李海玲，吳懷庭，蘇建英，唐雨時(shí)，梁國(guó)雄，梁 露

（廣東省云浮市云城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 云浮 527 300）

目前2型糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高，其嚴(yán)重并發(fā)癥之一為動(dòng)脈粥樣硬化，其冠心病的發(fā)生率為非糖尿病普通人群的2～4倍［1］。由于胰島素和抗生素的使用，感染及酮癥酸中毒不再是死亡的主要原因，其并發(fā)癥心腦血管成為了主要的死亡威脅。生脈散是益氣活血代表方，應(yīng)用范圍較廣。筆者用生脈散加減聯(lián)合西藥治療2型糖尿病合并冠心病心絞痛效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2015年1月至2017年10月我院收治的2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡34～70歲，平均（48.3±5.6）歲；糖尿病病程4～15年，平均（9.8±3.7）年；冠心病病程2～14年，平均（8.6±4.2）年；勞累性心絞痛Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)10例。研究組男37例，女23例；年齡36～71歲，平均（47.5±5.4）歲；糖尿病病程3～15年，平均（9.6±3.8）年；冠心病病程2～13年，平均（8.1±4.1）年；勞累性心絞痛Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)10例。兩組性別、年齡、病程、病情程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。①糖尿病空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dL），或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2h血糖 （2HPG） ≥11.1mmol/L（200mg/dL），或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）；②糖耐量損害（IGT） 空腹血糖＜7.0mmol/L（126mg/dL），及糖耐量試驗(yàn)中服糖后2h血糖（2HPG）≥7.8mmol/L（140mg/dL）；③空腹血糖損害（IFG）6.1mmol/L（110 mg/dL）≤空腹血糖＜7.0mmol/L（126mg/dL），糖耐量試驗(yàn)（OGTT）服糖后2h血糖（2HPG）＜7.8mmol/L（140 mg/dL）。冠心病的診斷符合世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］，并有心肌梗死病史，或有心絞痛發(fā)作史及心電圖有ST-T段缺血性改變，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為本病。

中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①口渴多飲，消谷善饑，尿多而甜，形態(tài)漸見消瘦；②胸部悶痛，甚則胸痛徹背，輕者僅感胸悶憋氣，呼吸欠暢；③心電圖檢查有缺血性改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。辨證為氣陰兩虛型，癥見胸悶胸痛，心悸氣短，面色紫暗，舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)弱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②每周發(fā)作心絞痛大于等于2次，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)穩(wěn)定型勞累性心絞痛；③年齡18～75歲；④知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病急性心肌梗死，重度或Ⅳ級(jí)心絞痛；②合并嚴(yán)重高血壓、重度心肺功能不全，重度心律失常；③肝腎功能不全、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，嚴(yán)重精神障礙；④妊娠或哺乳期婦女；⑤藥物過(guò)敏。

2 治療方法

兩組 均囑每天進(jìn)行合理體育鍛煉，控制飲食，禁食多糖、多脂。吡格列酮（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070060）30mg口服，日1次。

對(duì)照組加用復(fù)方丹參滴丸治療。復(fù)方丹參滴丸（天士力制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950111）口服，每次10丸，日3次；1個(gè)月為一療程，服用4個(gè)療程。

研究組加用生脈散加減治療。藥用人參15g，五味子15g，麥冬15g，丹參10g，檀香5g，砂仁5g，黃芪20g，當(dāng)歸10g，雞血藤10g，白芍10g。高血壓加天麻15g、鉤藤20g（后下），高血脂加決明子10g，汗多加浮小麥30g、糯稻根30g，胸陽(yáng)痹阻較甚加全瓜蔞15g，眠差加酸棗仁30g、合歡花15g。水煎服，日2次，早晚各1次。1個(gè)月為一療程，服用4個(gè)療程。

兩組均根據(jù)病情配合服用倍他樂(lè)克，必要時(shí)舌下含服硝酸甘油片。

3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后的癥狀改善情況、心電圖、血糖、血脂，糖化血紅蛋白等變化情況，并記錄硝酸甘油的使用情況，計(jì)算其停減率，停減率=（停藥+減量）/病例總數(shù)×100%。觀察治療前后中醫(yī)證候積分情況，中醫(yī)臨床癥狀包括胸痛胸悶、心悸氣短、疲倦乏力、面色暗紫、自汗、舌象以及脈象等7項(xiàng)，每項(xiàng)癥狀由輕至重分為4級(jí)，由輕至重評(píng)分0～5分。

用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

癥候療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。顯效：臨床癥狀消失，中醫(yī)癥候積分減少70%以上。有效：臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)癥候積分減少30%～69%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善或甚至加重，中醫(yī)癥候積分減少小于等于30%。

心電圖療效。顯效：心電圖恢復(fù)至大致正常或達(dá)到正常心電圖。好轉(zhuǎn)：心電圖ST段降低，在經(jīng)過(guò)治療后有所回升，回升達(dá)到0.05毫伏之上，但是尚未恢復(fù)至正常水平，T波由原本的平坦轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷?，房室傳?dǎo)阻滯情況有緩解。無(wú)效：心電圖無(wú)明顯變化，或ST段降低，T波倒置，房室傳導(dǎo)阻滯情況加重。

5 治療結(jié)果

兩組癥候療效比較見表1。

表1 兩組癥候療效比較 例（%）

兩組心電圖療效比較見表2。

表2 兩組心電圖療效比較 例（%）

兩組治療前后血糖、血脂指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后血糖、血脂指標(biāo)比較 （mmol/L，）

表3 兩組治療前后血糖、血脂指標(biāo)比較 （mmol/L，）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 甘油三酯 總膽固醇 餐后2h血糖 空腹血糖 HbAlC觀察組 治療前 3.86±1.22 6.98±1.22 14.04±1.23 9.82±0.90 8.79±0.92治療后 2.73±0.98△ 5.12±0.72△ 10.67±1.01△ 7.56±0.62△ 7.85±0.75△對(duì)照組 治療前 3.80±1.17 6.93±1.23 14.51±1.35 9.79±1.01 8.82±0.89治療后 3.22±1.02 5.96±0.97 12.13±1.14 8.84±0.56 8.31±0.77

兩組硝酸甘油減停率比較。治療后研究組硝酸甘油停藥33例，減量23例，不變4例，減停率93.33%；對(duì)照組硝酸甘油停藥15例，減量29例，不變16例，減停率73.33%。兩組減停率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

6 討 論

2型糖尿病的慢性并發(fā)癥嚴(yán)重危害人類健康甚至危及生命，易引起心、腦、下肢等大血管病變及糖尿病微血管病變，冠心病是其最常見并且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明［5-7］，糖尿病患者的血液常處于高凝高粘黏態(tài)，表現(xiàn)為紅細(xì)胞壓積、全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原升高。血小板聚集功能和血小板黏附率增高，釋放反應(yīng)異常，凝血機(jī)制被激活，血小板活化，血液中與凝血相關(guān)的因子的含量或活性增高，而與抗凝血相關(guān)的因子含量或活性降低，從而使血液凝固性增高，形成瘀血。

2型糖尿病合并冠心病心絞痛屬中醫(yī)“消渴”、“胸痹”、“真心痛”范疇。病機(jī)為消渴日久，失于調(diào)治，陰虛燥熱日甚，致使氣陰兩虛，陰虛火旺，火灼津液成痰，痰阻氣滯，氣滯血瘀，痰瘀交阻，胸陽(yáng)不振，心脈痹阻。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，為治療氣陰兩虛方。方中麥冬氣寒，味微苦干，可治肺中之火，加人參與五味子可補(bǔ)肺中缺損元?dú)?，益氣固脫，滋陰生津?］；丹參活血化瘀，檀香、砂仁寬中行氣，調(diào)氣和血，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)、補(bǔ)而不滯，川芎通達(dá)氣血，白芍養(yǎng)血斂陰。諸藥合用，使氣陰得復(fù)，心脈通利，故獲良效。

綜上所述，生脈散加減聯(lián)合西藥治療2型糖尿病合并冠心病心絞痛效果較好，且不良反應(yīng)少。