史潔 關(guān)海山 李承罡 田江華 韓來(lái)春

[摘要]目的：探討頸椎前路手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率及其潛在危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2011年10月至2016年10月496例行頸椎前路手術(shù)患者的病例資料，男322例，女174例;年齡22～81歲，平均52.69歲。手術(shù)方式均采用前路減壓融合鈦板內(nèi)固定術(shù)：?jiǎn)喂?jié)段237例，雙節(jié)段187例，多節(jié)段（≥3個(gè)節(jié)段）72例。并記錄術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)患者的年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)節(jié)段、住院時(shí)間、術(shù)前氣管鍛煉情況等資料。采用Bazaz評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估吞咽困難的存在和嚴(yán)重性。根據(jù)術(shù)后1月Bazaz評(píng)分分為吞咽困難組和非吞咽困難組，通過(guò)x²檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：術(shù)后1周，出現(xiàn)吞咽困難者303例（61.09%）術(shù)后1個(gè)月108例（21.77%），術(shù)后1年18例（3.62%）。術(shù)后1月，體重指數(shù)、失血量和住院時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。女性、年齡、吸煙史、平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段數(shù)兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前氣管練習(xí)可以減少術(shù)后吞咽困難發(fā)生。結(jié)論：頸椎前路手術(shù)后吞咽困難癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，術(shù)前氣管鍛煉、戒煙、縮短手術(shù)時(shí)間可能有助于減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]頸椎;脊柱融合術(shù);吞咽障礙;危險(xiǎn)因素

頸椎前路手術(shù)入路是治療各類頸椎疾患最常用的手術(shù)方式，而吞咽困難是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4.8%-71%。吞咽困難發(fā)生率的巨大差異可能由于不同研究中對(duì)吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、隨訪時(shí)間選擇各異所致。盡管術(shù)后吞咽困難通常是良性和短期的，但對(duì)患者而言，吞咽困難在增加醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，還會(huì)對(duì)身體、心理造成不同程度傷害，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。頸椎前路術(shù)后吞咽困難的確切病因尚未闡明。先前研究報(bào)道了一些術(shù)后吞咽困難的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，包括女性、老年，C_4-5和C_5-6節(jié)段手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)方式等。然而，結(jié)果并不明確。Yang等回顧性分析231例行頸椎人工間盤(pán)置換術(shù)和58例行頸前路減壓融合內(nèi)固定的患者資料，得出女性患者頸椎前路術(shù)后吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)更高的結(jié)論。而Reinard等回顧性分析77例一期頸椎前、后路減壓融合術(shù)的患者資料，得出性別并非術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的危險(xiǎn)因素。這些研究由于納入的樣本量過(guò)小或患者存在明顯異質(zhì)性而并不能檢測(cè)到明顯的相關(guān)性。鑒于此，回顧性分析我院采用頸椎前路減壓融合內(nèi)固定患者的臨床資料，目的在于：①頸椎前路術(shù)后不同隨訪時(shí)期吞咽困難的發(fā)生率;②探討頸椎前路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病;②保守治療>3個(gè)月且治療無(wú)效者;③年齡>18歲;④手術(shù)方式為頸椎前路減壓融合術(shù);⑤資料完整，隨訪時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在吞咽困難;②頸椎外傷和頸部手術(shù)史;③伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;④伴隨食管疾患。

收集2011年10月至2016年10月于我院行頸椎前路手術(shù)的病例資料共823例，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入496例，男322例，女174例;年齡22～81歲，平均52.69歲。單節(jié)段椎間盤(pán)切除237例，雙節(jié)段椎間盤(pán)切除或一個(gè)椎體次全切除187例，多節(jié)段（≥3個(gè)節(jié)段）椎間盤(pán)切除或椎體次全切除72例。

二、手術(shù)方法

均采用經(jīng)口腔氣管插管全麻，仰臥位、頸部后伸。右側(cè)頸前斜行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣分離，將氣管、食管推向內(nèi)側(cè)，向外牽開(kāi)頸動(dòng)脈鞘?？v行切開(kāi)椎前筋膜，在C型臂透視確定手術(shù)間隙。根據(jù)病變特點(diǎn)行頸椎管前方減壓，cage和/或鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定?；颊哂谛g(shù)前2天至術(shù)后1周在指導(dǎo)下進(jìn)行氣管鍛煉，每日3次，每次15～30秒，對(duì)于出現(xiàn)吞咽困難的患者，靜脈應(yīng)用激素（地塞米松10毫克，每日一次，應(yīng)用3～5天）和霧化吸入治療。

三、評(píng)估指標(biāo)

記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，手術(shù)節(jié)段和住院時(shí)間。術(shù)后吞咽困難以Bazaz等制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，吞咽困難得分系統(tǒng)針對(duì)吞咽液體和固體食物分為無(wú)、輕度、中度、重度四個(gè)等級(jí)（表1）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0（SPSS公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)資料采用（x±s）表示。計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

一、術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率及程度術(shù)后1周303例（61.09%）出現(xiàn)吞咽困難，重度吞咽困難12例，術(shù)后1個(gè)月吞咽困難者降至108例（21.77%），重度吞咽困難4例。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，有吞咽困難的患者數(shù)量逐漸減少，嚴(yán)重程度逐漸減輕，術(shù)后1年仍存在吞咽困難的患者18例（3.62%），無(wú)重度吞咽困難（圖1）。

二、吞咽困難相關(guān)危險(xiǎn)因素食管氣管等軟組織腫脹一般術(shù)后3周會(huì)消退。為消除術(shù)中牽拉食管氣管引起的軟組織腫脹影響，在術(shù)后1月將496例患者分為吞咽困難組108例和無(wú)吞咽困難組388例。術(shù)后1月，體重指數(shù)、失血量和住院時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。吞咽困難組中有76例患者術(shù)前執(zhí)行了氣管練習(xí)，而無(wú)吞咽困難組中有353例患者術(shù)前執(zhí)行氣管練習(xí)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。吞咽困難組平均年齡（58.37±12.54）歲、吸煙者比例43.52%，女性占44.44%，平均手術(shù)時(shí)間（118.65±25.48）分;無(wú)吞咽困難組平均年齡（51.62±11.27）歲、吸煙者比例34.79%，女性占32.47%，平均手術(shù)時(shí)間（90.37±20.65）分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。單節(jié)段頸椎前路手術(shù)237例，術(shù)后1月發(fā)生吞咽困難者49例（20.68%）;雙節(jié)段187例，術(shù)后1月發(fā)生吞咽困難者39例（20.86%）;多節(jié)段72例，術(shù)后1月發(fā)生吞咽困難者20例（27.78%）。多節(jié)段頸椎前路手術(shù)后發(fā)生吞咽困難的比率，分別比單節(jié)段、雙節(jié)段頸椎前路手術(shù)高7.10%和6.92%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

討論

一、吞咽困難的評(píng)價(jià)及發(fā)生率頸椎前路手術(shù)后吞咽困難發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相差很大，可能與手術(shù)入路，隨訪時(shí)間及統(tǒng)計(jì)方法的差別等因素有關(guān)，特別是與術(shù)后吞咽困難界定標(biāo)準(zhǔn)有很大的關(guān)系。電視X線透視吞咽功能檢查被認(rèn)為是評(píng)估吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，F(xiàn)rem-pong-Boadu等分析此標(biāo)準(zhǔn)使用過(guò)程中吞咽困難的客觀指標(biāo)和主觀表現(xiàn)之間的相關(guān)性并不高。Anderson等認(rèn)為患者自我評(píng)價(jià)問(wèn)卷可能是評(píng)估術(shù)后吞咽困難相對(duì)可靠的方法。Bazaz分級(jí)系統(tǒng)被廣泛用于評(píng)估術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。我們采用Bazaz評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后吞咽困難，發(fā)現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨時(shí)間的推移逐漸降低，術(shù)后1年幾乎所有患者吞咽困難的問(wèn)題都得到解決，只有少數(shù)仍有輕度吞咽困難。Bazaz等對(duì)249例接受頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難發(fā)生率在術(shù)后1、2、6、12個(gè)月時(shí)分別為50.2%、32.2%、17.8%和12.5%，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，僅有4.8%的患者出現(xiàn)中度或重度吞咽困難，這和本研究結(jié)果基本一致。

二、術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的影響因素吞咽困難的機(jī)制至今尚未完全明了，被認(rèn)為是多因素共同作用的過(guò)程。在當(dāng)前研究中，術(shù)前氣管鍛煉被認(rèn)為是減少術(shù)后吞咽困難發(fā)生的一種有效措施。術(shù)前氣管鍛煉可以改善氣管和食管依從性，減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。Chen等對(duì)102例行頸前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，其中52例接受術(shù)前氣管推移鍛煉，Bazaz吞咽困難評(píng)分明顯比那些沒(méi)有氣管鍛煉的患者要好，這與本研究結(jié)果是一致的，他們建議術(shù)前進(jìn)行氣管鍛煉，一天兩次，每次15秒，且至少在手術(shù)前4天開(kāi)始。我們認(rèn)為這種方法在復(fù)雜頸前路手術(shù)中使用更有價(jià)值，尤其是多節(jié)段或翻修手術(shù)。本研究中手術(shù)時(shí)間是另一個(gè)與吞咽困難有關(guān)的因素。Rihn等以56位行腰椎后路減壓的患者為對(duì)照，對(duì)38例行單節(jié)段和雙節(jié)段頸前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是術(shù)后12周吞咽困難嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們推測(cè)氣管和食管的長(zhǎng)時(shí)間的牽拉必然導(dǎo)致更嚴(yán)重的軟組織腫脹。

女性患者和老年人術(shù)后吞咽困難可能與頸部平均周徑小、肌肉軟組織力量薄如有關(guān)，也與他們的敏感性、心理因素相關(guān)。Olsson等對(duì)100位行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，吸煙為術(shù)后長(zhǎng)期吞咽困難的危險(xiǎn)因素，而且吸煙者術(shù)后吞咽困難更嚴(yán)重。Siska等研究也發(fā)現(xiàn)，吸煙與頸前路術(shù)后3周吞咽困難明顯相關(guān)。戒煙者與從未吸煙者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率無(wú)明顯差異。吸煙造成頸前路術(shù)后吞咽困難可能與吸煙者慢性咽炎發(fā)生率高、術(shù)后炎癥反應(yīng)更重有關(guān)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。戒煙者與從未吸煙者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率無(wú)明顯差異間接說(shuō)明，戒煙可以預(yù)防術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。

總之，頸椎前路手術(shù)后吞咽困難原因較多，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低。術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，并且根據(jù)現(xiàn)有的病因，采取相應(yīng)預(yù)防措施，如術(shù)前氣管鍛煉、戒煙、縮短手術(shù)時(shí)間，以及調(diào)節(jié)患者精神因素、安慰患者、打消患者焦慮情緒可能有助于減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，更好的提高頸前椎路手術(shù)的療效。