徐玲琳,朱洪生

術(shù)后疼痛作為手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,是機體對疾病和手術(shù)造成組織損傷的一種復(fù)雜的病理生理反應(yīng),對患者術(shù)后恢復(fù)有著諸多不利影響。股骨粗隆間骨折多見于老年患者[1],患者通常基礎(chǔ)疾病較多,機體代償能力也相對較弱,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可穩(wěn)定心血管功能,減輕循環(huán)系統(tǒng)負擔,縮短術(shù)后臥床時間,便于盡早進行功能恢復(fù)訓練。芬太尼泵靜脈持續(xù)自控鎮(zhèn)痛是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,而針刺在緩解術(shù)后疼痛方面亦有顯著效果[2-3]。筆者采用電針對股骨粗隆間骨折行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定(proximal femoral nail antiro-tation, PFNA)的患者40例術(shù)后進行治療,并與鎮(zhèn)痛泵治療40例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

80例患者均為股骨粗隆間骨折在我院行PFNA手術(shù)患者,ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組和B組,每組40例。兩組患者性別、年齡、體重及ASA分級比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

2.1 麻醉方法

患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。患者進入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)護,記錄安靜狀態(tài)下血壓、血氧飽和度及心率,取兩個最低值的均值為基礎(chǔ)值。然后對患者進行吸氧、開放深靜脈及擴容。根據(jù)患者體重給予鹽酸右旋美托咪啶 40～50 μg(10 min靜脈慢推)后,用枸櫞酸芬太尼注射液0.1 mg、注射用順苯磺酸阿曲庫銨12 mg、丙泊酚注射液60～80 mg誘導插管,機械通氣維持呼氣末二氧化碳為 28～40 mmH2O,術(shù)中予枸櫞酸芬太尼注射液/七氟醚維持麻醉深度,控制血壓/心率波動范圍在基礎(chǔ)值的 80%～120%。術(shù)畢待自主呼吸肺容量潮氣量＞300 mL、呼吸頻率＞16次/min、呼之能睜眼后拔除氣管導管,予格拉司瓊3 mg后送入復(fù)蘇室。

2.2 手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)時間最短40 min,最長2 h;出血量均＜300 mL;術(shù)后攝片示骨折復(fù)位固定良好。

2.3 A組

復(fù)蘇時間為2 h,待患者意識清醒并可對答后進行電針治療。取環(huán)跳、環(huán)中、陽陵泉、委中、昆侖、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40～75 mm毫針進行針刺,得氣后接G6805-Ⅰ型電針儀,采用疏密波(疏波為4 Hz,密波為20 Hz,疏密周期為6 s),電流強度由小到大逐漸調(diào)節(jié),從局部肌肉抽動有刺麻感逐步增至可耐受而無不適的程度,留針30 min。

2.4 B組

復(fù)蘇時間為 2 h。鎮(zhèn)痛泵配方為枸櫞酸芬太尼注射液0.4 mg(10 mL)加入0.9%氯化鈉溶液至100 mL。待患者進入復(fù)蘇室后,將鎮(zhèn)痛泵與深靜脈導管連接并給予初始劑量3 mL,背景劑量為1.5 mL/h,自控劑量為2 mL/次,鎖定時間為15 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察兩組術(shù)后1、4、24、48 h疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分的變化情況,并記錄發(fā)生惡心/嘔吐的例數(shù)。其中VAS使用1個長約為10 cm的游標尺,上標0～10的刻度,0表示無痛;1～3表示輕微疼痛,能忍受;4～6表示疼痛能忍受但影響睡眠;7～9表示疼痛逐漸加劇難以忍受,嚴重影響食欲和睡眠;10表示難以忍受的最劇烈的疼痛。由患者在尺上指出代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置[4]。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料也采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組術(shù)后不同時間點不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表2 兩組術(shù)后不同時間點不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例)

由表2可見,兩組術(shù)后1 h不良反應(yīng)(惡心/嘔吐)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組術(shù)后4、24、48 h不良反應(yīng)發(fā)生率與B組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較

由表3可見,兩組術(shù)后1、4、24、48 h VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較 (±s,分)

時間 A組(例數(shù)=40) B組(例數(shù)=40) P值術(shù)后1 h 2.62±1.51 2.39±1.70 0.5242術(shù)后4 h 3.43±1.84 3.50±1.66 0.8587術(shù)后24 h 3.78±0.90 3.56±1.20 0.3565術(shù)后48 h 2.11±1.00 2.15±0.80 0.8439

4 討論

術(shù)后疼痛是手術(shù)后發(fā)生的急性、傷害性疼痛,若不能及時、有效地控制,可對患者心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及心理和精神狀態(tài)等諸多方面產(chǎn)生不良影響。半數(shù)以上的患者手術(shù)后可能受到中度以上疼痛的困擾[5-6],積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于其疾病康復(fù)和減少痛苦。

以芬太尼為代表的阿片類藥物是治療中重度疼痛的經(jīng)典藥物,在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛,然而呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)使其在高齡患者中應(yīng)用受到一定限制[7]。針刺鎮(zhèn)痛在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)多有記載,近年來越來越多的臨床證據(jù)也證實了針刺在緩解不同手術(shù)患者術(shù)后疼痛方面的積極作用[8-11]。傳統(tǒng)醫(yī)學認為骨傷科手術(shù)患者術(shù)后疼痛多因筋骨脈絡(luò)損傷,血離經(jīng)脈,瘀積不散,氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)受阻所致[12]。針刺可使經(jīng)絡(luò)通暢,氣血運轉(zhuǎn)正常。股骨粗隆間骨折患者行 PFNA術(shù)后筋骨離斷,氣血凝滯,疼痛位于外側(cè),屬陽,故取穴以足三陽經(jīng)經(jīng)穴為主。本研究取環(huán)跳、環(huán)中、陽陵泉、委中、昆侖、足三里以舒筋通絡(luò),散瘀活血[13]。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,具有鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)胃腸之功效;內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng),具有鎮(zhèn)靜安神、理氣降逆之功效,故根據(jù)局部取穴與遠端取穴相結(jié)合,辨證取穴與辨病取穴相結(jié)合的原則,配合谷、內(nèi)關(guān)以鎮(zhèn)靜止痛、和胃降逆[14-15]。針刺諸穴,可達到鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)之功效。

因股骨粗隆間骨折患者多高齡,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減少心肌耗氧量,減輕循環(huán)系統(tǒng)負擔,穩(wěn)定心血管功能,減少臥床時間而減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,使患者能盡早進行功能鍛煉[7]。針刺鎮(zhèn)痛相對于芬太尼泵鎮(zhèn)痛具有無呼吸抑制、不增加消化道不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、便秘等)的優(yōu)點,是此類患者術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛方法,值得進一步研究。

[1] 朱江濤,衛(wèi)小春.股骨粗隆間骨折分型[J].實用骨科雜志,2007,13(7):410-413.

[2] 陳文婷,傅國強,沈衛(wèi)東.針刺鎮(zhèn)痛術(shù)后療效的研究進展[J].針刺研究,2013,38(1):83-87.

[3] NIH Consensus Conference. Acupuncture[J].JAMA,1998,280(17):1518-1524.

[4] 視覺模擬評分法[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12(23):1925.

[5] Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS,et al. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged[J].Anesth Analg, 2003,97(2):534-540.

[6] McGrath B, Elgendy H, Chung F,et al. Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients[J].Can J Anaesth, 2004,51(9):886-891.

[7] 中華醫(yī)學會麻醉學分會.成人術(shù)后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(3):190-196.

[8] 王成虎,陳國梅,張龍,等．全息針刺用于成人腹股溝疝術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J]．實用中醫(yī)藥雜志,2014,30(12):1143-1144.

[9] 肖剛,代引海,邱春麗,等.針刺對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].陜西中醫(yī),2012,33(5):592-594.

[10] 常庚申,馮坤,于國軍,等.針刺內(nèi)麻點用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國針灸,2005,25(2):125-127.

[11] 周蕾,陳月珍,馮禎根,等.針刺治療斷指再植術(shù)后疼痛的療效觀察[J].中國針灸,2015,35(7):677-680.

[12] 胡建山,李溥,覃家,等.骨折患者三期辨證治療的臨床研究[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2011,33(6):49-51.

[13] 李陽波,田學勇,王靖.針刺聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察[J].陜西中醫(yī),2015,36(1):100-102.

[14] 米曉峰,王維峰.針刺鎮(zhèn)痛的機理及取穴原則探討[J].山西中醫(yī),2005,21(4):42-43.

[15] 石學敏.針灸學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:191-192.