jìn)行內(nèi)外固定處理，是目前骨科較難解決的問題。既往臨床多在清創(chuàng)結(jié)束后暴露創(chuàng)面，實(shí)施簡單的外固定處理，連續(xù)換藥直至軟組織感染得到有效控制，肉芽組織生長后方可進(jìn)行植皮或皮瓣修復(fù)?；颊咦≡簳r(shí)間較長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、換藥期間痛苦大，且出現(xiàn)軟組織感染難以得到有效控制，嚴(yán)重者甚至需要截肢，因此臨床需要尋找一種有效的解決方法［4］。

近年來，VSD逐漸應(yīng)用于臨床，其可明顯提高創(chuàng)面的血流量，加快清除壞死組織、炎性滲出物的速度，有效促進(jìn)新鮮肉芽組織的生長，同時(shí)還可明顯增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬及活性功能，有效清除致病細(xì)菌，促進(jìn)缺損軟組織的快速愈合［5］。還有研究發(fā)現(xiàn)VSD可明顯緩解淋巴細(xì)胞的浸潤程度，有助于膠原纖維的合成修復(fù)，對創(chuàng)面愈合具有十分重要的調(diào)節(jié)作用［6］。采用VSD技術(shù)治療脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)［7－8］:①VSD覆蓋缺損軟組織后可將開放性傷口轉(zhuǎn)變成為閉合性傷口，從而有效阻止外界環(huán)境中的細(xì)菌侵入創(chuàng)面，明顯降低細(xì)菌感染的發(fā)生率;②在高負(fù)壓引流的作用下，可將炎性滲出液、壞死組織徹底引流出體外，還可明顯緩解局部組織腫脹程度，顯著性降低感染產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)性;③ 可促進(jìn)軟組織內(nèi)新生血管組織的生長，從而顯著性改善局部組織的血液循環(huán)狀態(tài)，有助于新鮮肉芽組織的生成;④ 可明顯縮小軟組織缺損面積，減少植皮或皮瓣修復(fù)面積，從而簡化手術(shù)治療步驟，降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)性;⑤ VSD操作較為簡單，可明顯縮短患者住院治療時(shí)間，且治療期間不需要頻繁換藥，明顯減輕患者的痛苦程度。本研究顯示，觀察組肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面清潔時(shí)間、愈合時(shí)間均明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，愈合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，住院時(shí)間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組治療后生活質(zhì)量評分升高較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果提示，VSD技術(shù)治療脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損療效顯著，可明顯促進(jìn)愈合，提高患者生活質(zhì)量。雖然VSD具有較多優(yōu)點(diǎn)，但臨床治療期間還需注意以下幾點(diǎn):①注意使用VSD前需徹底進(jìn)行清創(chuàng)和有效止血，是決定VSD治療效果最重要的因素;② 生物透性薄膜覆蓋前務(wù)必使用酒精溶液擦拭皮緣，可有效清除皮脂和脫碘，使得覆膜與皮膚能貼合，防止漏氣情況發(fā)生;③ 負(fù)壓引流管常會(huì)出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，故需仔細(xì)封閉處理;④ 確保負(fù)壓狀態(tài)可有效清除死腔，吸出炎性滲出液和壞死組織，但需注意壓力不宜過大和太小，以200～400 mm Hg為最佳。