時(shí)依，姜從橋

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蚌埠 233000)

腹腔鏡手術(shù)在胃癌中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其中全胃切除術(shù)后食管-空腸Roux-en-Y吻合是臨床操作中的難點(diǎn)，目前較安全、常用的方式是采用器械吻合[1]，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)于腹腔鏡輔助下的消化道重建，臨床上常利用腹部小切口進(jìn)行完成[2-4]。本次研究選取行腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)(食管空腸Roux-en-Y 吻合)的病人50例，按吻合方式的不同分為改良反穿刺組和荷包鉗組進(jìn)行對(duì)比分析，探究改良反穿刺在腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2012年12月至2015年12月行腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)(食管空腸Roux-en-Y 吻合)50例患者的臨床資料。根據(jù)吻合方式的不同分成觀(guān)察組(改良反穿刺組)和對(duì)照組(荷包鉗組)，各25例。其中觀(guān)察組男20例，女5例，年齡(55.62±12.11)歲；胃體部腫瘤7例，賁門(mén)部腫瘤18例。對(duì)照組男19例，女6例，年齡(56.71±13.24)歲；胃體部腫瘤10例，賁門(mén)部腫瘤15例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡、X鋇餐、腹部CT、磁共振(MRI)、腫瘤指標(biāo)等檢查證實(shí)為胃癌[5]，且兩組患者術(shù)前均未行放化療，術(shù)前經(jīng)臨床影像學(xué)檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、主要血管受累及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。兩組患者均在腹腔鏡輔助下完成操作，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。所有患者均被告知相關(guān)情況并自愿簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)50例的一般情況分析

1.2手術(shù)方法(1)改良反穿刺法：腹腔鏡下完成胃周及食管下段游離及胃周淋巴結(jié)清掃，切割閉合器切斷十二指腸，上腹部正中5 cm小切口，距離十二指腸懸韌帶15 cm切斷小腸，切開(kāi)遠(yuǎn)斷端40 cm處腸管的對(duì)系膜緣，與近端腸管側(cè)吻合。將吻合器抵釘座放入腹腔(抵釘座尖端小孔帶線(xiàn))，剪斷6號(hào)手套中指，將吻合器從手套中指裂孔穿出并插入遠(yuǎn)端空腸，橡皮筋適當(dāng)固定，放入腹腔，手套卡入保護(hù)圈并重新建立氣腹，距離腫瘤適當(dāng)位置縱行切開(kāi)食管前壁，置入抵釘座，使抵釘座尖端稍遠(yuǎn)離食管切口上緣，使用腔內(nèi)切割閉合器，緊貼切口上緣夾緊預(yù)離斷食管(切勿夾閉抵釘座尖端的縫線(xiàn))，擊發(fā)完成離斷后，輕拉縫線(xiàn)將抵釘座桿從食管前壁引出，腔鏡視野下完成吻合。(2)荷包鉗法：腹腔鏡下完成游離及閉合器切斷十二指腸，取劍突下8 cm正中切口，在食管預(yù)切斷水平使用荷包鉗做荷包縫合，暫不收緊荷包線(xiàn)，離斷食管后放置抵釘座收緊、打結(jié)，直視下完成食管空腸Roux-en-Y 吻合，改良反穿刺組與荷包鉗組均使用術(shù)后引流管[6]。

1.3觀(guān)察指標(biāo)對(duì)兩組的手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)切口長(zhǎng)度、出血量以及術(shù)后患者的腸道排氣時(shí)間、住院周期、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、切口不愈合及感染、小腸梗阻及肺部感染等)發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況改良反穿刺組的手術(shù)切口長(zhǎng)度(4.5±0.9)cm相比荷包鉗的(8.0±1.3)cm明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的手術(shù)耗時(shí)及出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)50例的術(shù)中情況

2.2兩組患者的術(shù)后情況兩組的術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間、住院周期以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3，4。

表3 腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)50例的術(shù)后情況

表4 腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)50例的術(shù)后并發(fā)癥/例

3 討論

胃癌作為消化道腫瘤，發(fā)病率在不斷增長(zhǎng)，在我國(guó)已成為常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害著人們的生命健康[7]。外科手術(shù)治療仍是胃癌的首要選擇，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[8-10]。相比較傳統(tǒng)開(kāi)腹，腹腔鏡下的視野更清晰，更有利于手術(shù)操作，減少出血，患者術(shù)后恢復(fù)快，具有縮短住院周期、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，因此在胃癌的治療中得以廣泛應(yīng)用[11-16]。腹腔鏡下的消化道重建常用的有圓形吻合器吻合和直線(xiàn)切割閉合器吻合，但臨床醫(yī)師更傾向于采用圓形吻合器[17]。而使用圓形吻合器吻合重點(diǎn)及難點(diǎn)是將抵釘座置入食管，因此腹腔鏡下抵釘座的置入是胃腸外科醫(yī)生手術(shù)的關(guān)鍵。腹腔鏡全胃切除術(shù)抵釘座置入食管有直視下荷包鉗法、腔鏡下荷包鉗法。使用特殊腔鏡下荷包鉗，其操作過(guò)程與直視下荷包鉗法類(lèi)似，不同點(diǎn)就是放入抵釘座后再離斷食管、打結(jié)，因?yàn)檫^(guò)程復(fù)雜、難度大，臨床上未推廣、運(yùn)用。OrVilTM法，經(jīng)口匯入吻合器抵釘座，但其操作難度大，且置入過(guò)程中可能對(duì)食管造成一定損傷[18-19]。

改良反穿刺吻合法有利于腹腔鏡下對(duì)食管的牽拉；其在腔鏡下吻合視野更清晰、開(kāi)闊，尤其對(duì)于肥胖或者腫瘤位置稍高的病人，吻合更安全；抵釘座安置程序簡(jiǎn)單，不包括任何內(nèi)鏡荷包縫合和打結(jié)，而且速度快、簡(jiǎn)單易學(xué)。

在改良反穿刺向食管中置入抵釘座的過(guò)程中，食管的小切口不宜太小，以免造成反向穿刺裝置的放置困難，但是切口也不宜過(guò)大，以免在牽拉食管時(shí)造成撕拖。在本文研究中，兩組的術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥(吻合口瘺、切口不愈合及感染、小腸梗阻及肺部感染等)發(fā)生率的比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。改良反穿刺組的手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯小于荷包鉗組(P<0.05)，更符合腹腔鏡微創(chuàng)的原則。在并發(fā)癥方面，荷包鉗組有2例發(fā)生肺部感染,很可能跟切口較長(zhǎng)且靠近劍突，術(shù)后患者懼怕咳痰有一定關(guān)系。而改良反穿刺組切口位置相較荷包鉗組位置低，且切口較小，一定程度上減輕咳痰時(shí)的疼痛，從而減少肺部感染的概率。并且由于改良反穿刺組的吻合是在腔鏡視野下，在臨床實(shí)踐中我們可以通過(guò)不斷提高腔鏡操作技能以及腔鏡下配合的熟練程度來(lái)縮短其手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，改良反穿刺法與荷包鉗法吻合在術(shù)中手術(shù)耗時(shí)及出血量、術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間、住院周期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異，且改良反穿刺法有更短的手術(shù)切口，在臨床應(yīng)用中有一定的價(jià)值。

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