聶婭

摘 要：分析醫(yī)院在綜合醫(yī)改的政策下，醫(yī)院實施成本控制，以預(yù)算約束、成本核算的考核為依托，構(gòu)建成本控制體系，精確控費，提高效率，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：成本控制;預(yù)算約束;成本核算考核

2017年5月5日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》明確，要求全面推開公立醫(yī)院改革，全部取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī)的經(jīng)營方式，試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。國家的控費政策給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行帶來不小的影響，醫(yī)院將面臨“高成本、低收益”的經(jīng)營狀況。建立適應(yīng)新要求的成本控制系統(tǒng)，通過合理、有效的成本控制，使廣大員工具有較強(qiáng)的成本意識，將成本控制的內(nèi)涵延伸到現(xiàn)代醫(yī)院管理流程中，達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效率，改變收入結(jié)構(gòu)，才能真正做到“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

一、明確成本控制目標(biāo)，建立配套機(jī)制

1.改革醫(yī)保付費方式

醫(yī)保付費方式改革要求全面推行以按病種付費為主，進(jìn)一步開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，按人頭、按床日為輔等的多元復(fù)合式種付費方式，并逐步降低按項目付費的占比，因此醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療項目成本、病種成本開展醫(yī)療成本測算，以此來制定成本控制目標(biāo)。

（1）項目成本。通過HIS信息系統(tǒng)，電子病歷信息系統(tǒng)的支持，收集和整理、匯總各科室各類病人平均住院床日和每病人承擔(dān)的每住院床日費用、月均費用，總的醫(yī)療費用（減去藥品費用），測算人力資源成本，百元醫(yī)療收入所消耗材料比、設(shè)備折舊、維修費用、水、電等直接和間接費用，運用趨勢分析法，本量利分析法，基于收支配比的原則，利用業(yè)務(wù)量和醫(yī)療費用之間的量、費相關(guān)的因素分析，測算項目成本 。

（2）病種成本。對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的病種，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц督痤~為基礎(chǔ)，對其耗費的醫(yī)療項目成本，藥品成本及單獨收費材料成本進(jìn)行累加對比，對數(shù)據(jù)加權(quán)平均，得出病種成本的數(shù)據(jù)。參照DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在制定臨床路徑時考慮費用問題，制約了不必要的檢查和藥品的使用，縮短平均住院日，得出修正病種成本后的標(biāo)準(zhǔn)成本。

2.強(qiáng)化預(yù)算約束，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行與考核

成本預(yù)算是成本控制的首要目標(biāo)任務(wù)，新《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定：“醫(yī)院要實施全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、決算、分析和考核制度，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部綜合考核的重要內(nèi)容”。全面預(yù)算是醫(yī)院的資金籌集、使用、分配的基礎(chǔ)，基于工作量的全面預(yù)算，要針對各科室業(yè)務(wù)特征，考慮醫(yī)療收費、成本支出等因素，以成本費用控制為中心，根據(jù)醫(yī)院對項目和病種成本的測算數(shù)據(jù)，測算出個人的月，季，年的預(yù)算成本額、成本完成率及按差額累進(jìn)比例計算上下浮動的比率區(qū)間。每月，每季度按個人成本完成實績，對比出成本額差異額、成本完成差異率，參照所在浮動區(qū)間，按百分比獎勵或扣除當(dāng)月、當(dāng)季績效，年終按全年平均數(shù)考核，與員工薪酬、晉級、考核掛鉤，引導(dǎo)員工按既定方針完成預(yù)算成本任務(wù);按科室為預(yù)算單元，測算每科室的月成本額，季成本額，年總成本額，按月、季、年定期對科室完成的成本控制實績與預(yù)算成本額的差額比對，明確可控與不可控因素，考評成本費用的節(jié)約額，成本降低額和成本降低率，與科室負(fù)責(zé)人月、季績效及年終考核掛鉤。

3.成本核算的考核

（1）基本原則。堅持公平與效率統(tǒng)一，按勞分配，優(yōu)績優(yōu)酬，兼顧公平的分配原則。體現(xiàn)醫(yī)院向一線傾斜，一線向臨床傾斜、臨床向骨干傾斜的分配原則，突出特色優(yōu)勢、技術(shù)風(fēng)險高的科室、關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才，以重技術(shù)、重實績、重責(zé)任、重貢獻(xiàn)的宗旨。實現(xiàn)績效管理與崗位配置管理，成本管理、薪酬管理及醫(yī)院的戰(zhàn)略管理相結(jié)合，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

（2）考核內(nèi)容。一是服務(wù)量考核。主要分為考核門診診療人次、收治病人人數(shù)，出院人次、手術(shù)臺次、床位使用率，醫(yī)技科室按照計件服務(wù)數(shù)量考核。二是服務(wù)效率考核。主要考核藥占比、次均費用、次均藥費、醫(yī)保按類別（省、市醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民、異地醫(yī)保、新農(nóng)合）總費用控比、醫(yī)保拒付比率。三是服務(wù)質(zhì)量考核。包括醫(yī)療文書合格率，病案甲級率、科主任查房率、臨床路徑使用率、病種收費率，醫(yī)療安全事故率，感染發(fā)生率，基礎(chǔ)護(hù)理合格率。四是服務(wù)行為考核。醫(yī)院規(guī)章制度的遵守、藥比、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、醫(yī)療收費與藥品價格物價政策的執(zhí)行、廉潔行醫(yī)和病人滿意度。

二、成本控制的類別

1.強(qiáng)化成本意識

現(xiàn)代醫(yī)院成本管理與醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為密切相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)利益與其服務(wù)的效率掛鉤，所以，醫(yī)護(hù)人員是直接、有效控制成本的關(guān)鍵點，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員成本效率觀，是成本控制的重中之重，通過考核人均成本結(jié)余額、收入成本率，人均成本率來實現(xiàn)?？剖沂轻t(yī)院發(fā)展的基本單元，醫(yī)院想要強(qiáng)化成本控制，就得提高各科室醫(yī)護(hù)人員的積極性，全員參與，通過對項目成本和病種成本構(gòu)成的宣傳，學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并將成本考核與績效考核掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員節(jié)約耗材，主動控費，有效控制成本，提高成本效率，自覺規(guī)范診療行為，強(qiáng)化支出責(zé)任，通力合作，讓成本控制管理工作得以持續(xù)。

2.成本投入的控制

醫(yī)院要以成本效益觀為立足點，對各申請科室立項的資本性投入項目（特別是大型設(shè)備購置）做到事前充分進(jìn)行科學(xué)調(diào)研，科學(xué)論證，對項目進(jìn)行橫向、縱向的對比，對其在國內(nèi)、省內(nèi)的先進(jìn)性，普及率及分布情況，收集信息，運用保本分析法、投資回收期法、利潤凈現(xiàn)值等方法進(jìn)行投資評價;事中，由各臨床科室和職能科室通過對項目產(chǎn)生的收入、人員經(jīng)費、折舊維修費、衛(wèi)生耗材、變動成本等資料，獲取成本與效益之間的量化關(guān)系，進(jìn)行分析，為以后成本投入提供成本數(shù)據(jù);最后，將項目的投入產(chǎn)出率、使用率與績效考核掛鉤，進(jìn)行成本效益分析。

3.降低流動資產(chǎn)的資金成本

醫(yī)院基于信息系統(tǒng)和物流系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，充分利用信息化平臺，優(yōu)化臨床路徑，做好藥品與耗材的管控工作，對藥品使用、耗材使用情況實施動態(tài)監(jiān)測和權(quán)限約束管理，針對藥占比、百元醫(yī)療費用中材料等指標(biāo)實時監(jiān)控。形成與當(dāng)前業(yè)務(wù)工作量聯(lián)動機(jī)制[4]，動態(tài)把握變動成本。對醫(yī)用耗材可以通過各科室對耗材的需要量的合理預(yù)算，對采購成本的預(yù)測和決策分析，依據(jù)醫(yī)用耗材的周轉(zhuǎn)天數(shù)，日均需要量，科學(xué)核定庫存定額，根據(jù)庫存定額、庫存數(shù)量、采購頻率，通過ABC分類法，制定經(jīng)濟(jì)進(jìn)貨批量，將衛(wèi)生材料采購和庫存成本降到最科學(xué)、合理的數(shù)額;根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布“兩票制”的實施意見，醫(yī)院采取招投標(biāo)方式，把藥品管理實施集中配送制，交由有資質(zhì)的醫(yī)藥公司來提供，直接收取質(zhì)保金，將藥品成本點到最低。逐步降低流動資金的占用成本。

三、成本控制的效益分析

通過成本效益分析，醫(yī)院可以了解成本管理的成效，對科學(xué)制定預(yù)算管理提供技術(shù)，及時對預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行修訂，二者相輔相成。建立成本分析報告制度，按月，季，半年，進(jìn)行匯報總結(jié)。成立專門機(jī)構(gòu)，配備專職人員，建立健全配套的激勵和獎懲制度，對個人、對科室、對服務(wù)項目的成本控制情況進(jìn)行分析、總結(jié)。通過信息系統(tǒng)，把每個醫(yī)生的月成本節(jié)約額，成本降低額，成本控制完成率形成行分析報告，對其所在科室公示;對科室成本費用結(jié)構(gòu)分析，對其合理使用藥比、耗材，按百元收入藥品和衛(wèi)生材料消耗、百元業(yè)務(wù)收入變動成本進(jìn)行分析和監(jiān)控，對控費效果進(jìn)行評估，定制獎勵級差。對成本指標(biāo)不達(dá)標(biāo)、超標(biāo)的科室，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，器械辦公室，門診辦公室，紀(jì)委等部門到科室，抽查病歷，得出結(jié)論后，召開會議，根據(jù)考核結(jié)果對不達(dá)標(biāo)和超標(biāo)的幅度、金額，按比例級差進(jìn)行獎懲;邀請成本完成率好的科室交流分享經(jīng)驗，對完成率差的科室，進(jìn)行約談，進(jìn)行分析。

四、成本控制的意義

加強(qiáng)成本控制，促進(jìn)醫(yī)院成本核算的健全，提升成本核算質(zhì)量，優(yōu)化財務(wù)管理信息，整合醫(yī)院財務(wù)信息，預(yù)算執(zhí)行信息，成本控制信息，有效地進(jìn)行成本監(jiān)管，保證財務(wù)信息及時有效性，有利于醫(yī)院對制定戰(zhàn)略政策提供翔實的數(shù)據(jù)支撐。實行績效分配與收支結(jié)余脫鉤的分配方式，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的成本意識，樹立成本節(jié)約、成本結(jié)余的理念，較好地管控醫(yī)療耗材的使用，控制醫(yī)療費用;使醫(yī)院節(jié)約的成本與個人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，調(diào)動員工工作積極性，提高成本控制節(jié)約意識，減少消耗成本，提高市場競爭力，體現(xiàn)醫(yī)院公益性。促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院醫(yī)療資源最大化利用，提升資本性支出的有效性，提升工作效率，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院管理水平，對醫(yī)院管理戰(zhàn)略目標(biāo)實施向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)變。

五、不足之處

醫(yī)院單純追求費用控制，降低成本，會導(dǎo)致對醫(yī)療質(zhì)量的影響，削弱臨床醫(yī)療效果，易造成醫(yī)患關(guān)系矛盾突出，不利于醫(yī)院管理部門對醫(yī)生的醫(yī)療活動的監(jiān)管，不利于提高醫(yī)院管理水平。針對這種情況，要將成本控制的內(nèi)涵，延伸、擴(kuò)展到醫(yī)院的管理之中，讓成本控制在日常工作中持續(xù)應(yīng)用和發(fā)展，完善預(yù)算執(zhí)行和成本核算的考核體系，建立健全完整有效的成本控制系統(tǒng)。

六、展望

十九大報告提出，“實施健康中國戰(zhàn)略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，按照健康中國建設(shè)的要求，從體制機(jī)制上解決醫(yī)療費用不合理增長的源頭問題，建立控制醫(yī)療費用不合理增長的長效機(jī)制，在未來的醫(yī)藥費用控制中，充分應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代技術(shù)手段，建立健全科學(xué)的醫(yī)療費用監(jiān)測體系，實時研判不合理醫(yī)療費用增長發(fā)展變化情況，通過過程指標(biāo)實現(xiàn)“精準(zhǔn)控費”，切實降低醫(yī)院醫(yī)療成本，著力提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平，增強(qiáng)市場競爭能力。

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