孫 建

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃科，安徽 合肥 230061)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是慢性胃炎中的一種，多由非萎縮性胃炎發(fā)展而來。CAG的組織學(xué)改變主要為黏膜腺體減少甚至消失，如病變累及胃體部，則壁細(xì)胞和主細(xì)胞減少或消失，腺體呈黏液腺型(假幽門腺化生)。黏膜覆蓋上皮部分脫落，黏膜水腫使胃小凹扭曲。黏膜層的淺表2/3甚至整個(gè)黏膜層有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，亦可有中性粒細(xì)胞浸潤。黏膜層變薄，常伴有纖維組織增生、腸腺上皮化生、黏膜肌層增厚及淋巴濾泡形成。由于CAG有發(fā)生胃癌的傾向，因而被認(rèn)為是一種癌前期病變。根據(jù)CAG發(fā)生的部位并結(jié)合免疫學(xué)改變，其可分為A、B兩型。A型CAG系自身免疫性疾病，自身抗體陽性，主要表現(xiàn)為胃體腺體萎縮，即慢性萎縮性胃體胃炎。B型CAG并非免疫性疾病，自身抗體呈陰性，主要表現(xiàn)為胃竇腺體萎縮，即慢性萎縮性胃竇胃炎。A型胃竇部病變較輕，可發(fā)展為惡性貧血。B型臨床癥狀有上腹疼痛、飽脹、噯氣、食欲減退和上消化道出血等，其表現(xiàn)較A型明顯，臨床也最為常見[1]。萎縮性胃竇炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痞”“虛痞”“痞滿”“嘈雜”等范疇，其中又以胃脘痞滿、隱隱作痛、喜溫喜按、空腹痛甚、得食痛減、泛吐清水、納差、神疲乏力、甚則手足不溫、大便稀溏、舌淡苔薄白、脈虛弱或遲緩等癥為表現(xiàn)的脾胃虛寒型最為多見。筆者采用中醫(yī)經(jīng)典方理中湯加減聯(lián)合神闕穴隔物灸，治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃竇炎患者30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)2009年制定的《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》[2]中關(guān)于脾胃虛寒型CAG的“證候分類標(biāo)準(zhǔn)”。主要癥狀：胃脘脹滿或隱痛，胃部喜按或喜暖。次要癥狀：食少納呆，大便稀溏，倦怠乏力，氣短懶言，食后脘悶，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。2項(xiàng)主癥+1項(xiàng)次癥或1項(xiàng)主癥+3項(xiàng)次癥即可診斷。病理組織學(xué)檢查：全部60例均取5塊胃黏膜組織活檢，其中2塊取自距幽門2～3 cm的胃竇處(1塊取自胃小彎遠(yuǎn)端，另1塊取自胃大彎遠(yuǎn)端)，2塊取自距賁門8 cm處的胃體(1塊取自胃小彎，1塊取自胃大彎)，1塊取自胃角。取自不同部位的標(biāo)本均分開放置，并將部位標(biāo)記清楚。全部病理組織由固定的病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用全國第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議制定的《中國慢性胃炎共識(shí)意見》中的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②入院時(shí)經(jīng)胃鏡下檢查可見胃竇部黏膜皺襞變平甚至消失，黏膜紅白相間，白相為主，血管透見，黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀。同時(shí)病理活檢胃竇處2塊組織符合萎縮性胃炎病理表現(xiàn)，胃體處2塊組織符合非萎縮性胃炎病理表現(xiàn)。③入組前1個(gè)月停用任何治療胃病的藥物。④臨床資料完善，患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型的胃病，如非萎縮性胃炎、胃潰瘍；②合并其他影響消化道功能的疾病，如心、肝、肺、腎、腦功能障礙；③無法完成問卷調(diào)查，同時(shí)參與其他研究，自愿中止治療等。

1.4 一般資料 選擇2015年1月至2017年4月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃科胃鏡下診斷為慢性萎縮性胃竇炎的門診和住院患者共60例，根據(jù)入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。其中對(duì)照組男17例，女13例，年齡40～72歲，平均年齡(51.30±10.38)歲，平均病程(12.35±5.29)個(gè)月；觀察組男15例，女15例，年齡38～70歲，平均年齡(49.82±13.26)歲，平均病程(14.10±4.87)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.612，P=0.406；年齡：t=0.589，P=0.735；病程：t=0.837，P=0.636),具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 采用口服理中湯加味配合神闕穴隔物灸法治療。理中湯加味為每日1劑，早、晚兩次服用，12周為1個(gè)療程。服藥期間囑少食多餐，清淡飲食，忌暴飲暴食，進(jìn)食濃茶、咖啡以及辛辣、生冷食物，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合。組方：白芍20 g，炒枳殼、黨參、炒白術(shù)各10 g，干姜、甘草各6 g。內(nèi)寒偏盛者，加肉桂、川椒；泛吐清水者，加陳皮、姜半夏；吐酸水者，加紫蘇梗、烏賊骨；上腹飽脹者，加香櫞、佛手；大便隱血陽性者，加炮姜炭、地榆炭；腹痛較甚者，加木香。取穴：神闕穴的定位按《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》[4]進(jìn)行取穴。操作：患者仰臥位，操作者將提前切制好的生姜片(直徑約3.0 cm，厚度約0.4 cm)，中心處用針穿刺數(shù)孔，置放于神闕穴處，然后將一段直徑約15 mm、質(zhì)量約1.5 g的艾炷段點(diǎn)燃后置于生姜片上。每次灸2壯，每周7次，12周為1個(gè)療程。施灸中若患者感覺灼熱疼痛不能忍受時(shí)，可用鑷子上下移動(dòng)姜片，以免燙傷。

2.1.2 對(duì)照組 采用胃復(fù)春片(杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040003)口服，每次4片，每日3次，12周為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)Ⅰ、PGⅡ、促胃液素-17水平測(cè)定 治療前及第12周末清晨抽取空腹血6 mL，分離血清并保存于-70 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒對(duì)血清PGⅠ、PGⅡ及促胃液素-17水平進(jìn)行檢測(cè)，共檢查2次。比較治療前后患者血清PGⅠ、PGⅡ、促胃液素-17水平和PGⅠ/PGⅡ比值。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃腸疾病中醫(yī)證候評(píng)分表》[5]，分別對(duì)患者治療前后的癥狀進(jìn)行評(píng)分，按嚴(yán)重程度對(duì)單項(xiàng)癥狀進(jìn)行積分。嚴(yán)重程度分為無癥狀、輕度(癥狀輕，需注意才能感受到)、中度(自覺癥狀明顯，但不影響工作和生活)、重度(自覺癥狀明顯，嚴(yán)重影響工作和生活)，分別計(jì)0、3、5、7分。①痊愈：癥狀(胃脘疼痛、胃脘痞滿、食欲減退、精神疲乏、黑便、早飽、泛酸、噯氣、口吐清涎、四肢無力、畏寒怕冷、四肢不溫、食后腹脹、大便稀溏)消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。②顯效：癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%。③有效：癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%。④無效：達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為觀察組總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、促胃液素-17水平及PGⅠ/PGⅡ比值比較 治療前兩組PGⅠ、PGⅡ、促胃液素-17水平及PGⅠ/PGⅡ比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療第12周末與治療前比較，PGⅠ水平升高，PGⅡ水平降低，PGⅠ/PGⅡ比值增高，促胃液素-17水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療第12周末，觀察組較對(duì)照組PGⅠ水平升高，PGⅡ水平降低，PGⅠ/PGⅡ比值升高，促胃液素-17水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、促胃液素-17水平和PGⅠ/PGⅡ比值比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

根據(jù)免疫活性的不同，血清PG分為PGⅠ和PGⅡ。PGⅠ主要由胃底腺的主細(xì)胞和黏液細(xì)胞分泌，PGⅠ是檢測(cè)胃泌酸腺細(xì)胞功能的指標(biāo)，胃黏膜腺體萎縮，則PGⅠ降低，因此血清PGⅠ可以作為胃體的血清學(xué)標(biāo)記物。PGⅡ是由胃賁門的賁門腺、胃竇部的幽門腺和近十二指腸Brunnce腺產(chǎn)生。當(dāng)胃黏膜發(fā)生急慢性炎癥時(shí)，炎性因子刺激導(dǎo)致PGⅠ、PGⅡ水平升高，當(dāng)慢性炎癥導(dǎo)致萎縮進(jìn)展時(shí)，主細(xì)胞被假幽門腺代替，PGⅡ合成增加，而此時(shí)PGⅠ水平下降，導(dǎo)致PGⅠ/PGⅡ水平下降。促胃液素-17是由胃竇部合成及分泌的一種激素，當(dāng)胃竇部出現(xiàn)慢性萎縮表現(xiàn)時(shí)，促胃液素-17將明顯降低[6-7]。

脾胃居中焦，脾主運(yùn)化，脾虛失運(yùn)則上腹隱痛或飽脹，脾虛致脾胃升降失常，胃氣上逆，則泛酸、噯氣等。理中湯為中醫(yī)經(jīng)典名方，方中黨參和炒白術(shù)具有補(bǔ)中益氣、顧護(hù)中焦之功效，干姜溫中散寒，白芍養(yǎng)營陰、緩肝急、止腹痛，合甘草酸甘化陰、補(bǔ)肝血，炒枳殼行氣寬中和胃。臨證加減，多藥配伍可溫補(bǔ)脾陽，宣通氣機(jī)，使清氣升，濁氣降，共奏健脾益氣、溫中散寒、和胃止痛之效[8]。神闕穴為任脈要穴，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍為先天結(jié)蒂，后天氣舍，位居中焦、下焦之間，又是腎間命門動(dòng)氣發(fā)源之處，故神闕穴與脾、腎、胃關(guān)系最為密切。《蘇沈良方》云：“人之在母也，母呼亦呼，母吸亦吸，口鼻皆閉，而以達(dá)臍，故臍者生之根也。”故神闕可稱為人體生命之根。其部位居人體之中央，屬任脈。任脈乃陰脈之海，與督脈相表里；臍又為沖脈循行之所，沖脈者“十二經(jīng)脈之?！?。任、督、沖“一源三歧”，三脈經(jīng)氣相通，因臍內(nèi)聯(lián)系十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸。故神闕穴為經(jīng)絡(luò)之樞、經(jīng)氣之匯。隔姜艾灸法通過臍部由經(jīng)絡(luò)循行迅達(dá)病所，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑、扶正祛邪、調(diào)整陰陽的作用。展笑麗等[9]采用黃芪建中湯加味治療脾胃虛寒型慢性淺表性胃炎，在基本組方上，吐清水可加法半夏、陳皮，上腹脹滿、噯氣可加枳實(shí)、厚樸，四肢不溫、大便不成形可加制附子、肉桂，納差可加雞內(nèi)金、神曲，胃痛可加延胡索、徐長卿，總有效率達(dá)91.67%。申珊[10]采用理中湯聯(lián)合西藥治療脾胃虛寒型慢性胃炎，總有效率為83.33%。司英奎[11]采用理中湯加減配合針刺梁丘穴治療脾胃虛寒型CAG，總有效率為91.43%?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，理中湯加味具有調(diào)胃酸、促胃動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜、增強(qiáng)免疫力等作用[12]。

本研究中，觀察組治療后血清PGⅠ、促胃液素-17水平及PGⅠ/PGⅡ比值明顯增高，PGⅡ水平較對(duì)照組明顯減低。結(jié)果表明，理中湯加味聯(lián)合隔物灸治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃竇炎具有較好的臨床療效。

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(收稿日期：2017-09-06；編輯：曹健)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of Jiawei Lizhong Decoction combined with indirect moxibustion in the treatment of atrophic antral gastritis with deficient cold of spleen and stomach.MethodsA total of 60 patients with chronic atrophic antral gastritis with deficient cold of spleen and stomach were divided into control group and observation group using a random number table, with 30 patients in each group. The patients in the control group were given oral Weifuchun Tablet, and those in the observation group were given Jiawei Lizhong Decoction combined with indirect moxibustion. The course of treatment was 12 weeks for both groups. ELISA was used to measure the serum levels of pepsinogen Ⅰ (PGⅠ), pepsinogen Ⅱ (PGⅡ), and gastrin-17, and PGⅠ/PGⅡ ratio was calculated.ResultsThe observation group had significantly better clinical outcomes than the control group (P<0.05). At the end of the 12-week treatment, both groups had significant increases in PGⅠ, PGⅠ/PGⅡ ratio, and gastrin-17 and a significant reduction in PGⅡ (P<0.05), and compared with the control group, the observation group had significantly higher PGⅠ level, PGⅠ/PGⅡ ratio, and gastrin-17 level and a significantly lower PGⅡ level (P<0.05).ConclusionJiawei Lizhong Decoction combined with indirect moxibustion has a good clinical effect in the treatment of chronic atrophic antral gastritis with deficient cold of spleen and stomach.

[Keywords] Jiawei Lizhong Decoction; Indirect moxibustion; Deficient cold of spleen and stomach;Chronic atrophic antral gastritis；Pepsinogen; Gastrin