王福朝，孫學(xué)飛，張同軍，王忠義，齊文輝

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院 麻醉科，河北 衡水 053000）

老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（elderly knee replacement, EKR）創(chuàng)傷大，因患者年齡大、體質(zhì)差，術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛[1]，影響患者手術(shù)療效和生活質(zhì)量[2]。臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛常行股神經(jīng)阻滯，其操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果較好，但該法影響患者股四頭肌肌力，延遲其早期鍛煉時(shí)間[3]。髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯（fascia iliaca compartment nerve block, FICNB）除阻滯股神經(jīng)外，還能對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)同時(shí)麻醉，鎮(zhèn)痛效果佳，且穿刺點(diǎn)距離神經(jīng)、血管較遠(yuǎn)，安全性高[4]。相比股神經(jīng)阻滯，F(xiàn)ICNB鎮(zhèn)痛效果更佳[5]。收肌管阻滯（adductor canal block,ACB）主要對(duì)隱神經(jīng)阻滯，其鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯相當(dāng)，但其對(duì)股四頭肌肌力基本無(wú)影響，便于患者術(shù)后早期鍛煉[6]。國(guó)內(nèi)尚無(wú)FICNB與ACB的效果比較，本研究主要比較分析超聲引導(dǎo)下FICNB與ACB用于EKR后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月該院收治的120例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組各60例。A組男性35例，女性25例；平均（65.38±4.03）歲；體重指數(shù)（body mass index, BMI）21.00 ～ 34.00 kg/m2，平均（28.05±3.12）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists, ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)44例。B組男性32例，女性28例；平均（66.00±3.86）歲；BMI 20.60～34.50 kg/m2，平均（28.10±3.24）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查（X射線、CT）確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，均擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）；②均為單側(cè)手術(shù)，全身麻醉；③ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；④年齡60～80歲；⑤認(rèn)知功能正常且配合度高；⑥相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度膝關(guān)節(jié)畸形；②神經(jīng)功能障礙；③糖尿病且發(fā)生外周神經(jīng)病變；④相關(guān)藥物過(guò)敏；⑤配合度差、神經(jīng)阻滯失?。虎藁颊哂惺中g(shù)禁忌證。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組擇期行全身麻醉單側(cè)TKA，均由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)師操作完成。兩組術(shù)前30 min接受神經(jīng)阻滯，A組行超聲引導(dǎo)下連續(xù)FICNB：選擇平臥位，對(duì)髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)中外1/3下2 cm處標(biāo)記，超聲下觀察標(biāo)記處解剖特點(diǎn)，斜進(jìn)針（45o左右）；感覺(jué)到2次強(qiáng)烈突破感后停止進(jìn)針，回抽無(wú)血后將生理鹽水注入，超聲下確定生理鹽水是否在髂筋膜間隙，確定后置入導(dǎo)管且注入0.50%鹽酸羅哌卡因20.00 ml，導(dǎo)管留置。神經(jīng)阻滯30 min后開(kāi)始全身麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚1.50～2.50 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.80 mg/kg靜注，喉罩插入行機(jī)械通氣；術(shù)中以丙泊酚4.00～8.00 mg/（kg·h）泵入、瑞芬太尼0.10～0.30 μg/（kg·min）泵入、阿曲庫(kù)銨間斷追加維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者心率等情況對(duì)癥處理；關(guān)節(jié)假體安放結(jié)束后、皮膚縫合前行膝關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，引流管留置，切口關(guān)閉。術(shù)后實(shí)施自控鎮(zhèn)痛模式，藥物為0.20%羅哌卡因，背景劑量為5.00 ml/h，復(fù)合沖擊量為5.00 ml/20 min，連續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。B組則行超聲引導(dǎo)下ACB：高頻探頭下于大腿中間（髕骨上邊界到腹股溝韌帶連線中點(diǎn)）內(nèi)側(cè)、股動(dòng)脈外側(cè)縫匠肌深面進(jìn)針（與探頭垂直），顯示針尖至近三角形高回聲區(qū)域內(nèi)后推注局部麻醉藥物0.50%鹽酸羅哌卡因20.00 ml，導(dǎo)管留置，其他操作同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感覺(jué)阻滯效果 分別于神經(jīng)阻滯后10、20及30 min測(cè)試患者股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)感覺(jué)阻滯情況。采取酒精棉簽法，一健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域比較；若感覺(jué)減退即感覺(jué)阻滯起效，計(jì)算感覺(jué)阻滯起效率。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況 分別于術(shù)后2、6、12、24和48 h通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）測(cè)定兩組靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛情況：0分表示無(wú)痛；10分表示最痛。分?jǐn)?shù)越高表明越疼痛。

1.3.3 股四頭肌肌力情況 分別于術(shù)后24和48 h采取徒手肌力法測(cè)定兩組股四頭肌肌力。采取6等級(jí)法：0級(jí)表示肌肉無(wú)收縮；5級(jí)表示可對(duì)抗強(qiáng)大阻力開(kāi)展運(yùn)動(dòng)。

1.3.4 安全性情況 觀察記錄兩組麻醉不良反應(yīng)情況（包括惡心嘔吐、嗜睡及低血壓等），同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺(jué)阻滯有效率比較

兩組股神經(jīng)阻滯后有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯有效率均高于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時(shí)間的術(shù)后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分有差異（F=15.235，P=0.000）；②兩組間術(shù)后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分有差異（F=52.314，P=0.000），A組術(shù)后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分低于B組，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組術(shù)后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=12.136，P=0.000）。見(jiàn)表2和圖1。

2.3 兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時(shí)間的術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分有差異（F=13.185，P=0.000）；②兩組間術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分有差異（F=37.245，P=0.000），A組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分低于B組，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=10.328，P=0.000）。見(jiàn)表3和圖2。

2.4 兩組術(shù)后股四頭肌肌力情況比較

A組術(shù)后24 h股四頭肌肌力分級(jí)與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后48 h股四頭肌肌力分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組均未出現(xiàn)深靜脈血栓、尿潴留等并發(fā)癥。兩組惡心嘔吐、嗜睡及低血壓不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表1 兩組感覺(jué)阻滯有效率比較 [n=60，例（%）]

表2 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分比較 （n=60，分，±s）

表2 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分比較 （n=60，分，±s）

組別 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h A 組 1.78±0.25 1.00±0.36 2.13±0.84 1.16±0.93 0.83±0.25 B 組 2.21±0.14 1.63±0.48 2.79±0.72 1.83±0.67 1.21±0.33

圖1 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分不同時(shí)間變化趨勢(shì)

圖2 兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分不同時(shí)間變化趨勢(shì)

表3 兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較 （n=60，分，±s）

表3 兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較 （n=60，分，±s）

組別 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h A 組 2.56±0.30 3.02±0.84 3.67±0.46 3.38±0.91 1.52±0.71 B 組 2.93±0.24 3.61±0.35 4.18±0.43 4.17±0.65 2.01±0.53

表4 兩組術(shù)后股四頭肌肌力情況比較（n=60，級(jí)，±s）

表4 兩組術(shù)后股四頭肌肌力情況比較（n=60，級(jí)，±s）

組別 24 h 48 h A 組 3.81±0.41 4.36±0.31 B 組 4.03±0.62 4.45±0.23t值 2.293 1.806P值 0.024 0.073

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n=60，例（%）]

3 討論

局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多，相比硬膜鎮(zhèn)痛或自控鎮(zhèn)痛效果更佳，且能有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量和藥物不良反應(yīng)[7-8]。目前神經(jīng)阻滯定位手段（包括神經(jīng)刺激儀、解剖及超聲引導(dǎo)定位等），其中超聲引導(dǎo)下可對(duì)神經(jīng)、血管等組織清晰顯示，實(shí)時(shí)了解神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)、進(jìn)針角度、深度及鄰近組織關(guān)系等情況。除提高穿刺成功率外，還能保證局部麻醉藥物準(zhǔn)確的對(duì)目標(biāo)神經(jīng)阻滯，有利于麻醉快速起效且維持較長(zhǎng)時(shí)間[9]。筆者選擇超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯。

于國(guó)軍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，ACB對(duì)TKA后患者的鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯相當(dāng)，但前者對(duì)患者股四頭肌肌力影響小，便于其早期康復(fù)鍛煉。劉紅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相比連續(xù)股神經(jīng)阻滯，連續(xù)FICNB用于TKA后鎮(zhèn)痛作用更好，且不增加并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生率。相關(guān)研究多以股神經(jīng)阻滯為對(duì)照，分析FICNB或ACB效果，但關(guān)于兩者用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較相關(guān)文獻(xiàn)很少。髂筋膜間隙分布在髂腰肌和髂筋膜間，其下方存在股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，于其中注射后局部麻醉藥物能經(jīng)由髂筋膜間隙擴(kuò)散，對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)均發(fā)揮阻滯作用，鎮(zhèn)痛效果佳。

本研究結(jié)果顯示，相比ACB，超聲引導(dǎo)下FICNB后不同時(shí)間點(diǎn)股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯有效率均較高，分析其原因：閉孔神經(jīng)或坐骨神經(jīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)后方感覺(jué)支配，而ACB難以影響到膝關(guān)節(jié)后方，進(jìn)而不能對(duì)閉孔神經(jīng)感覺(jué)阻滯，而FICNB可對(duì)上述感覺(jué)神經(jīng)阻滯。本研究發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)痛效果方面，連續(xù)FICNB用于EKR后鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較好，這可能與髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block, FICB）神經(jīng)多，鎮(zhèn)痛效果比股神經(jīng)阻滯好。而ACB神經(jīng)相對(duì)少，鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯類似有關(guān)[12-13]。相關(guān)研究[14-15]表明，ACB相比股神經(jīng)阻滯術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)能力好。LI等[16]研究表明，ACB在TKA后對(duì)患者肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響較小。筆者認(rèn)為，F(xiàn)ICB可能對(duì)患者術(shù)后早期功能鍛煉無(wú)影響。但由于目前關(guān)于FICB對(duì)TKA后患者肌力研究報(bào)道少，關(guān)于這一點(diǎn)有待日后進(jìn)一步研究。

綜上所述，相比ACB，超聲引導(dǎo)下FICNB在EKR后鎮(zhèn)痛中效果更好，但FICNB對(duì)患者股四頭肌肌力影響大。