謝晶軍,李金霞,孫琦,馬妍潔

腦卒中是由各種血管性病因(包括出血和缺血)引起的急性或局灶性腦功能障礙[1],可遺留肢體功能障礙,甚至可導(dǎo)致殘疾[2-3],目前針對(duì)肢體功能障礙,臨床上探索了多種治療方式,如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法[4-5]、上肢機(jī)器人[6-7]等,但操作嚴(yán)格或成本較高,臨床難以推廣。鏡像療法(mirror therapy, MT)就是應(yīng)用一種簡(jiǎn)易的設(shè)備,即“鏡盒”,利用平面鏡反射相等的物像及距離,以正常肢體鏡像代替患側(cè)肢體,通過(guò)視覺(jué)反饋進(jìn)行治療,來(lái)達(dá)到消除異常感覺(jué)或恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)目的[8-11]。目前,針刺結(jié)合鏡像療法的治療方法在臨床上運(yùn)用較少,國(guó)內(nèi)外報(bào)道也較少,處于研究熱點(diǎn),現(xiàn)將本院在西醫(yī)基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用該結(jié)合方法治療腦卒中后偏癱患者45例,現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例觀察病例均為湖州市第一人民醫(yī)院住院及門(mén)診腦卒中后偏癱患者。通過(guò)查詢(xún)隨機(jī)數(shù)字表將 90例患者按照來(lái)院先后次序隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組和治療組,每組45例。兩組患者之間基線資料(性別、偏癱側(cè)分布、年齡及病程)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1996年1月國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI明確診斷;②年齡40～75歲;③患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),能夠積極配合檢查與治療;④病程在3個(gè)月以?xún)?nèi);⑤患者簽署知情同意書(shū)或委托家屬代簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦梗死伴有重度認(rèn)知障礙;②腦出血;③合并有其他心腦血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;④精神病患者;⑤未按規(guī)定治療,或資料不全等影響療效判斷者;⑥在觀察期間采用其他治療方法者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療＋常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練＋鏡像療法。

西醫(yī)基礎(chǔ)治療,參照2007年版《中國(guó)腦血管病防治指南》[14]制定。主要包括保持呼吸道的通暢、清除呼吸道內(nèi)的分泌物、預(yù)防和處理吸入性肺炎;監(jiān)護(hù)和處理心律失常及缺血性心臟病;調(diào)控血壓等。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、作業(yè)療法、物理因子療法等。

鏡像療法,安排患者坐在訓(xùn)練桌邊,桌上放有一面相對(duì)應(yīng)的鏡盒(鏡盒的高度和寬度根據(jù)患者功能要求的不同會(huì)有適度改變)。鏡子放置的位置要讓患者能看到鏡像?；紓?cè)放在鏡子的反面,健側(cè)放在鏡子的正面。囑患者健側(cè)上肢做上舉、前伸、拿物等動(dòng)作,同時(shí)讓患者觀察鏡子里顯示的健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)的映像。通過(guò)看到的映像運(yùn)動(dòng),囑患者想象自己的視覺(jué)已越過(guò)鏡子到達(dá)反面,想象看到的是患側(cè)上肢在運(yùn)動(dòng),即要求患者視覺(jué)上避開(kāi)健側(cè),只是通過(guò)鏡子看到患側(cè)在運(yùn)動(dòng),同時(shí)讓患者嘗試鏡子反面的患手與健手做同樣的運(yùn)動(dòng)(上舉、前伸、拿物等動(dòng)作)。要求每個(gè)動(dòng)作做 5 min,盡量達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,每日必須完成訓(xùn)練 30 min。每星期5 d,連續(xù)4星期。

2.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用針刺治療。

頭皮針選取患肢對(duì)側(cè)頂顳前斜線,常規(guī)消毒后選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針,沿上述穴區(qū)分3～4段接力樣透刺,針體與皮膚約呈30°角,遇阻力稍退針,調(diào)整針向后重新刺入,達(dá)帽狀腱膜下,針刺深度為30～35 mm。針后做快速捻轉(zhuǎn)1～2 min,平補(bǔ)平瀉,留針30 min。體針主穴為患側(cè)臑會(huì)、清冷淵、肩髃、曲池、手三里、陽(yáng)溪、合谷,選用0.30 mm×50 mm一次性無(wú)菌針灸針,直刺或斜刺,針后行平補(bǔ)平瀉,留針30 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)分[15]

采用 FMA評(píng)分對(duì)患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)定,主要評(píng)定肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

3.1.2 簡(jiǎn)易上肢機(jī)能檢查(simple test for evaluating hand function, STEF)[16-17]

共10項(xiàng)內(nèi)容,依次為拿大球、拿中球、拿小球、拿大方塊、拿中方塊、拿小方塊、拿木圓片、拿人造革片、拿金屬片、拿金屬棒。從一個(gè)指定位置拿起,放到另一個(gè)指定位置,記錄從動(dòng)作開(kāi)始到結(jié)束的時(shí)間,以此評(píng)分。

3.1.3 改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評(píng)分[3]

評(píng)定患者日常生活能力,0～20分為完全依賴(lài),21～61分為嚴(yán)重依賴(lài),62～90分為中度依賴(lài),91～99分為輕度依賴(lài),100分為獨(dú)立。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年4月在北京通過(guò)的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[13]評(píng)定。

療效百分?jǐn)?shù)＝[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

基本恢復(fù):療效百分?jǐn)?shù)≥81%。

顯著進(jìn)步:療效百分?jǐn)?shù)為56%～81%。

進(jìn)步:療效百分?jǐn)?shù)為36%～56%.

稍進(jìn)步:療效百分?jǐn)?shù)為11%～36%。

無(wú)效:療效百分?jǐn)?shù)＜11%或療效百分?jǐn)?shù)為負(fù)值。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后上肢FMA評(píng)分比較

兩組患者治療前FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組治療后FMA評(píng)分較同組治療前顯著上升(P＜0.01);兩組治療后 FMA比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療前后FMA評(píng)分差值高于對(duì)照組(P＜0.01)。提示針刺結(jié)合鏡像療法和鏡像療法均能有效改善卒中后偏癱患者上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度,前者對(duì)卒中后偏癱患者上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善效果更顯著。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對(duì)照組 45 29.62±1.98 38.58±1.981) 8.96±3.79治療組 45 28.96±2.10 45.96±4.031)2) 17.00±4.252)

3.4.2 兩組治療前后STEF評(píng)分比較

兩組患者治療前 STEF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組治療后 STEF評(píng)分較同組治療前顯著上升(P＜0.01);兩組治療后STEF比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療前后 STEF評(píng)分差值高于對(duì)照組(P＜0.01)。提示針刺結(jié)合鏡像療法和鏡像療法均能有效改善卒中后偏癱患者上肢功能,前者對(duì)卒中后偏癱患者上肢功能的改善效果更顯著。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后STEF評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后STEF評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對(duì)照組 45 35.64±2.85 53.40±5.541) 17.76±6.62治療組 45 36.29±3.07 68.84±6.271)2) 32.56±6.212)

3.4.3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

兩組患者治療前MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療前后 MBI評(píng)分比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組治療后 MBI評(píng)分比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療前后 MBI評(píng)分的差值與對(duì)照組比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。提示針刺結(jié)合鏡像療法和鏡像療法均能有效改善卒中后偏癱患者上肢日常生活能力,前者改善效果更顯著。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對(duì)照組 45 20.31±1.92 64.58±5.831) 44.27±6.10治療組 45 19.69±1.96 76.76±5.481)2) 57.07±5.642)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 88.9%,對(duì)照組為 68.9%,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.404,P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

腦卒中是一種突發(fā)的腦血管循環(huán)疾病,可遺留偏癱等后遺癥,若不及時(shí)治療和康復(fù),會(huì)給患者帶來(lái)永久性的肢體功能障礙。但國(guó)內(nèi)有關(guān)學(xué)者報(bào)道,約75%的患者和 60%的家屬對(duì)腦卒中康復(fù)相關(guān)知識(shí)不知道或不太了解[18]。目前,上肢功能障礙的康復(fù)一直是康復(fù)界的難題也是研究熱點(diǎn)。

1996年,Ramachandran VS等[19]利用鏡像療法治療上肢截肢患者幻肢痛,后來(lái),Altschuler EL等[8]將鏡像療法運(yùn)用于腦卒中上肢功能障礙的研究中。最近有越來(lái)越多的研究表明,鏡像療法可以促進(jìn)腦卒中患者患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的活躍性[20-22]。目前鏡像療法的機(jī)制也多集中于視覺(jué)反饋機(jī)制、習(xí)得性廢用減輕、激活鏡像神經(jīng)元等大多與大腦皮層中樞相關(guān)的機(jī)制[23-24]。鏡像療法在腦卒中患者康復(fù)中對(duì)上肢功能的影響,表現(xiàn)在可以提高患者的依從性,增加患者在日常生活中對(duì)雙側(cè)上肢的使用,提高患者日常生活活動(dòng)能力,緩解患者的負(fù)面情緒。

腦卒中在中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“中風(fēng)”,可出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂等癥狀,而傳統(tǒng)療法在腦卒中偏癱患者上肢功能障礙中有廣泛而重要的運(yùn)用,包括針灸中的頭皮針和體針[25-29]。在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)中,頭為諸陽(yáng)之會(huì),為人體經(jīng)氣匯聚的重要部位。在本研究中,針刺頂顳前斜線,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮的投影[30-31],刺激該區(qū)域,可以調(diào)節(jié)經(jīng)氣運(yùn)行,促進(jìn)該區(qū)域大腦血液循環(huán),使相應(yīng)的肢體運(yùn)動(dòng)功能得到改善。另外,本研究中也針刺了患側(cè)上肢的相應(yīng)經(jīng)穴,通過(guò)針刺,可達(dá)到振奮經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,從而進(jìn)一步改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究充分利用了鏡像療法和針刺療法的相對(duì)優(yōu)勢(shì),將二者有機(jī)地結(jié)合起來(lái),臨床療效優(yōu)于單純的鏡像療法,其機(jī)制可能是鏡像療法和針刺頭皮針都是利用中樞大腦皮層來(lái)改善肢體功能,兩者結(jié)合可能具有協(xié)同作用,其具體機(jī)制需要我們進(jìn)一步研究。加上體針的運(yùn)用,進(jìn)一步改善肢體的局部血液循環(huán),改善了上肢運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述,針刺結(jié)合鏡像療法在改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,提高上肢日常生活能力的研究中具有良好的實(shí)用價(jià)值,值得在臨床上深入研究及進(jìn)一步應(yīng)用。

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