張福蓉,金榮疆,劉利,盧清武,周策

過(guò)敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一種由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非細(xì)菌感染性炎癥,屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。其主要臨床癥狀包括鼻癢、鼻塞、清水樣鼻涕、打噴嚏及其他鼻眼部及呼吸道癥狀,常伴發(fā)支氣管哮喘、上氣道咳嗽綜合征等疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織流行病學(xué)調(diào)查顯示,全球約有6億AR患者[1],其中6～14歲的兒童最容易受到AR影響[2],對(duì)患者學(xué)習(xí)、生活及身心健康帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響,加重社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。

針刺可以通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)穴位,起到疏經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)的作用,且遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢(shì)明顯。目前AR的治療主要是以抗組胺類的藥物為主,其中AR臨床實(shí)踐指南[3]強(qiáng)烈推薦使用氯雷他定作為治療AR的口服藥,其雖然有較好的即時(shí)效應(yīng),但停藥后復(fù)發(fā)率較高。撳針療法源自于《素問·離合真邪論》中的“靜以久留”,即延長(zhǎng)留針時(shí)間以達(dá)到維持并延長(zhǎng)療效時(shí)間的作用。撳針針體短小,操作安全,患者接受度高。本研究選擇撳針與氯雷他定藥物聯(lián)合治療兒童AR,旨在觀察撳針治療兒童AR的臨床療效及安全性,以及聯(lián)合氯雷他定治療是否具有療效疊加作用,以期尋找兒童AR的臨床優(yōu)治方案,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

75例兒童持續(xù)性AR患者均為2015年10月至2016年2月湖北省宜昌市伍家崗社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組30例、B組30例和C組15例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2015年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)專家組發(fā)布的AR臨床實(shí)踐指南[3]和2010年《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識(shí)》[4]制定。①具有鼻塞、鼻癢、清水樣涕、噴嚏等癥狀,出現(xiàn)2項(xiàng)及以上的癥狀。②每日癥狀持續(xù)或累計(jì)1 h以上,可以伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀;持續(xù)性AR的上述癥狀每周持續(xù)4 d以上和(或)每年發(fā)病時(shí)間4周以上,總病程在1年以上。③具有變應(yīng)性體征,包括清水樣涕,鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫,眼紅及溢淚,不僅限于此,也可有疲勞、咳嗽、鼻癢或眼癢等。④有變應(yīng)原相關(guān)檢查陽(yáng)性結(jié)果,如皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT),sIgE等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡為5～14歲,性別不限;②患者能清楚表達(dá)個(gè)人感受及意愿,并由監(jiān)護(hù)人同意,簽署知情同意書者;③能夠配合計(jì)劃療程治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有先天鼻部畸形,接受過(guò)鼻部手術(shù)者;②合并心、肺及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;③對(duì)氯雷他定片劑中成分或?qū)︽嚒㈡k等不銹鋼成分過(guò)敏者;④納入研究前1個(gè)月服用過(guò)類固醇藥物者;⑤已經(jīng)接受過(guò)或打算接受免疫治療者;⑥瘢痕體質(zhì)者;⑦半年內(nèi)接受過(guò)針刺治療或同期參與其他臨床研究者。

1.5 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)

①觀察期間未按計(jì)劃接受治療、用藥以及未按約定時(shí)間復(fù)診隨訪,導(dǎo)致嚴(yán)重影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集者;②觀察期間失聯(lián)、失訪、脫落或主動(dòng)要求中斷治療者;③試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重不良事件或因受試者癥狀惡化而中斷治療者。

2 治療方法

2.1 A組

2.1.1 撳針治療

取印堂及雙側(cè)迎香、足三里、肺俞穴,穴位定位參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn):腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》。局部常規(guī)消毒后,用鑷子夾持一次性新型撳針(清鈴株式會(huì)社生產(chǎn),規(guī)格0.20 mm×1.20 mm),對(duì)準(zhǔn)穴位,垂直慢慢按下,撳入皮內(nèi),要求圓環(huán)平整地貼在皮膚上,無(wú)刺痛即可,取針時(shí)用鑷子夾住膠布向外拉出。每周治療2次,每次皮下留置撳針3 d,共治療3周。

2.1.2 藥物治療

口服氯雷他定片(開瑞坦,上海先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410),按說(shuō)明書劑量每晚睡前1 h服用,共服用3周。

2.2 B組

采用單純撳針治療,取穴、操作方法及療程同A組撳針治療。

2.3 C組

采用假針配合藥物治療。假針治療取穴同A組,采用清鈴株式會(huì)社定制的無(wú)針芯假針(外表與撳針相同,可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的盲法)進(jìn)行針刺,操作方法及療程同A組。藥物治療的藥物、劑量和療程也與A組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3組治療前后分別采用癥狀量化評(píng)分表、癥狀視覺模擬量表(VAS)、鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(RQLQ)及外周血清嗜酸性粒細(xì)胞百分比(EOSR)進(jìn)行評(píng)估,并隨訪治療后3周的復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者治療前后癥狀量化評(píng)分的改善率進(jìn)行評(píng)定。改善率＝[(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

治愈:治療后癥狀全部消失,癥狀量化評(píng)分為0。

顯效:治療后癥狀量化評(píng)分改善率≥66%。

有效:治療后癥狀量化評(píng)分改善率為26%～65%。

無(wú)效:治療后癥狀量化評(píng)分改善率≤25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析;有序分類資料(等級(jí)資料)采用秩和檢驗(yàn),無(wú)序分類資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

A組治療期間脫落4例,包括外出旅游2例、急性上呼吸道感染1例和失訪1例;C組因失訪脫落1例,最終納入統(tǒng)計(jì)共70例。

3.4.1 3組臨床療效比較

由表2可見,A組總有效率為92.3%,B組為90.0%,C組為71.4%。A組總有效率與C組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余各組總有效率組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后癥狀量化評(píng)分比較

由表3可見,3組治療前癥狀量化評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后癥狀量化評(píng)分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后癥狀量化評(píng)分與C組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余各組治療后癥狀量化評(píng)分組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組治療前后癥狀量化評(píng)分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后癥狀量化評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組 26 6.27±1.72 2.92±1.291)2)B組 30 6.57±1.79 3.27±1.411)C組 14 6.80±1.74 3.95±1.151)

3.4.3 3組治療前后VAS評(píng)分比較

由表4可見,3組患者治療前VAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后VAS評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3組治療后VAS評(píng)分組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 3組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 26 20.53±7.10 7.04±3.101)B 組 30 19.23±7.21 7.10±3.921)C 組 14 17.40±5.04 9.36±4.521)

3.4.4 3組治療前后RQLQ評(píng)分比較

由表5可見,3組治療前RQLQ評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后RQLQ評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后RQLQ評(píng)分與C組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余各組治療后RQLQ評(píng)分組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 3組治療前后RQLQ評(píng)分比較 (x±s,分)

3.4.5 3組治療前后EOSR比較

由表6可見,3組治療前EOSR比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后EOSR與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3組治療后EOSR組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表6 3組治療前后EOSR比較 (x±s,%)

3.4.6 3組治療后3周復(fù)發(fā)率比較

對(duì)3組顯效及有效患者治療后3周進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示A組復(fù)發(fā)率為41.7%,B組為48.1%,C組為60.0%,3組復(fù)發(fā)率組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表7。

表7 3組治療后3周復(fù)發(fā)率比較 (例)

3.5 安全性評(píng)估及不良事件

所有患者治療期間均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)及不良事件,安全性評(píng)級(jí)為1,提示本研究中撳針、撳針配合藥物及假針配合藥物3種干預(yù)手段均比較安全。

4 討論

過(guò)敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AR是由內(nèi)、外因共同作用所致,內(nèi)因主要包括臟腑虛損,正氣虧虛;外因主要有感受風(fēng)寒、濕熱邪氣的侵襲,其中肺氣虛損為發(fā)病的核心原因。本病病位在肺、脾、腎三臟,病機(jī)包括臟腑功能失調(diào)、外感六淫邪氣、胞痹不通、情志失調(diào)等[5-8]。

撳針療法,又稱穴位埋針、皮內(nèi)針療法,是將皮內(nèi)針刺入并固定于腧穴皮下,進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間留針刺激達(dá)到治療疾病的方法,適用于慢性病或經(jīng)常發(fā)作的疼痛性疾病[9-12]。兒童AR患者一般年齡偏小,皮膚嬌嫩,撳針外形小巧,針芯細(xì)短,安全性高,無(wú)明顯疼痛,患者接受度高。相對(duì)毫針而言,撳針刺激較為溫和,一般可留針2～3 d,以時(shí)效積累量效。

本研究取穴有印堂及雙側(cè)迎香、足三里、肺俞。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,上述穴位為治療AR使用頻率最高且最為有效的穴位組合之一[13-14]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論認(rèn)為印堂、迎香可疏通鼻竅;足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴,胃腑的下合穴。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃對(duì)應(yīng)十二地支的辰支,其五行屬土,而足三里是陽(yáng)經(jīng)合穴,恰好五行也屬土,所以足三里為“土中之土”,具有十分顯著的健脾益胃的作用。脾胃乃后天之本,通過(guò)培補(bǔ)脾土以生肺金,肺金又可生腎水,從根本上治療AR。肺開竅于鼻,鼻部疾患,累及肺臟;肺俞為肺的背俞穴,具有宣肺平喘、理氣止咳的功效,取背俞穴“從陽(yáng)引陰”以治本。綜上,上述諸穴可有效治療AR。

氯雷他定片屬于二代抗組胺藥物,能有效緩解AR患者鼻部、眼部的癥狀。與一代抗組胺藥相比,二代抗組胺藥在規(guī)定劑量下沒有中樞鎮(zhèn)靜作用。包括2008ARIA[15]、2015AGAR[3]在內(nèi)的多個(gè)指南均將口服二代抗組胺藥物作為強(qiáng)烈推薦的治療AR的藥物。

《內(nèi)經(jīng)》中“十二皮部理論”是撳針治療疾病的理論基礎(chǔ)。皮部指皮膚按經(jīng)絡(luò)的所屬分區(qū),是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反應(yīng)及其絡(luò)脈之氣散布之所在,具有衛(wèi)外御邪、保護(hù)機(jī)體[16]及反映病候、協(xié)助診斷[17]的作用?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》:“善治者,治皮毛。”撳針療法通過(guò)淺刺皮膚來(lái)激發(fā)衛(wèi)氣,發(fā)揮衛(wèi)外固表、祛邪外出的作用;另一方面,通過(guò)留針以候氣調(diào)氣,調(diào)和氣血陰陽(yáng)平衡,從而達(dá)到治療疾病的目的。肺為水之上源,五臟六腑之華蓋,主氣而司呼吸,具有通調(diào)水道之功;其開竅于鼻,在液為涕,在體合皮[18]。故鼻為鼽涕,多責(zé)之于肺,肺臟病變通過(guò)外合皮毛表現(xiàn)在皮部,用撳針針刺皮部的腧穴,可以鼓動(dòng)肺衛(wèi)之氣祛邪衛(wèi)外,邪去則病安。

現(xiàn)代研究也證明,針刺是治療AR的有效方法[19-20]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明針刺可能是通過(guò)Toll-NF-κB信號(hào)通路等抑制EOS為主的炎性細(xì)胞在氣道內(nèi)聚集,實(shí)現(xiàn)降低包括EOS、IgE在內(nèi)的炎性相關(guān)指標(biāo),調(diào)節(jié)免疫功能,改善病理變化,維持免疫網(wǎng)絡(luò)平衡。關(guān)于撳針治療的作用機(jī)制與毫針針刺作用機(jī)理是否相同,還需要更多的實(shí)驗(yàn)及臨床研究予以證明。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)撳針治療兒童持續(xù)性AR安全且有效,特別是在改善臨床癥狀及鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量方面具有一定臨床優(yōu)勢(shì),這與國(guó)外針刺治療AR的臨床研究結(jié)果[21-23]相一致。本研究結(jié)果顯示,撳針、撳針配合口服氯雷他定片均能安全有效地治療兒童持續(xù)性AR,且撳針配合口服氯雷他定片在癥狀量化積分、生活質(zhì)量改善方面優(yōu)于單純撳針治療,但二者總體療效上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,尚不能認(rèn)為撳針配合口服氯雷他定片的療效優(yōu)于單純撳針治療。由于本研究缺乏單純藥物治療對(duì)照組,尚未能得出撳針配合藥物優(yōu)于單純撳針治療或單純藥物治療。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)單純撳針治療及撳針配合藥物治療在防止病情復(fù)發(fā)方面目前暫不明確,這可能與治療周期過(guò)短有關(guān),有待未來(lái)進(jìn)一步的大樣本、多中心的研究加以證實(shí)。

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