王丹妮，游曉意，王紅蘭

（福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院 皮膚科，福建 泉州 362000）

特應(yīng)性皮炎屬于一種慢性炎癥性皮膚病，其與遺傳過敏素相關(guān)，臨床常見癥狀為瘙癢、皮損以多形性為主伴滲出現(xiàn)象，經(jīng)常伴有過敏性鼻炎及哮喘癥病癥，病情反復發(fā)作，使患者及其家庭受到嚴重影響[1-2]，其中70%～80%為兒童患者。吸入性過敏原能夠誘發(fā)并加重此類炎癥，例如花粉、塵螨等，這也說明特應(yīng)性皮炎發(fā)病情況與過敏有著密切的關(guān)系[3]。特異性免疫治療目的是使過敏性疾病患者體內(nèi)過敏原劑量慢慢增加，減輕患者過敏癥狀，通常給藥途徑為舌下含服、注射等[4]。研究發(fā)現(xiàn)，使用特異性免疫治療支氣管哮喘和過敏性鼻炎，不僅能夠令患者癥狀得到改善，還能夠預防患者因為新過敏原產(chǎn)生過敏。近期研究發(fā)現(xiàn)，對特應(yīng)性皮炎患者采用特異性免疫治療，治療效果比較理想[5]。通過將過敏原注射入過敏性疾病患者的淺表淋巴結(jié)內(nèi)達到治療效果，此方式又叫淋巴免疫治療，屬于近年新出現(xiàn)的特異性免疫治療手段[6]。本文討論了采用淋巴免疫治療對特應(yīng)性皮炎患者的免疫功能及皮膚屏障功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年1月福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院收治的100例特應(yīng)性皮炎患者為研究對象。其中，男性38例，女性62例；年齡2～11歲；病程1～7年；伴有過敏性鼻炎36例，伴有支氣管哮喘24例。按隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為皮下注射組和淋巴注射組，每組各50例，兩組患者在性別、年齡、病程及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患兒或者其家屬均簽署知情同意書。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合特應(yīng)性皮炎診斷標準：中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2014版）[7]；②2～11歲；③患兒及其家屬對本研究知情同意。

排除標準：①過敏性休克；②嚴重免疫缺陷疾病或病理改變；③不能使用腎上腺素；④嚴重心理疾病。

1.3 方法

兩組都進行屋塵螨過敏原制劑注射，皮下注射組注射部位為上臂肘部正中皮下，治療后16周內(nèi)劑量持續(xù)累加，后維持計量52周（見表2）；淋巴注射組在進行超聲引導后注射部位為腹股溝處的淋巴結(jié)，20周為1個療程。在此治療過程中，兩組均需進行藥物治療以控制癥狀。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =50）

表2 兩組患者免疫治療方案

1.4 檢測指標

1.4.1 皮膚屏障功能檢測 經(jīng)表皮水分丟失量（transepidermal water loss, TEWL）[8]分析采用皮膚生理測試儀（德國CK公司，型號：MPA580），患者在檢測前15～30 min充分休息，室溫調(diào)節(jié)至20～22℃，相對濕度控制在40%～50%，避免陽光直射。測量患者治療前、治療后1、2和3周共4個時間點非皮損區(qū)和皮損皮膚的TEWL。

1.4.2 塵螨過敏檢測 ①血清屋塵螨特異性免疫球蛋白E（specific immunoglobulin E, sIgE）及特異性免疫球蛋白G4（specific immunoglobulin G4, sIgG4）檢測?；颊咧委熐昂蠓謩e抽取2～3 ml靜脈血，1 400 r/min，10 min后得上層血清，置入-20℃冰箱冷凍保存。

屋塵螨sIgE檢測[9]：嚴格按照說明書運用熒光酶聯(lián)免疫法檢測方法，采用全自動變應(yīng)原檢測系統(tǒng)，對治療前后血清屋塵螨sIgE進行檢測，設(shè)定標準曲線的最大值為100 kU/L，敏感性值為0.35 kU/L。

屋塵螨sIgG4檢測[10]：首先將室內(nèi)塵螨變應(yīng)原的提取物加入到酶標板上，低溫下包被過夜，一般選擇溫度介于4～8℃之間，次日洗板后，將2%酪蛋白加入酶標板上，于室溫下封閉1 h，接著將與患者標樣、質(zhì)控及血清稀釋液于室溫下孵育2 h，將酶標板洗凈后，于室溫下同抗IgG4單抗進行孵育1 h。再次洗板，于室溫下同辣根過氧化酶標記的鼠抗人抗IgG抗體進行孵育1 h，最終得到變應(yīng)原-IgG4-抗IgG4-酶標抗IgG結(jié)合物。接著再次洗板，加入過氧化酶底物TMB 10 min呈藍色，采用稀硫酸終止反應(yīng)，此時呈現(xiàn)黃色，用酶標儀在450 nm測得吸光度值。其中，IgG4抗體濃度通過酶標儀軟件中KC4程序計算得出，以AU/ml為單位，8 AU/ml為檢測下限。②皮試。可通過皮下注射、皮膚貼敷和滴鼻結(jié)合膜等試驗，其中最準確最安全的為皮下注射。通過肉眼觀察丘疹的紅腫顏色和直徑來判斷患者的過敏程度。

1.4.3 免疫功能檢測 特應(yīng)性皮炎患者于治療前和治療1年后分別進行清晨空腹采血，5 ml靜脈血置于EDTA抗凝管內(nèi)待檢測，對淋巴細胞亞型進行檢測，數(shù)值包括：B細胞、白細胞總數(shù)以及NK細胞占淋巴細胞的百分比，CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞數(shù)量占淋巴細胞總數(shù)的百分率。

1.5 評價指標

1.5.1 療效評價標準 對特應(yīng)性皮炎進行評分，評分標準以SCORAD網(wǎng)站（http：//adserver.sante.univ-nantes.fr/Seorad.html）為準，選取4個不同時間點進行在線評分，時間點分別為治療前，免疫治療劑量累加階段完畢時（第16周）、淋巴免疫治療完畢時（第20周）及皮下治療組完畢時（第68周）。

1.5.2 藥物用量評分 需要在治療前當日對患者基礎(chǔ)藥物使用情況進行計分考察，5 g 1%糠酸莫米松乳膏、10 g 1.2%維生素B6軟膏、1.38 mg富馬酸酮替芬、10 mg氯雷他定分別計1分。治療完成當天，治療后的藥物用量評分也用此方式計算。

1.5.3 安全性評價 治療過程中需要對不良反應(yīng)進行監(jiān)控，按照不良反應(yīng)程度做出相應(yīng)處理。不良反應(yīng)分為5級：0級為零癥狀或著具有非特異性癥狀；Ⅰ級（輕度）蕁麻疹局部出現(xiàn)、輕度哮喘或鼻炎；Ⅱ級（中度）全身蕁麻疹出現(xiàn)緩慢（＞15 min）和可發(fā)生中度哮喘；Ⅲ級（重度）全身蕁麻疹發(fā)生快速（＜15 min）、血管性水腫、或伴有嚴重性哮喘；Ⅳ級（過敏性休克），易發(fā)生全身蕁麻疹、哮喘、低血壓、皮膚潮紅、紅斑、瘙癢、血管性水腫等。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組不同時間的數(shù)據(jù)分析采用重復測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

2.1.1 特異性皮炎評分（scoring atopic dermatitis index, SCORAD）比較 兩組治療前、治療后16、20、68周的SCORAD比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①皮下注射組與淋巴注射組的SCORAD有差異（F=9.374，P=0.011）；②不同時間點的SCORAD有差異（F=7.993，P=0.029）；③兩組的SCORAD變化趨勢有差異（F=3.856，P=0.042）。兩組患者治療前SCORAD差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后16和20周，淋巴注射組患者SCORAD均低于皮下注射組（P＜0.05），治療完成68周后，仍維持較好。見表3。2.1.2 藥物用量評分比較 治療完成后，皮下注射和淋巴注射組患者用藥評分均低于各組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但治療后兩組間用藥評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者SCORAD比較 （n =50，±s）

表3 兩組患者SCORAD比較 （n =50，±s）

組別 治療前 治療后16周 治療后20周 治療后68周皮下注射組30.91±4.05 24.52±2.4123.58±2.4316.39±1.48淋巴注射組30.44±4.15 21.01±1.7516.88±1.4516.66±1.69

2.1.3 免疫學效應(yīng)比較 治療完成后，兩組患者血清屋塵螨sIgE均低于治療前（P＜0.05），sIgG4高于治療前（P＜0.05），而治療后兩組間sIgE與sIgG4差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.2 皮膚屏障功能情況

兩組患者皮損取和非皮損區(qū)TEWL比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組患者皮損區(qū)和非皮損區(qū)的TEWL有差異（F=12.464，P=0.000）；②不同時間點的TEWL差異（F=4.792，P=0.013）；③兩組皮損區(qū)和非皮損區(qū)的TEWL變化趨勢有差異（F=8.531，P=0.006）。非皮損區(qū)TEWL差異無統(tǒng)計學意義；治療后兩組的皮損區(qū)和非皮損區(qū)TEWL均下降，且淋巴注射組下降幅度高于皮下注射組。見表6。

表4 兩組患者藥物用量評分比較 （n =50，±s）

表4 兩組患者藥物用量評分比較 （n =50，±s）

藥物用量評分組別t值P值治療前 治療后皮下注射組2.64±0.880.46±0.4615.5240.000淋巴注射組2.59±0.710.54±0.5016.6930.000 t值0.3130.833 P值0.7550.407

表5 兩組患者免疫學效應(yīng)比較 （n =50，±s）

表5 兩組患者免疫學效應(yīng)比較 （n =50，±s）

sIgE sIgG4組別t值P值治療前 治療后 治療前 治療后t值P值皮下注射組3.54±1.690.63±0.2112.0830.000525.04±26.37 1 418.78±296.6921.2170.000淋巴注射組3.58±1.220.51±0.2317.4860.000526.91±27.42 1 489.82±308.4221.9900.000 t值0.1362.7240.3481.174 P值0.8920.0800.7290.243

2.3 免疫功能情況

與治療前比較兩組患者治療后的CD3+變化不明顯（P＞0.05），皮下注射組CD4+、CD4+/CD8+、自然殺傷細胞（natural killer cell, NK）均低于淋巴注射組，CD8+、B細胞高于淋巴注射組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表7。

2.4 不良反應(yīng)情況

淋巴注射組的不良反應(yīng)發(fā)生率（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ均為0）低于皮下注射組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ分別為10%、4%、0和0）。

表6 兩組患者TEWL比較 [n =50，g/（m2·h），±s]

表6 兩組患者TEWL比較 [n =50，g/（m2·h），±s]

TEWL治療前1周2周3周皮下注射組皮損區(qū)34.25±17.13 26.58±7.6922.00±7.5521.29±8.47非皮損區(qū)17.35±11.20 14.26±5.8511.78±5.7311.17±4.32淋巴注射組皮損區(qū)33.90±16.21 29.89±11.58 26.25±7.4125.61±5.95非皮損區(qū)16.72±10.66 14.99±7.8014.19±7.0913.74±6.71組別

表7 兩組患者治療前后細胞亞型百分數(shù)比較

3 討論

特異性免疫治療在臨床的應(yīng)用已達10年以上，我國免疫治療專家也認為，只要選擇疫苗及適應(yīng)證掌握正確，特異性免疫治療能顯著改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[11]。常規(guī)免疫治療采用皮下注射法，因其療程長，注射次數(shù)多，不良反應(yīng)嚴重，患者的接受率和完成率較低。本研究采用的淋巴免疫療法能縮短療程，降低注射次數(shù)和不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。

淋巴細胞的表面抗體在發(fā)育過程中產(chǎn)生的抗體只有不到1%的能對特異性抗原進行識別，因此只有將抗原轉(zhuǎn)運至脾臟或淋巴結(jié)才能激發(fā)免疫應(yīng)答[13]。淋巴結(jié)不僅負責抗原的濃縮和傳輸，而且負責免疫反應(yīng)的激發(fā)和淋巴細胞的作用，因此，如果直接在淋巴結(jié)注射過敏源，則能顯著提升免疫反應(yīng)的發(fā)生率[14]。本研究應(yīng)用淋巴結(jié)注射過敏源，與皮下注射比較，16周時即顯著引起SCORAD降低，且16和20周與同時段的皮下注射比較，SCORAD降低。皮下注射組治療68周時，即淋巴注射已結(jié)束48周，SCORAD的改善情況仍明顯，表明淋巴注射的總體療效與皮下注射好。

特異性免疫治療是通過免疫調(diào)節(jié)的方式達到治療的目的。有研究表明[15]，在治療早期，患者的過敏源sIgE升高，并隨著治療時間延長而降低，而sIgG4則一直升高。本研究結(jié)果表明，兩組患者的sIgE均比治療前降低，而sIgG4則升高，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義，可能原因是兩組的免疫耐受效果一致。

對特應(yīng)性皮炎的治療，除了最主要的抗炎，另一方面還要改善患者的皮膚屏障功能。皮膚屏障功能受損會引起患者的TEWL升高，TEWL則與IgE水平及病情程度相關(guān)。因此，TEWL水平是評價患者皮膚屏障功能的1個指標。本研究表明，淋巴注射組的患者的皮損區(qū)和非皮損區(qū)的TEWL水平均低于皮下注射組，即淋巴注射能恢復皮膚屏障功能，利于特應(yīng)性皮炎的治療。

特應(yīng)性皮炎與T淋巴細胞關(guān)系密切[16]：重癥肝炎及肌無力患者CD3+增多；惡心腫瘤，使用免疫抑制劑，艾滋病等免疫缺陷病患者則CD4+減少；病毒感染、腫瘤等自身免疫性疾病則CD8+增多；NK細胞是比較大的淋巴細胞，主要在免疫監(jiān)視中發(fā)揮作用，抑制IgG分泌。變應(yīng)原的特異性免疫治療是治療變態(tài)反應(yīng)疾病的唯一方法，療效確切，作用持久，不僅可以治療特應(yīng)性皮炎，還能防止其演變成過敏性哮喘或鼻炎。本研究表明特異性治療后，兩組患者的T淋巴細胞的亞群分布變化較明顯，皮下注射組CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞均低于淋巴注射組，CD8+、B細胞高于淋巴注射組，提示淋巴注射與皮下注射比較，更能促進細胞免疫功能的調(diào)節(jié)，誘導形成干擾素，促進單核細胞一巨噬細胞的功能，增強機體對疾病的抵抗能力。

皮下注射的常規(guī)免疫療法依從性較差，常導致全身或局部的不良反應(yīng)，嚴重的可致命[17]。而與此相關(guān)的主要因素有：注射的方式、時機、劑量、患者自身體質(zhì)的敏感性、醫(yī)生的操作、患者的病情等。本研究表明淋巴免疫治療后，患者未發(fā)生任何全身不良反應(yīng)，與皮下注射組比較降低。結(jié)果表明，淋巴免疫治療更利于治療特應(yīng)性皮炎。

綜上所述，與皮下注射治療比較，淋巴免疫治療縮短了特應(yīng)性皮炎的療程，減少注射劑量和次數(shù)，增強了皮膚屏障功能，改善免疫力，降低全身不良反應(yīng)發(fā)生率，顯效快，安全性高，臨床療效顯著，值得推廣。