張興光，謝立群，鄧全軍，趙建業(yè)，趙軍艷，陳金梅，耿麗媛

我國(guó)2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬(wàn)和11.11/10萬(wàn)，近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，且多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期[1]。80%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來(lái)，早期發(fā)現(xiàn)、早期切除潛在癌變的腺瘤性息肉是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的有效手段。盡管結(jié)腸鏡下切除息肉在整體上被認(rèn)為是安全的，但它也可能會(huì)發(fā)生出血、穿孔和息肉切除術(shù)后綜合征。腸道黏膜屏障破壞易導(dǎo)致細(xì)菌移位，內(nèi)鏡下息肉治療必然使局部腸黏膜受損，加之消化道內(nèi)有著數(shù)量巨大、種類繁多的微生物，細(xì)菌種類超過(guò)1000多種，數(shù)量達(dá)1012～1014個(gè)，內(nèi)鏡下息肉治療后出現(xiàn)的發(fā)熱是息肉切除術(shù)后綜合征還是術(shù)后感染或者其他原因，治療后是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素，國(guó)內(nèi)外研究較少。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，旨在探討抗生素對(duì)結(jié)直腸息肉氬離子凝固術(shù)及電凝電切術(shù)后炎性指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014-01至2015-12我院收治的、擬行結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡治療的患者58例，治療前均經(jīng)病理確診，術(shù)前無(wú)發(fā)熱及明確的感染灶，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2周有抗生素及微生態(tài)制藥應(yīng)用史；近1周有阿司匹林、硫酸氯吡格雷及華法林等抗凝藥物史或凝血功能差出血風(fēng)險(xiǎn)大者；腸道不清潔者(BBPS評(píng)分總分<6分)；術(shù)中或術(shù)后出血、穿孔者；病歷資料不全者。其中增生-腺瘤性息肉20例，增生性息肉17例，管狀腺瘤15例，管狀絨毛腺瘤4例，鋸齒狀腺瘤2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為抗生素組(28例)及非抗生素組(30例)，抗生素組男18例，女10例，平均年齡(50.1±8.7)歲，息肉共115個(gè)；非抗生素組男16例，女14例，平均年齡(50.1±8.7)歲，息肉共117個(gè)。兩組患者性別、年齡、息肉治療數(shù)量及治療方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者結(jié)腸息肉數(shù)量和治療方法比較 (n;%)

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 抗生素組給予第2代頭孢類抗生素，非抗生素組不給予抗生素。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備 檢查當(dāng)日禁食，治療前8～10 h開(kāi)始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽) 137.12 g(特殊情況如便秘、糖尿病等患者需提前1 d清腸)，兌2.0～2.5 L溫水放涼后口服，適當(dāng)活動(dòng)，2 h 內(nèi)服完，如未達(dá)到清潔程度，可繼續(xù)飲水，直至排出清水樣便，治療前4～6 h口服二甲硅油(5 g)祛泡劑后開(kāi)始禁水。

腸道準(zhǔn)備質(zhì)量由手術(shù)醫(yī)師按照波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表(boston bowel preparation scale，BBPS)進(jìn)行評(píng)估[2]，具體將結(jié)腸分成3段(直腸和乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸)，每段按差至清潔分為4級(jí)(0～3分)，3段總分0～9分。BBPS評(píng)分總分≥6或所有部分分?jǐn)?shù)≥2為清潔，而總分<6擇期行腸鏡檢查。

1.2.3 設(shè)備與器械 奧林巴斯 CF-260AI電子結(jié)腸鏡、息肉切除器及內(nèi)鏡用注射針(德國(guó)ENDO-FLEX GmbH)，德國(guó)高頻電凝電切器(ERBE)D-72072，Olympus HX-110QR 型金屬鈦夾持放推送器，Olympus HX-610-135型金屬鈦夾，南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾，REF M00562650圈套器等。

1.2.4 麻醉及治療方法 (1)患者均行全身麻醉，由一名具有5年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉師進(jìn)行，術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)因素、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括使用抗血栓治療或重要的基礎(chǔ)疾病(如心臟病，肺部疾病，腎衰竭等)，術(shù)中吸氧、心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)體重給予丙泊酚及舒芬太尼常規(guī)劑量，術(shù)后蘇醒后再返回病房。(2)由1名具有5年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，根據(jù)息肉大小選擇手術(shù)方法、手術(shù)中器械的應(yīng)用及手術(shù)創(chuàng)面的處理。對(duì)直徑≤5 mm的微小息肉行氬離子凝固術(shù)(APC)治療；對(duì)直徑6～9 mm的帶蒂息肉，應(yīng)用圈套器繞過(guò)息肉體部，在蒂部將其圈住并行電凝電切；對(duì)直徑6～9 mm的扁平息肉，于其基底部局部注射亞甲藍(lán)和1∶10000腎上腺素，使其隆起，圈套器盡可能與腸壁平行放置，僅將黏膜及黏膜下層套住并提起后行電凝電切治療。對(duì)大息肉(≥10 mm)參照小息肉行電凝電切治療，對(duì)巨大息肉(≥30 mm)行內(nèi)鏡黏膜下切除(ESD)、帶蒂息肉先尼龍繩或鈦夾結(jié)扎根部后行電凝電切治療。

1.2.5 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后發(fā)熱情況：每日6、12、16、22點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫，特殊情況下隨時(shí)監(jiān)測(cè)。(2)腹痛、出血、穿孔情況：患者可能會(huì)有腹部脹痛不適，順時(shí)針輕揉腹部排氣后會(huì)逐漸減輕，如不緩解或加重需結(jié)合腹部查體或立位腹部X線片除外術(shù)后穿孔；出血指術(shù)后排黑色柏油樣大便或血便。(3)炎性指標(biāo)：患者術(shù)前1 d，術(shù)后1、3 d抽取空腹靜脈血送檢，檢測(cè)血漿內(nèi)毒素、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白水平。血漿內(nèi)毒素(Endotoxin)采用EKT-1M革蘭陰性菌脂多糖檢測(cè)試劑盒(光度法)測(cè)定，血漿降鈣素原(Procalcitonin, PCT)采用雙抗體夾心ABC-ELISA法測(cè)定，CRP(C-reaction protein)采用免疫比濁法測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況 無(wú)一例出血及穿孔， 9例術(shù)后有輕中度的腹部脹痛不適，發(fā)生率為15.5%，自行排氣后有緩解，12～24 h癥狀基本消失?？股亟M低熱1例(3.6%)，發(fā)熱時(shí)間為術(shù)后8 h左右；非抗生素組發(fā)熱4例(13.3%)，均為低熱，發(fā)熱時(shí)間段為7～14 h；兩組發(fā)熱患者查體均無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜炎體征，給予物理降溫后體溫均降至正常，兩組發(fā)熱的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 炎性指標(biāo) 兩組之間血漿內(nèi)毒素、血漿降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前后血漿內(nèi)毒素、血漿降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

項(xiàng)目例數(shù)血漿內(nèi)毒素(pg/ml)血漿降鈣素原(ng/ml)C-反應(yīng)蛋白(mg/L) 抗生素組28 術(shù)前1 d5.06±2.030.06±0.023.47±0.17 術(shù)后1 d5.26±2.110.06±0.023.56±0.13 術(shù)后3 d4.88±1.870.06±0.023.42±0.16非抗生素組30 術(shù)前1 d6.61±2.500.05±0.013.43±0.33 術(shù)后1 d6.25±2.050.05±0.013.65±0.37 術(shù)后3 d6.33±2.160.05±0.013.45±0.08

3 討 論

結(jié)腸息肉是結(jié)腸黏膜異常的增生并突出于腸腔，是結(jié)腸最常見(jiàn)的良性腫瘤，大量的臨床、病理和流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，腺瘤發(fā)展成為結(jié)腸癌的發(fā)生率為1.5%～9.4%，其過(guò)程需要8～10年，80%的結(jié)腸癌由結(jié)腸腺瘤息肉發(fā)展而來(lái)[3]。關(guān)于腺瘤形成癌的過(guò)程，分子水平的研究表明與腺瘤息肉大小、形態(tài)和病理類型密切相關(guān)[4]。早發(fā)現(xiàn)、早期切除潛在癌變的腺瘤性息肉是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的有效手段。

結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)是結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中的組成部分，它干擾了結(jié)直腸癌的自然史。息肉切除在整體上被認(rèn)為是安全的，但它并不是完全沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，息肉切除術(shù)后綜合征發(fā)生率為1%～4%，包括腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高及腹膜炎(結(jié)腸無(wú)穿孔)[5]。實(shí)踐中，很難區(qū)分患者結(jié)腸息肉術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱是息肉切除術(shù)后綜合征還是術(shù)后細(xì)菌感染或是其他原因。

多達(dá)1/3的患者在結(jié)腸息肉術(shù)后出現(xiàn)輕微的胃腸道癥狀，包括腹痛、腹脹、腹瀉和惡心，通常在24～48 h消失[5]。本研究中，無(wú)一例出血及穿孔，15.5%出現(xiàn)不同程度的腹部脹痛不適，未出現(xiàn)腹瀉及惡心，自行排氣后有緩解，12～24 h癥狀基本消失。Lee等[6]對(duì)因行結(jié)腸息肉切除術(shù)住院的3444例患者進(jìn)行觀察，排除因出血、穿孔及其他感染病灶引起發(fā)熱的原因，17例 (0.49%) 出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)37.8～38.9 ℃，平均 38.1 ℃，發(fā)熱平均時(shí)間為術(shù)后7 h左右。本研究的58例患者中，發(fā)熱共5例，其中觀察組1例(3.6%)，對(duì)照組4例(13.3%)，均為低熱，發(fā)熱出現(xiàn)時(shí)間為7～14 h，查體均無(wú)腹膜炎體征，物理降溫均可降至正常，后未再發(fā)熱。

結(jié)直腸息肉治療無(wú)論行氬離子凝固術(shù)或電凝電切術(shù)，均會(huì)破壞腸壁黏膜，導(dǎo)致腸壁黏膜缺損或透壁性燒灼，增加腸道細(xì)菌移位的發(fā)生率，引起菌血癥。文獻(xiàn)[6]研究顯示，息肉切除術(shù)后10 min細(xì)菌短暫入血的發(fā)生率為3.6%。同樣的研究認(rèn)為腸鏡下息肉術(shù)后發(fā)熱可能與菌血癥相關(guān)，短暫的菌血癥發(fā)生率為4%，此外菌血癥可能來(lái)源于黏膜下注射時(shí)所使用注射針管的污染，然而感染的癥狀及體征非常少見(jiàn)[7]。本研究中，盡管少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，但兩組之間血漿內(nèi)毒素、血漿降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白水平變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面考慮一過(guò)性菌血癥快速下降，檢測(cè)時(shí)體內(nèi)已恢復(fù)正常水平，另一方面結(jié)直腸息肉術(shù)后不存在細(xì)菌感染或者存在機(jī)體能夠較短時(shí)間內(nèi)清除的細(xì)菌。文獻(xiàn)[8]顯示息肉術(shù)后發(fā)熱也可以作為息肉術(shù)后綜合征的表現(xiàn)，其發(fā)生率為0.07%～1.00%，原因考慮未穿孔下的透壁性的腸壁灼燒，一般表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱及查體時(shí)有局部的壓痛。本研究中發(fā)熱的5例患者查體時(shí)均無(wú)局部壓痛，無(wú)腹膜刺激征，結(jié)合炎性指標(biāo)的檢測(cè)，可能存在輕微的息肉術(shù)后綜合征。

結(jié)直腸息肉治療在整體上是安全的，術(shù)后發(fā)熱可能為輕微的息肉術(shù)后綜合征，但不排除細(xì)菌轉(zhuǎn)移引起發(fā)熱的可能。因此，對(duì)于結(jié)直腸息肉行氬氣燒灼及電凝電切術(shù)后單純性發(fā)熱患者可以密切觀察，暫不應(yīng)用抗生素。