馬志紅,閆芳,趙云彥,繳寶杰,瞿敏,茅順洪

分娩疼痛目前被公認(rèn)為是最劇烈的疼痛,給產(chǎn)婦在身體和心理上帶來(lái)了極大的痛苦,也增加了剖宮產(chǎn)的發(fā)生率[1]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛被視為無(wú)痛分娩的金標(biāo)準(zhǔn),但有部分孕產(chǎn)婦不愿接受椎管內(nèi)麻醉操作,或者存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證,如何解決這部分產(chǎn)婦的分娩疼痛已引起很多學(xué)者的關(guān)注[2]。瑞芬太尼屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥,由于其持續(xù)輸注半衰期非常短,故常用來(lái)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛,但是由于瑞芬太尼的個(gè)體差異較大,劑量過(guò)大易引起呼吸抑制等不良反應(yīng),限制了其在臨床上的單獨(dú)應(yīng)用[3]。針刺輔助鎮(zhèn)痛在臨床工作中已被證明安全有效,且無(wú)不良反應(yīng)[4]。經(jīng)皮穴位電刺激使用方便,無(wú)創(chuàng)傷,能有效緩解疼痛,但單純電刺激容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全[5],故本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激配合瑞芬太尼對(duì)30例產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛,并與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛30例和單純采用注射用鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛30例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例受試者均為2017年1—6月滄州市人民醫(yī)院住院的足月單胎頭位初產(chǎn)婦,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將受試者隨機(jī)分為A組、B組和C組,每組30例。3組受試者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、年齡、身高、體重、孕周及新生兒體質(zhì)量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。此外,本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組一般資料比較(x±s)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①適合陰道分娩,無(wú)明顯頭盆不稱及嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥;②簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有產(chǎn)科合并癥;②存在心肺功能異常;③電刺激穴位處有感染;④有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

2 治療方法

所有受試者均在宮口開(kāi)至3 cm時(shí),采取相應(yīng)干預(yù)措施,同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度。

2.1 A組

患者宮口開(kāi)至約3 cm時(shí),選擇L2-3間隙行硬膜外阻滯[6]。給予0.1%鹽酸羅哌卡因注射液＋2 μg/mL枸櫞酸芬太尼注射液5 mL作為實(shí)驗(yàn)量,5 min后確認(rèn)在硬膜外腔,繼續(xù)給予上述混合液10～15 mL為負(fù)荷量,并開(kāi)啟硬膜外鎮(zhèn)痛泵,輸注速度為5 mL/h,背景劑量為4 mL,鎖定時(shí)間為15 min。

2.2 B組

患者宮口開(kāi)至約3 cm時(shí),給予負(fù)荷量注射用鹽酸瑞芬太尼0.2～0.5 μg/kg,隨后應(yīng)用電子泵,注射用鹽酸瑞芬太尼濃度為20 μg/mL,持續(xù)輸注速度為0.04 μg/kg/min,單次給藥劑量為 0.2～0.5 μg/kg,鎖定時(shí)間為2 min,直至第二產(chǎn)程結(jié)束撤除靜脈電子泵。

2.3 C組

患者宮口開(kāi)至約3 cm時(shí),給予經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)配合瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛。取雙側(cè)足三里、合谷、三陰交穴。常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后接華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀進(jìn)行經(jīng)皮電刺激,采用疏密波,頻率為2 Hz,強(qiáng)度由產(chǎn)婦自己掌握,以刺激后出現(xiàn)酸、麻、脹、重及略感疼痛為原則,電流強(qiáng)度從15 mA開(kāi)始,增至引起明顯的震顫感而不引起疼痛為宜,治療時(shí)間為20 min,間隔2 h治療1次,直至第二產(chǎn)程結(jié)束。經(jīng)皮穴位電刺激的同時(shí)予以靜脈持續(xù)輸注注射用鹽酸瑞芬太尼,負(fù)荷量、持續(xù)輸注方法、劑量同B組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3組受試者在分娩過(guò)程中均嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。①記錄3組干預(yù)前、干預(yù)后30 min、干預(yù)后1 h、宮口開(kāi)全時(shí)及胎兒娩出時(shí)的疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及外周血β-內(nèi)啡肽的濃度。疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法,0～3分為優(yōu);4～6分為良;＞6分為差。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法,1分為不安靜,煩躁;2分為安靜,合作;3分為嗜睡,能聽(tīng)從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為入睡,呼之反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),難以喚醒。血清β-內(nèi)啡肽濃度檢測(cè)采用的儀器及試劑盒分別為酶標(biāo)儀(352型,芬蘭Labsystems Multiskan MS),洗板機(jī)(AC8型,芬蘭Thermo Labsystems),TGl6W微量高速離心機(jī)(長(zhǎng)沙平凡儀器儀表有限公司),隔水式恒溫培養(yǎng)箱(GNP-9080型,廣州流力實(shí)驗(yàn)儀器有限公司),美國(guó)進(jìn)口酶免試劑盒。②記錄胎兒娩出后1、5、10 min時(shí)的Apgar評(píng)分。③記錄產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量及催產(chǎn)素的使用情況。④觀察3組受試者惡心嘔吐、呼吸抑制(吸氧情況下血氧飽和度＜95%)、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用方差分析,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組胎兒不同時(shí)間Apgar評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),3組胎兒不同時(shí)間Apgar評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組胎兒不同時(shí)間Apgar評(píng)分比較 (x±s,分)

3.3.2 3組不同產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h出血量比較

由表3可見(jiàn),3組第一產(chǎn)程時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組和C組第二產(chǎn)程時(shí)間與A組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3組產(chǎn)后2 h出血量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組不同產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h出血量比較 (x±s)

3.3.3 3組不同時(shí)間疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及外周血β-內(nèi)啡肽濃度比較

由表4可見(jiàn),3組患者干預(yù)前疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及外周血β-內(nèi)啡肽濃度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。C組宮口開(kāi)全時(shí)及胎兒娩出時(shí)外周血β-內(nèi)啡肽濃度與同組干預(yù)前、干預(yù)后30 min及干預(yù)后 1 h比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組干預(yù)后30 min、干預(yù)后1 h、宮口開(kāi)全時(shí)及胎兒娩出時(shí)疼痛評(píng)分與A組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組干預(yù)后30 min及干預(yù)后1 h疼痛評(píng)分與A組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組干預(yù)后1 h、宮口開(kāi)全時(shí)及胎兒娩出時(shí)疼痛評(píng)分與B組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組干預(yù)后30 min鎮(zhèn)靜評(píng)分與A組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組宮口開(kāi)全時(shí)及胎兒娩出時(shí)外周血β-內(nèi)啡肽濃度與A組和B組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.4 3組分娩方式及不良反應(yīng)比較

由表5可見(jiàn),3組剖宮產(chǎn)率及器械助產(chǎn)率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組和C組縮宮素使用率與A組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組惡心嘔吐及皮膚瘙癢發(fā)生率與A組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3組呼吸抑制發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 3組不同時(shí)間疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及外周血β-內(nèi)啡肽濃度比較(x±s)

表5 3組分娩方式及不良反應(yīng)比較[例(%)]

4 討論

本研究結(jié)果顯示,A組和C組在第二產(chǎn)程均能有效緩解分娩疼痛,而B(niǎo)組的鎮(zhèn)痛效果不佳。硬膜外鎮(zhèn)痛雖然可以做到全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛良好,但第二產(chǎn)程時(shí)間明顯延長(zhǎng),對(duì)產(chǎn)婦宮縮有不同程度的抑制作用,表現(xiàn)為宮縮時(shí)間延長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間縮短、子宮收縮力減弱,同時(shí)增加了剖宮產(chǎn)及縮宮素的使用率。其原因可能是硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯了交感神經(jīng)對(duì)子宮的調(diào)節(jié)作用,影響了內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放。在分娩過(guò)程中應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激配合瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛可以有效地減輕產(chǎn)婦的痛苦,不延長(zhǎng)產(chǎn)程,不增加剖宮產(chǎn)率及縮宮素的使用率,不影響新生兒Apgar評(píng)分,是安全、有效、可行的一種鎮(zhèn)痛方法。

有研究報(bào)道,剖宮產(chǎn)率的不斷攀升與分娩劇痛有密切關(guān)系[7]。無(wú)痛分娩的實(shí)施對(duì)降低剖宮產(chǎn)率、維護(hù)產(chǎn)婦的身心健康起到了積極的作用[8-9]。瑞芬太尼作為一種新型的μ受體激動(dòng)劑,具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、作用時(shí)間短、消除迅速的優(yōu)點(diǎn),尤其在孕婦和新生兒體內(nèi)清除速率也較高,雖然能通過(guò)胎盤(pán)屏障,但在胎兒體內(nèi)能夠迅速代謝和再分布,對(duì)新生兒無(wú)不良影響[10]。但瑞芬太尼鎮(zhèn)痛范圍比較廣,同時(shí)也存在劑量依賴性,限制了給藥劑量,常存在鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,分娩疼痛是在分娩過(guò)程中子宮收縮及胎頭下降、神經(jīng)牽拉反射造成局部組織氣血不通,運(yùn)行不暢,經(jīng)脈失養(yǎng)而引起的下腹疼痛[12]。足三里、合谷、三陰交為最常用的下胎穴[13]。其中三陰交是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴[14];合谷為手陽(yáng)明經(jīng)的原穴,手陽(yáng)明交于督脈,而督脈起于胞宮,上入于腦,統(tǒng)督諸陽(yáng),上調(diào)于腦,下促胞宮收縮,具有理氣、行血、調(diào)氣、催產(chǎn)的作用[14];足三里可以調(diào)補(bǔ)正氣,緩解因分娩痛引起的氣血耗傷、體虛等虛損征象[13]。穴位鎮(zhèn)痛的原理是通過(guò)提高痛閾達(dá)到全身鎮(zhèn)痛的效果,當(dāng)停止穴位刺激時(shí)痛覺(jué)閾值會(huì)呈指數(shù)遞減至針刺前狀態(tài)[6]。其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過(guò)刺激穴位促使腦內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽、乙酰膽堿、5-羥色胺數(shù)量增加或作用增強(qiáng),使拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺減少,從而起到鎮(zhèn)痛作用[15]。有研究表明,低頻電刺激促使內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放,高頻電刺激促使強(qiáng)啡肽釋放,當(dāng)兩種頻率的刺激交替進(jìn)行時(shí),3種阿片肽同時(shí)釋放,可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[16]。因此,本研究選取疏密波模式,采用產(chǎn)婦自控調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度,保持刺激強(qiáng)度的交替進(jìn)行。此外,支配子宮的神經(jīng)來(lái)自T10-12、L1-2交感神經(jīng)支及S2-4副交感神經(jīng)組成的盆神經(jīng)叢,故經(jīng)皮穴位電刺激的鎮(zhèn)痛效果較電針更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激配合瑞芬太尼在第一產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛效果雖不如硬膜外鎮(zhèn)痛,但在第二產(chǎn)程可為產(chǎn)婦提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果,為存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或不愿接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦提供一種可靠的鎮(zhèn)痛模式,還能緩解產(chǎn)婦緊張焦慮的情緒,降低剖宮產(chǎn)率,較單純采用瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果更確切,且不良反應(yīng)較少。此外,本研究的不足之處在于瑞芬太尼持續(xù)輸注分娩鎮(zhèn)痛使用了0.04 μg/kg/min這一劑量[17],降低瑞芬太尼的輸注量是否有同樣的效果,還有待進(jìn)一步研究。

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