武麗萍

(鄭州市第十五人民醫(yī)院,河南 鄭州450041)

胃癌屬于消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率均位于惡性腫瘤前列，其中約70%胃癌患者因典型癥狀而就診，此時多已進(jìn)入胃癌中晚期，術(shù)后5年生存率不足60%[1]。胃癌的致病因素較多，包括幽門螺桿菌感染、飲食習(xí)慣、癌前病變、遺傳等，預(yù)后主要與腫瘤位置、分期、組織類型等關(guān)系密切[2]。絕大多數(shù)早期胃癌患者患者無典型臨床癥狀，但早期胃癌術(shù)后5年生存率可達(dá)到90%以上，可見早期胃癌的確診對于該病的治療及預(yù)后影響重大[3]。胃鏡是檢查胃部疾病，篩查胃部病變的主要手段，結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果，是診斷胃癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。然而在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡對于早期胃癌的觀察無特異性，且活檢陽性率較低，漏診率較高。放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)( NBI-ME)能夠更好觀察粘膜層血管病變，在此基礎(chǔ)上通過靶向活檢，能有效提高診斷率。筆者結(jié)合近期來我院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變的50例患者作為觀察對象，探討普通胃鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)靶向活檢用于早期胃癌診斷中的價值，現(xiàn)報答如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2017年10月來我院行普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有可疑病變(胃黏膜紅暈、褪色、糜爛、粗糙、無皺襞，潰瘍部位邊界不規(guī)則等)的50例患者作為觀察對象。其中男28例，女22例；年齡在32-67歲之間，平均年齡為(52.3±7.3)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18-70歲之間；②均能耐受胃鏡檢查；③能主動積極的配合醫(yī)護(hù)治療；④自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展期胃癌患者；②曾行胃大部切除或其他胃部手術(shù)者；③合并有精神、意識障礙者；④有凝血功能障礙者；⑤合并嚴(yán)重心肺功能不全者。

1.2 方法

1.2.1檢查前準(zhǔn)備 所有行胃鏡檢查的患者均在上午進(jìn)行，檢查前禁食12 h，檢查前15 min口服去泡劑二甲硅油和麻醉藥鹽酸達(dá)克羅寧膠漿。去泡劑可改善鏡下胃黏膜可見度及清晰度，提高微小胃黏膜病變的檢出率，麻醉藥有助于胃鏡檢查時展開胃腔，吸除胃液，擴(kuò)大視野。

1.2.2胃鏡檢查 內(nèi)鏡使用Olympus CⅤ-170，先行普通內(nèi)鏡檢查，進(jìn)鏡至十二指腸降段，依次退鏡觀察幽門、胃竇、胃體、胃底黏膜的變化，邊退邊觀察，對于可疑病變部位應(yīng)采集足量圖片，仔細(xì)觀察病變部位的形態(tài)變化、顏色紅暈或蒼白、病變部位與周圍正常組織的差異。

1.2.3放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)( NBI-ME)檢查 內(nèi)鏡使用具有NBI的Olympus-170系統(tǒng)，基本操作同普通胃鏡，不同的是要切換至NBI模式觀察，退鏡觀察并采集足夠圖片。對于可疑部位，應(yīng)手動變焦啟動放大內(nèi)鏡，觀察病變區(qū)黏膜腺管開口以及細(xì)小血管形態(tài)變化。

1.2.4兩組患者在經(jīng)胃鏡檢查過程中，對于可疑病變部位使用一次性活檢鉗多點、多處取樣并送病檢。若病變部位有粘液或其他東西覆蓋，可先用生理鹽水試沖洗，若粘液粘連較為緊密，可考慮噴灑適量除粘液，如鏈蛋白酶溶液等。

1.3 早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1普通胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]依據(jù)胃黏膜小凹形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)，A型，正常胃底腺以單支管狀腺為主，頸部以細(xì)而短為主，呈點狀；B型，多見于幽門腺，多條幽門腺管口共用一個小凹，呈線狀、條紋狀；C型，小凹迂曲、分叉多，且相互交通，呈樹枝網(wǎng)狀，常提示炎癥或水腫；D型，小凹呈斑塊狀或鵝卵石樣變，提示嚴(yán)重炎癥、水腫，甚至是潰瘍、腸上皮化生；E型，小凹呈絨毛狀，可有指頭樣突起，提示腸上皮化生等；F型，小凹排列不規(guī)則，結(jié)構(gòu)紊亂，提示胃黏膜惡性病變。

1.3.2NBI-ME診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]①粘膜腺管開口消失或形態(tài)紊亂不規(guī)則；②粘膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失；③病變與周圍黏膜分界明顯。

1.3.3病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期胃癌包括高級別上皮內(nèi)瘤變、非浸潤性癌、可疑浸潤癌、黏膜內(nèi)癌等，胃炎、低級別上皮內(nèi)瘤變等診斷為非癌性病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取spss13.0計算普通胃鏡、NBI-ME、內(nèi)鏡活檢診斷早期胃癌的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率，率的比較采用卡方檢驗，當(dāng)P<0.05 時，差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 普通胃鏡與活檢結(jié)果比較

普通胃鏡診斷早期胃癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為：57.1%、79.1%、30.8%、91.9%、70.6%，見表1。

表1 普通胃鏡與活檢結(jié)果的比較

2.2 NBI-ME與活檢結(jié)果比較

NBI-ME診斷早期胃癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為：85.7%、93.0%、66.7%、97.6%、92.0%，見表2。

2.3 普通胃鏡與NBI-ME診斷結(jié)果比較

與普通胃鏡靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率相比，NBI-ME組診斷早期胃癌靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均高于普通胃鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.028 0、P=0.000 0，χ2=8.047 8，P=0.004 6，χ2=25.792 3，P=0.000 0，χ2=36.945 2，P=0.000 0)。而在陰性預(yù)測值的比較中，兩組無明顯差異(χ2=3.265 7，P=0.070 7)。

表2 NBI-ME與活檢結(jié)果的比較

3 討論

3.1 內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)靶向活檢與普通胃鏡用于早期胃癌診斷中的價值

早期胃癌患者多無典型癥狀，患者僅表現(xiàn)出全身乏力、食欲減退、上腹部疼痛、燒心、惡心嘔吐等非特異性不適癥狀，采取胃鏡聯(lián)合鏡下活檢是首選診斷方式[7]。早期胃癌術(shù)后生存時間及生存質(zhì)量相對良好，而進(jìn)展期胃癌手術(shù)治療預(yù)后顯著低于早期胃癌，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌患者生活質(zhì)量，降低死亡率的關(guān)鍵[8]。早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)不一，主要表現(xiàn)為胃黏膜紅腫、蒼白、僵直、糜爛，皺襞平坦或消失，潰瘍邊緣不規(guī)則、愈合不良等[9]。普通胃鏡下觀察相對平坦型、凹陷型病變具有一定的局限性，活檢具有一定的盲目性，病理結(jié)果僅提示低級別上皮內(nèi)瘤變，甚至是炎性病變[10]。而采取放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)共同觀察，能夠顯示粘膜色澤、胃小凹形態(tài)、腺管開口及粘膜下血管形態(tài)改變，對于早期病變惡性程度及浸潤深度都有良好的參考價值，有效提高了病變的檢出率及準(zhǔn)確率[11]。有報道指出，內(nèi)鏡放大功能聯(lián)合窄帶光波能夠清晰的顯示粘膜表層，提高血管結(jié)構(gòu)與粘膜對比度，在粘膜病變及病變組織類型的評估中具有較高的準(zhǔn)確性[12]。本次研究結(jié)果顯示：納入病例的50例患者中，病理結(jié)果提示早期胃癌的為7例，普通胃鏡及NBI-ME診斷早期胃癌例數(shù)分別為13例和9例。其中NBI-ME組診斷早期胃癌靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均高于普通胃鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在陰性預(yù)測值的比較中，兩組無明顯差異(P>0.05)。結(jié)果表明，NBI-ME預(yù)測胃內(nèi)病變具有較高的準(zhǔn)確性。結(jié)果還表明，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)腺管開口越不規(guī)則，惡性程度越高，早期胃癌腺管開口常表現(xiàn)為D型和E型。

3.2 內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)靶向活檢用于早期胃癌診斷的重要性和可行性

由于早期胃癌無典型癥狀，診斷又缺乏可靠的生物學(xué)標(biāo)記物，只有及時的發(fā)現(xiàn)粘膜萎縮和腸上皮化生是關(guān)鍵[13]。當(dāng)胃黏膜發(fā)生腸上皮化生時，NBI內(nèi)鏡下顯示病變處粘膜上皮呈淡藍(lán)色嵴樣改變，呈現(xiàn)為纖細(xì)的藍(lán)白色線[14]。早期胃癌是指腫瘤局限于粘膜及粘膜下層，除了胃小凹發(fā)生變化外，粘膜下血管也會發(fā)生變化。窄帶光譜能夠增加粘膜下血管與淺層上皮之間的對比度，通過放大內(nèi)鏡能夠發(fā)現(xiàn)粘膜表面微小的病變，兩者聯(lián)合使用有助于提高粘膜病變的診斷[15]。有報道指出，正常胃黏膜的血管分布相對規(guī)則，若發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則的微血管改變，常提示為腫瘤性粘膜可能[16]。因此胃黏膜淺表的腺體管口呈現(xiàn)出不規(guī)則結(jié)構(gòu)或消失，常提示早期胃癌的可能性較高。國際上有學(xué)者就NBI內(nèi)鏡下觀察微血管類型來評估早期胃癌組織學(xué)分型。未分化型早期胃癌表現(xiàn)為不規(guī)則的螺旋狀微血管結(jié)構(gòu)，且腺管開口消失，而分化型早期胃癌表現(xiàn)為大量不規(guī)則微血管網(wǎng)格狀交通，且腺管多呈乳頭樣改變[17]。采取普通胃鏡檢查，對于隆起型或凹陷型胃癌都能夠清晰的發(fā)現(xiàn)，但對于平坦型胃癌易發(fā)生漏診，因為平坦型胃癌在內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為粘膜顏色發(fā)紅，常誤診為糜爛性胃炎。因此對于此類患者來說，每一個紅斑或炎性變都應(yīng)該采取NBI-ME進(jìn)一步觀察微血管及微結(jié)構(gòu)是否有不規(guī)則改變，尤其是平坦型早期胃癌診斷，NBI-ME靶向活檢結(jié)果要顯著優(yōu)于普通胃鏡檢查結(jié)果。近年來有研究指出，NBI-ME對與胃癌邊界的確定也有一定的參考價值，對于發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的觀察都有積極的作用[18]。

普通胃鏡是用于篩查早期胃癌常用的方法，對于可以有病變的患者來說，可進(jìn)一步采取內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)靶向活檢幫助診斷，NBI-ME診斷早期胃癌與病理診斷結(jié)果存在較好的一致性，準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度均較高，有助于提高內(nèi)鏡下早期胃癌的檢出率和正確率。目前關(guān)于內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)靶向活檢與普通胃鏡用于早期胃癌患者診斷的研究均為回顧性研究，樣本量小、均質(zhì)性差，實驗結(jié)果不能完全指導(dǎo)臨床。因此，今后應(yīng)建立一個標(biāo)準(zhǔn)化的試驗研究系統(tǒng)，完善試驗設(shè)計，進(jìn)一步提高試驗樣本容量和可信度。

作者簡介：武麗萍(1967-)，女，副主任醫(yī)師，研究方向:內(nèi)鏡治療或肝病診治。

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