安寶珍 王志萍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250011）

周圍性面神經(jīng)炎是指因受風(fēng)寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能失衡等原因引起的單側(cè)上下面肌癱瘓綜合征，具體表現(xiàn)為口角下垂、抬眉和眼瞼閉合困難等。該病的發(fā)生在一定程度上不僅影響了患者面容，還影響了患者的生活質(zhì)量和工作質(zhì)量，急性期的治療是扭轉(zhuǎn)病情和康復(fù)治療最關(guān)鍵的時(shí)機(jī)。鑒于此時(shí)的面神經(jīng)處于缺血水腫階段，該期一般主張使用激素治療。然而在目前針灸臨床中，對(duì)是否應(yīng)用激素這一問(wèn)題仍存在爭(zhēng)

議，有的醫(yī)者認(rèn)為急性期應(yīng)用激素后能消除面神經(jīng)水腫，促進(jìn)面神經(jīng)的恢復(fù)，而有的醫(yī)者卻提出相反的觀點(diǎn)。本研究選取“鼓索處”同一神經(jīng)節(jié)段病位作為研究對(duì)象，精確定位并隨機(jī)分組，從而保證兩組研究對(duì)象的同質(zhì)性；然后針刺并聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量用量潑尼松與單純性針刺治療開展臨床對(duì)比研究?，F(xiàn)將觀察評(píng)價(jià)治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病前多有面部受涼或外感史，發(fā)病突然；癱瘓側(cè)不能正常吹口哨、閉眼、露齒、抬眉等，可伴有癱瘓側(cè)耳后乳突區(qū)域內(nèi)輕度疼痛；查體見患側(cè)額肌、眼輪匝肌、顴肌、頰肌、下唇諸肌等肌肉癱瘓；癱瘓側(cè)的直接角膜反射、間接角膜反射減弱或消失；癱瘓側(cè)舌前2/3味覺減退或消失。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在16～65歲的單側(cè)面神經(jīng)麻痹患者；符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，病程在5 d以內(nèi)；所有入組病例治療觀察4周；知情并自愿參加本課題研究，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不在16～65歲之內(nèi)；非首次面癱，病程超過(guò)5 d以上；雙側(cè)面神經(jīng)麻痹者；或單側(cè)面神經(jīng)麻痹伴有帶狀皰疹、眼睛發(fā)干和（或）耳朵重聽之一者；核上性或核性面神經(jīng)麻痹 （包括了腦血管疾病所引起的面神經(jīng)麻痹）；繼發(fā)于周圍器質(zhì)性病變使面神經(jīng)循行部位受壓迫者；合并有骨折、DM、面肌痙攣、消化性潰瘍者；或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病而影響方案的實(shí)施者；妊娠或哺乳期婦女；不愿接受本試驗(yàn)者或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2013年3月至2017年12月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診患者88例，均選自初診為發(fā)病5 d以內(nèi)的鼓索處急性面神經(jīng)炎患者。對(duì)于首次就診的患者，依照診斷標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象，然后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。觀察組44例，男性25 例，女性 19 例；年齡 16～64 歲，平均（40.43±13.80）歲；患病部位左側(cè)26例，右側(cè)18例；病程1～5 d，平均（3.48±1.25）d。 對(duì)照組44例，男性22例，女性22例；年齡 16～62 歲，平均（36.41±13.25）歲；患病部位左側(cè)23 例，右側(cè) 21 例；病程 1～5 d，平均（3.52±1.23）d。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組針灸所選主穴為夾承漿、迎香、顴髎、地倉(cāng)、巨髎、陽(yáng)白、合谷。眼睛不能完全閉合者加絲竹空、攢竹；口角下垂者加頰車；抬眉困難者加本神、眉沖；耳后疼痛者加完骨。每次必選以上主穴6個(gè)，配穴隨證加減。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用口服潑尼松（山東新華制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H37020647，5 mg/片）。 初劑量 1 mg/（kg·d），分 3 次口服，連續(xù) 3 d后逐漸減量，口服療程為10～15 d。操作方法：1）針具由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的TONY牌1次性使用無(wú)菌針灸針。1寸針規(guī)格：直徑0.30 mm，長(zhǎng)25 mm；批號(hào)130172。1.5寸針規(guī)格：直徑0.30 mm，長(zhǎng)40 mm；批號(hào)130052?；紓?cè)常規(guī)取穴，采用平補(bǔ)平瀉的手法，并加用特定電磁波治療儀TDP照射。TDP由重慶中芝醫(yī)用有限公司生產(chǎn)，型號(hào)CQ：13S6。治療時(shí)間每日1次，每次30 min，每周針6次，中間休息1次，連續(xù)治療4周，觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄各組患者首次就診的主要癥狀和體征以及療程結(jié)束后（最長(zhǎng)療程為4周）的主要癥狀和體征變化，然后讓臨床評(píng)價(jià)者根據(jù)面神經(jīng)炎的治療標(biāo)準(zhǔn)和FNGS2.0[2]，判定并詳細(xì)記錄每組中的“痊愈”“顯效”“好轉(zhuǎn)”和“無(wú)效”精確人數(shù)以及面神經(jīng)功能治療前后評(píng)分分級(jí)例數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[1]并結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)擬定。治愈：經(jīng)治療4周后，面部表情肌運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)正常。人中溝居中，兩側(cè)額紋、鼻唇溝、口角完全均對(duì)稱；兩眼瞼完全閉合、兩眼輪匝肌力量對(duì)稱。顯效：經(jīng)治療4周后，面部表情肌運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常。雙側(cè)額紋與鼻唇溝基本對(duì)稱，眼瞼需用力閉合，鼓腮時(shí)口角不漏氣，但講話或做笑動(dòng)作時(shí)，口角輕度偏歪。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療4周后，面肌運(yùn)動(dòng)功能有所好轉(zhuǎn)，但額紋、閉目均未明顯改善，口角在靜止?fàn)顟B(tài)仍歪斜。無(wú)效：經(jīng)治療4周后，面癱癥狀和體征均無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將研究對(duì)象信息錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)需要采用IBM SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）來(lái)表示，單變量樣本均數(shù)的比較均采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同方法秩次統(tǒng)計(jì)量比較 見表1。觀察組44名研究對(duì)象中治愈32人、顯效7人、好轉(zhuǎn)2人、無(wú)效3人，總有效人數(shù)為41人；44名對(duì)照組研究對(duì)象中治愈22人、顯效5人、好轉(zhuǎn)6人、無(wú)效11人，總有效人數(shù)為33人。觀察組的療效較強(qiáng)。

表1 兩組不同方法秩次統(tǒng)計(jì)量比較

2.2 兩組不同方法治療急性面神經(jīng)炎有效率的比較見表2。觀察組的有效率為93.18%，對(duì)照組的有效率為75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同方法治療急性面神經(jīng)炎有效率的比較（n）

2.3 兩組不同方法治療急性面神經(jīng)炎治愈率的比較見表3。觀察組的治愈率為72.73%，對(duì)照組的治愈率50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的治愈率優(yōu)于對(duì)照組治愈率（P＜0.05）。

表3 兩組不同方法治療急性面神經(jīng)炎治愈率的比較（n）

2.4 兩組治療前后面神經(jīng)功能評(píng)分分級(jí)比較 見表4。兩組患者于治療前、治療開始到第4周內(nèi)（如未滿4周則以最后1次治愈結(jié)束當(dāng)日）評(píng)分。經(jīng)秩和檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，治療前兩組比較P=0.626，P＞0.05，說(shuō)明兩組具有可比性。治療后，兩組面神經(jīng)功能評(píng)分分級(jí)例數(shù)比較P=0.010，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組的面神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組治療前后面神經(jīng)功能評(píng)分分級(jí)比較（n）

3 討 論

周圍性面神經(jīng)炎是針灸科門診中常見病、多發(fā)病；中醫(yī)認(rèn)為該病多為風(fēng)寒、風(fēng)熱侵襲經(jīng)絡(luò)所致；西醫(yī)認(rèn)為本病其確切病因未明，但與受涼、上呼吸道感染等激發(fā)因素有關(guān)[3]。

3.1 針刺與激素并用的臨床現(xiàn)狀 急性面神經(jīng)炎時(shí)，面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)處于水腫狀態(tài)，可以使用激素治療；然而針灸臨床一直存在異議。何興偉等[4]把68例患者根據(jù)患者針刺前后是否服用激素隨機(jī)將分為針刺組、針刺-激素組和針刺-中藥組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，3組間療效無(wú)顯著性差異，這提示針刺-激素組的療效并不遜于另外兩組；激素的應(yīng)用并未減弱針刺療效。而有的醫(yī)者卻提出相反的觀點(diǎn)：如舒洪文[5]把針刺治療前未使用過(guò)的激素為治療組，針刺前使用過(guò)的激素為對(duì)照組，結(jié)果治療組治愈率占80.25%，而對(duì)照組的治愈率只占50.88%，舒氏就由此提出：“使用激素后明顯降低針刺治愈率和有效率，且延長(zhǎng)針刺治療時(shí)間”；并由此提出“使用激素后再針灸則療程長(zhǎng)療效差”的結(jié)論。經(jīng)過(guò)檢索2010年4月1日以來(lái)的期刊，仍然有許多涉及到有關(guān)上述內(nèi)容的文章[6-10]。

3.2 當(dāng)前相關(guān)研究的局限性 造成上述爭(zhēng)論的原因主要包括1）分組不科學(xué)。如上述文獻(xiàn)資料中，贊同使用激素治療的何興偉等研究中，有可能把病位較低的患者，如把莖乳孔、鼓索以遠(yuǎn)的Bell′s麻痹患者更多地分到實(shí)驗(yàn)組中，而把病位相對(duì)較高的膝狀神經(jīng)節(jié)段、巖淺大神經(jīng)段、鐙骨肌支段的面癱患者較多地分到對(duì)照組中。而像上述資料中持反對(duì)使用激素觀點(diǎn)的舒洪文等，只是根據(jù)是否使用激素分為觀察組和對(duì)照組，也沒(méi)有結(jié)合患者的定位診斷來(lái)分組，這樣做就有極可能把沒(méi)有用過(guò)激素且病位較低的患者更多地分到觀察組中，而把用過(guò)激素且病位較高的患者分到對(duì)照組。這種由于納入研究對(duì)象或分組不當(dāng)，使研究對(duì)象缺乏同質(zhì)性、組間缺乏可比性，從而產(chǎn)生選擇偏倚或錯(cuò)誤分類偏倚。如果觀察組與對(duì)照組患者的神經(jīng)定位不同，則面癱的病位分級(jí)會(huì)干擾治療方法的療效分析，成為1個(gè)混雜因素，所以觀察組與對(duì)照組的療效比較必須是指同一神經(jīng)節(jié)段的患者而言，否則不具有可比性。2）激素用法用量模糊。醋酸潑尼松的最初用量通常按照每日1 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)口服治療[11]。而在許多針灸臨床資料中沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明激素的用量標(biāo)準(zhǔn)，如上述資料中何氏的醫(yī)囑是 “強(qiáng)的松20 mg，每日2次，口服1周后減停藥”，舒氏在典型病例中激素用量是“強(qiáng)的松10 mg，1日3次口服”。顯然上述激素的用量較模糊，正確的劑量應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)量的高低而用藥，這樣才能做到因人而異。從檢索的資料來(lái)看：醋酸潑尼松的服用有的雖然按照遞減用法，然而劑量不足、療程不夠[12]，沒(méi)有達(dá)到最初用量每日1 mg/kg體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，所得的愈顯率等治療指標(biāo)值得懷疑。如果是因?yàn)榧に赜昧垮e(cuò)誤而勢(shì)必造成的臨床治愈率或好轉(zhuǎn)率下降，僅憑這些數(shù)據(jù)就歸納出“激素能減輕面神經(jīng)麻痹癥狀”，或“激素增加了面神經(jīng)麻痹難度”的觀點(diǎn)，顯然這一做法是主觀的、片面的、不科學(xué)的。

總之，無(wú)論是由于“分組不科學(xué)”，還是由于“激素用量模糊”，其所形成的文獻(xiàn)資料都是不準(zhǔn)確的。在這些欠準(zhǔn)確的文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，雖然王麗芬等[13]采用Rev Man5.0軟件對(duì)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Meta等高級(jí)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，然而其結(jié)論準(zhǔn)確性是可想而知的；由此王麗芬等得出 “針灸在治療周圍性面癱的臨床痊愈率方面優(yōu)于激素（強(qiáng)證據(jù)）”這一結(jié)論是不可靠的。

3.3 本課題的研究?jī)?yōu)勢(shì) Shafshak等[14]認(rèn)為早期服用強(qiáng)的松是改善 Bell′s 麻痹的重要原因；劉鳴[15]通過(guò)臨床循證分析認(rèn)為：應(yīng)該使用強(qiáng)的松來(lái)改善Bell′s面癱的面部功能；本研究結(jié)果顯示：針?biāo)幝?lián)合組的有效率和治愈率分別高于單純針灸組的對(duì)應(yīng)數(shù)值；面神經(jīng)功能評(píng)分分級(jí)例數(shù)比較也有明顯差異，說(shuō)明本課題的研究結(jié)果與Shafshak和劉鳴等研究結(jié)果一致，所以在針灸治療鼓索處急性面神經(jīng)炎中，早期合理應(yīng)用潑尼松是有效的，也是必須的。本課題選取鼓索處急性面神經(jīng)炎患者進(jìn)行針刺，并按照標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量口服潑尼松來(lái)進(jìn)行對(duì)照比較研究，這樣能使觀察組和對(duì)照組患者更具有同質(zhì)性，從而更具有可比性。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，都未見相關(guān)類似報(bào)道，因此可以說(shuō)本課題思維新穎、靈活，這樣所得臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字更可靠、更有說(shuō)服力。