陳至柔 鄭 英 代 濤 王清波

1.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 北京 100020

2016年，中國政府相關(guān)部門與世界銀行、世界衛(wèi)生組織共同發(fā)表關(guān)于《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》的研究報告[1]，正式提出在中國全面構(gòu)建“以人為本的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”模式(people-centered integrated care， PCIC)的理念，并指出中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需要向建立以強大的基層衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、以人為本和注重質(zhì)量的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型，從而緩解快速老齡化和慢性病負擔帶來的巨大壓力，改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系層級斷裂、競爭無序的格局，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的美好生活的需要。此外，國務(wù)院發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020)》、《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等文件，也表明我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式調(diào)整和一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的高度重視。[2,3]

目前，我國許多地區(qū)以多種形式開展了構(gòu)建一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的探索實踐，并嘗試建立了不同類型的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的評價框架。[4]然而，國內(nèi)現(xiàn)有的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架大多缺乏適宜理論模型的支撐，且由于評價主體、評價目的不同，評價內(nèi)容往往僅局限在個別方面。[2,5]從國際來看，雖然美國、荷蘭等國家基于自身實踐提出了一些相對成熟的評價框架，如1994年Devers[6]提出的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模型、2002年Kodner和Spreeuwenberg[7]提出的“資金—管理—組織—服務(wù)提供—臨床診療(funding,administrative,organizational,service delivery,clinical)”評價框架、2009年Minkman[8]提出的DMIC的四階段模型等，但目前尚未形成一套公認的評價標準。本研究在充分借鑒既有國際國內(nèi)研究成果的基礎(chǔ)上，探索建立符合我國國情的、較為系統(tǒng)和有效的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架，為進一步構(gòu)建相應(yīng)的評價指標體系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 第一步：通過系統(tǒng)綜述法對文獻進行篩選、提取與分析

制定檢索策略，系統(tǒng)檢索PubMed、Embase英文數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普期刊資源整合服務(wù)平臺中文數(shù)據(jù)庫；世界衛(wèi)生組織與衛(wèi)生政策研究相關(guān)網(wǎng)站以及Google Scholar等網(wǎng)絡(luò)資源，檢索截止時間為2017年9月。采用EndNote X8和Note Express 3.2分別對英文文獻和中文文獻進行文獻管理，并制定納入排除標準，對文獻進行篩選、提取和分析，為評價框架的設(shè)計提供理論支撐。

本研究納入與排除標準：納入關(guān)于一體化醫(yī)療服務(wù)體系評價指標體系的研究文獻，包括方法學研究、實證研究等。排除(1)題目和摘要不全者；(2)只針對單一疾病、單一人群、單一機構(gòu)進行相關(guān)評價的研究文獻；(3)新聞報道、評論、讀者來信等文獻資料；(4)實際研究內(nèi)容與本研究的研究目的不相符者；(5)數(shù)據(jù)不全，影像資料分析的文獻。

1.2 第二步：通過主題分析法初步構(gòu)建一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架

選取Valentijn的Rainbow模型[9]作為評價框架的基礎(chǔ)模型，并通過主題分析法[10]，由6位課題組成員，經(jīng)過“特征的納入與編碼—關(guān)鍵特征的初步確定—重復(fù)定義與修改”三個環(huán)節(jié)，通過反復(fù)討論和迭代整理，對系統(tǒng)綜述的調(diào)查結(jié)果進行提煉，初步構(gòu)建具有一級指標和二級指標的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架。采用Excel 2010設(shè)計文獻資料提取表進行數(shù)據(jù)的提取、整理、分析與歸納。

1.3 第三步：通過專家咨詢法完善和確立一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架

自行設(shè)計一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架專家咨詢表，通過電子郵件的方式邀請我國衛(wèi)生管理、衛(wèi)生政策、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的專家，對初步構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一級指標和二級指標的有效性和必要性進行打分，并對指標提出具體修改建議。對專家應(yīng)答結(jié)果進行統(tǒng)計分析，據(jù)此完善和確立一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架。采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)信息匯總，采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，從數(shù)據(jù)庫中檢索出文獻6 896篇(其中PubMed2 738篇、Embase3 537篇、CBM103篇、知網(wǎng)169篇、萬方201篇、維普148篇)，并通過引文追溯從Google學術(shù)及WHO等衛(wèi)生政策研究相關(guān)網(wǎng)站獲取文獻4篇。經(jīng)逐層篩選，最終納入文獻26篇(中文8篇，英文18篇)。

2.2 主題分析法初步構(gòu)建評價框架結(jié)果

2.2.1 一級指標

經(jīng)過系統(tǒng)綜述和對比分析，Valentijn的Rainbow模型[9]是目前認可度最高的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價模型之一，該模型涵蓋一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“宏觀—中觀—微觀”不同層面以及“橫向—縱向”不同維度，能夠較為客觀、綜合地反映一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心要素和關(guān)鍵特點。[11-13]Bautista[14]、Nurjono[12]、王欣[4]等都曾以Rainbow模型作為基礎(chǔ)模型開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)研究。因此，本研究選取Valentijn的Rainbow模型作為一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架的基礎(chǔ)模型，并對“system integration”、“functional integration”與“normative integration”三個維度的中文表達進行了微調(diào)和改良，以更加清晰、準確地反映各自內(nèi)涵。

改良后Rainbow模型各維度分別為制度一體化、組織一體化、專業(yè)一體化、服務(wù)一體化以及核心功能一體化、價值規(guī)范一體化(圖1、表1)。同時，由于核心功能一體化和價值規(guī)范一體化貫穿于縱向“宏觀—中觀—微觀”一體化的所有層面，在概念上與其他各維度有不同程度的重疊，因此為確保指標之間的互斥性，本研究將這兩個維度的相關(guān)內(nèi)涵直接融入其余四個維度，不在指標體系中單獨體現(xiàn)。因此，初步構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架的一級指標分別為制度一體化、組織一體化、專業(yè)一體化和服務(wù)一體化。

圖1 改良后的Rainbow模型

層面模塊含義宏觀制度一體化從制度層面對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、過程和技術(shù)進行特定整合,使體系內(nèi)所有機構(gòu)、組織和個人遵循相同的規(guī)則和政策,以滿足為個體和人群提供連續(xù)性服務(wù)的需求中觀組織一體化建立或調(diào)整不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的關(guān)系(包括簽訂協(xié)議、戰(zhàn)略聯(lián)盟、知識網(wǎng)絡(luò)、兼并融合等),通過共同治理機制,為特定人群提供綜合性服務(wù)微觀專業(yè)一體化不同專業(yè)基于各自的能力、角色、職責和義務(wù)相互協(xié)作,為特定人群提供綜合性、連續(xù)性服務(wù)服務(wù)一體化打破時間、場所和學科的分割,為居民和患者提供連續(xù)、可及、綜合、協(xié)調(diào)的服務(wù),即一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不局限于臨床服務(wù),而是包括健康促進、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等全方位的服務(wù)連接不同層面核心功能一體化圍繞服務(wù)提供的主要過程,將籌資系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、信息系統(tǒng)等方面的關(guān)鍵性支持功能及活動結(jié)構(gòu)化,以支撐協(xié)調(diào)不同組織和專業(yè)人員履行職責和進行決策,提升整個系統(tǒng)的總體價值價值規(guī)范一體化發(fā)展和維護組織、專業(yè)團隊和個體之間的共享使命、愿景、價值和文化,從而形成共同的參照框架和標準規(guī)范,將一體化系統(tǒng)內(nèi)的所有層次連接起來

2.2.2 二級指標

基于上述一級指標，對系統(tǒng)綜述中最終納入文獻的相關(guān)指標進行分類歸納，經(jīng)過三輪討論和整理，提取歸納出核心指標，初步構(gòu)建一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架二級指標(表2)。具體過程如圖2所示。

注：①表示制度一體化，②表示組織一體化，③表示專業(yè)一體化，④表示服務(wù)一體化圖2 二級指標主題框架圖

一級指標二級指標指標內(nèi)涵制度一體化治理與規(guī)制制度政府及其所屬部門根據(jù)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的總體目標,依據(jù)相關(guān)政策法規(guī),通過許可和認可等手段,對相關(guān)組織或行業(yè)進行管理和監(jiān)督的制度安排及其相應(yīng)互動,主要包括規(guī)劃與布局、決策與協(xié)調(diào)、問責與考核、宣傳與動員等[9,15-22]籌資與支付制度與一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)的財政補償制度、醫(yī)保支付與報銷制度、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度以及醫(yī)療服務(wù)價格的形成與調(diào)整制度等[15,17,19,23-25]服務(wù)提供制度政府及其所屬部門為促進一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),制定出臺基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治與上下聯(lián)動等與服務(wù)提供模式相關(guān)的制度[9,15,24]人才保障制度所需各類人才特別是全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)、培訓(xùn)、引進和保障制度[2,17,18,24]藥械供應(yīng)制度藥品、器械等產(chǎn)品和技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用、采購、配送等供應(yīng)保障制度,確保其質(zhì)量、安全、有效性和價格適宜性,同時保障跨機構(gòu)、跨專業(yè)服務(wù)的用藥連續(xù)性和及時性[16,17,22]信息共享制度與一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)的信息化建設(shè)水平與信息共享制度[24,26]社會價值觀國家、區(qū)域的健康相關(guān)戰(zhàn)略與執(zhí)政理念,社會健康共識[9,16,26]組織一體化體系架構(gòu)與組織功能定位體系包含的組織機構(gòu)、各機構(gòu)的功能定位以及機構(gòu)間關(guān)系[2,9,15,16,19,23,25,27-29]利益共享與責任共擔體系內(nèi)各組織間的利益分配和共享機制以及責任共擔機制[16,18,19,28,30]治理結(jié)構(gòu)體系內(nèi)權(quán)力機關(guān)的設(shè)置、組成、運行及各權(quán)力機關(guān)間的關(guān)系(如董事會、理事會、監(jiān)事會等)[9,16,23,27]考核與問責建立評價考核機制,對組織一體化實踐(如組織功能定位落實情況、組織間協(xié)作情況、資源共享等)進行考核;基于考核結(jié)果,建立問責制,采取適宜獎懲措施,并對組織一體化實踐進行調(diào)整優(yōu)化[9,15,23]組織協(xié)作體系內(nèi)組織間的各類協(xié)作形式和機制,如組織/機構(gòu)間的縱向整合(不同級別和水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的整合)、橫向整合(同級或同類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間整合)、與非醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合作、雙向轉(zhuǎn)診機制、技術(shù)協(xié)作、溝通交流等[2,21,29,31-33]資源建設(shè)與共享體系內(nèi)人力、藥械、信息等資源建設(shè)及共享機制,如人才引進、培養(yǎng)和保障機制,藥械供應(yīng)保障機制,信息化建設(shè)和共享機制[2,9,11,15,16,18,19,21,23-27,29,32,34]共同愿景和組織價值觀體系內(nèi)各組織發(fā)展目標和愿景、文化、價值觀等的一致性[9,15,16,18,19,21,23,25]專業(yè)一體化專業(yè)分工與協(xié)作不同專業(yè)(如預(yù)防、康復(fù)、護理、醫(yī)療等)的分工與協(xié)作機制,如組建跨學科服務(wù)團隊、以項目為紐帶簽訂合作協(xié)議、專業(yè)間溝通交流機制等[2,15,16,19,21,23,25,30-32,34,35]激勵與約束機制不同專業(yè)間分工協(xié)作的激勵和約束機制,如專業(yè)間利益分配機制、責任共擔機制等[23]跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范與標準制定有針對性、指導(dǎo)性和標準化的跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范和標準,以指導(dǎo)不同專業(yè)基于各自的能力、角色、職責和義務(wù)進行相互協(xié)作[9,18,19,21,23,25,31]專業(yè)間價值與文化相容不同專業(yè)的健康相關(guān)理念、價值觀、文化認知等方面的一致性[9,34]服務(wù)一體化服務(wù)連續(xù)性患者接受和體驗到的服務(wù)連貫、整合和協(xié)調(diào)程度,包括持久度、緊密度、分散度和有序度等[2,9,11,17,19,22,30,35,36]服務(wù)可及性患者獲取健康服務(wù)的難易程度,包括經(jīng)濟、地理、組織、社會等方面的可及性,如消除地理距離、行政壁壘、經(jīng)濟狀況、文化習俗和語言障礙等[23,25]服務(wù)綜合性全面識別患者生理、心理、社會等各方面的健康相關(guān)需求,并采用全方位的方式,為患者提供融健康促進、預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)于一體的綜合性服務(wù)[2,11,23,25]服務(wù)協(xié)調(diào)性當患者需要全科、?？?、護理、康復(fù)、社會支持等健康服務(wù)時,能夠獲得及時有效的轉(zhuǎn)診、預(yù)約和協(xié)調(diào)[11,23,31,33,34,37]患者參與和體驗主要包括患者及其家庭共同參與健康決策、自我健康管理、醫(yī)患互動與溝通(如服務(wù)提供者對患者的了解程度、就診指導(dǎo)、教育與交流、隨訪服務(wù)等,患者對服務(wù)提供者的信任、依從性、主動溝通等)以及患者滿意度[2,9,11,15,17,20-26,28-30,33-35,37]患者就醫(yī)偏好主要包括患者對首診機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)類型、專業(yè)人員等的選擇偏好[2,15,18,35]醫(yī)務(wù)人員服務(wù)觀念醫(yī)務(wù)人員對一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的認知和態(tài)度[2,15,18,20,21,23,26,28,29,33]

2.3 專家咨詢法完善和確立評價框架結(jié)果

2.3.1 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)表示專家對本研究的關(guān)心程度，一般以專家咨詢表的有效回收率來表示。本研究共發(fā)出專家咨詢表20份，收回17份，其中有效問卷17份，有效回收率為85%。

2.3.2 專家基本情況

總體來看，參與咨詢的專家中以正高級(約47%)及副高級職稱(約41%)為主，主要在高校(約41%)和科研機構(gòu)(約47%)工作，專家學歷構(gòu)成以博士及以上學歷的為主(約94%)，專業(yè)分布主要集中在衛(wèi)生政策類(約53%)、衛(wèi)生管理類(約18%)和公共衛(wèi)生類(約18%)。

2.3.3 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度自評結(jié)果顯示，專家對評價指標的熟悉程度的平均系數(shù)為0.68，專家的判斷依據(jù)的平均系數(shù)為0.92，專家的權(quán)威程度平均為0.8，表明所選專家在行業(yè)內(nèi)具有較高的權(quán)威性。

2.3.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

根據(jù)專家評分結(jié)果，對全部指標的有效性維度和必要性維度進行Kendall和諧系數(shù)W檢驗。兩個維度檢驗結(jié)果p值均小于0.01，有統(tǒng)計學意義(表3)。檢驗結(jié)果表明專家意見的協(xié)調(diào)性較好，可信度較高。

表3 Kendall和諧系數(shù)W檢驗結(jié)果

2.3.5 專家咨詢結(jié)果

在專家咨詢中，請專家對指標的有效性、必要性進行評分，分值范圍為1～10。并根據(jù)專家反饋的評分結(jié)果，計算每個指標的算術(shù)平均得分、標準差及變異系數(shù)，并以各項指標專家評分的變異系數(shù)來評價專家意見的共識程度。一、二級指標的評分結(jié)果見表4。結(jié)果顯示，一、二級指標得分均在7.5分以上，且變異系數(shù)均小于0.2，表明所構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評級框架總體上得到了響應(yīng)專家的認可。因此保留初步構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評價框架，將其確立為最終評價框架。

表4 一、二級指標評分結(jié)果

3 討論

3.1 研究的創(chuàng)新性和現(xiàn)實意義

由于不同國家、地區(qū)間的經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生體制不同，人口健康狀況各異，因此難以形成一套普遍適用的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架。[3]本研究以Valentijn的Rainbow模型作為基礎(chǔ)模型，圍繞“以人為中心”的核心理念，結(jié)合國內(nèi)外既往研究經(jīng)驗，從我國醫(yī)療衛(wèi)生改革實踐尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的具體情況出發(fā)，從“宏觀—中觀—微觀”不同層面以及制度一體化、組織一體化、專業(yè)一體化和服務(wù)一體化4個維度遴選指標，并充分考慮了功能和規(guī)范對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的影響，對我國一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建進行了較為綜合、系統(tǒng)地評價與分析，具有一定的創(chuàng)新性和現(xiàn)實意義。

3.2 構(gòu)建的評價框架具有較高的合理性

為了構(gòu)建較為合理、有效的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架，本研究采用主觀和客觀相結(jié)合的方法進行研究。一方面，應(yīng)用系統(tǒng)綜述法，對國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)檢索，并通過篩選和整理，構(gòu)建一個相對全面多元的指標庫；通過主題分析過程，對指標進行反復(fù)迭代、歸納與整理，力爭初步構(gòu)建一個理論基礎(chǔ)較強、內(nèi)容較為完善的評價框架。

另一方面，為了進一步驗證評價框架的合理性和適用性，采用專家咨詢法，邀請我國衛(wèi)生領(lǐng)域的多位專家對本研究所提出的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架進行評判。本次的咨詢對象多是正高級或副高級的衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的專家、學者，從咨詢的熟悉程度、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分析，專家的代表性和權(quán)威性較好，為評價框架的質(zhì)量奠定了堅實的基礎(chǔ)。同時，在指標的有效性和必要性方面，Kendall和諧系數(shù)分別達到0.203和0.193，均有統(tǒng)計學意義，專家的一致性較好。因此，本研究構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架具有較高的合理性。

3.3 本研究的局限性和下一階段工作設(shè)想

從研究目的出發(fā)，本研究構(gòu)建了包括4個一級指標和相應(yīng)的25個二級指標在內(nèi)的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架，對評價維度和指標內(nèi)涵進行了闡述與說明，但尚未對更直觀體現(xiàn)具體評價內(nèi)容的三級指標進行研究和開發(fā)。因此，下一步計劃在此評價框架的基礎(chǔ)上構(gòu)建三級指標，形成完整的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價指標體系，并進行實證研究，進一步驗證評價框架的適宜性。

此外，本研究是對一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架的理論性研究，側(cè)重指標的有效性和必要性，并未著重關(guān)注指標的可獲得性。同時專家咨詢結(jié)果顯示，二級指標“藥械供應(yīng)制度”和“共同愿景和組織價值觀”的有效性得分相對較低，均為7.86分。因此，在進一步開發(fā)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的評價指標體系時，應(yīng)重點對各二級指標以及所對應(yīng)三級指標的可獲得性、有效性等方面進行充分考慮，并通過權(quán)重系數(shù)進行調(diào)節(jié)，以期對一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進行更為準確、客觀的測量與評價。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻

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