白小林，裴瑞霞，張家林，趙美云，季艷丹，雷 雯，郝 芳

西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌病科( 西安710021)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，指一組僅見于人類的異質(zhì)性疾病，本病是因尿酸鹽異常沉積所致，體內(nèi)嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄不足導(dǎo)致的高尿酸血癥發(fā)展而來(lái)，本病與其他炎性關(guān)節(jié)病類似，其病理過(guò)程中有大量炎癥因子釋放，造成關(guān)節(jié)周圍組織炎癥、軟骨破壞等病變[1]。病理研究表明，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及高尿酸血癥患者的血清中都檢測(cè)到異常水平的IL-1β[2]。臨床上常根據(jù)病情的輕重緩急分為急性發(fā)作期和慢性緩解期，主要表現(xiàn)為急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病等，嚴(yán)重者可見患病關(guān)節(jié)致殘，甚至與高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生也有密切相關(guān)性[3]。越來(lái)越多的臨床流調(diào)數(shù)據(jù)表明，本病在我國(guó)發(fā)病率在近二十年發(fā)病率有顯著增高[4]，男性明顯高于女性，年輕化的新特點(diǎn)也十分突出[5]，有可能成為僅次于糖尿病的第二號(hào)代謝病[6]。我科在臨床中使用根據(jù)裴瑞霞主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方制成的院內(nèi)制劑銀花痛風(fēng)顆粒治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，取得良好療效，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本次的所有觀察病例均來(lái)源于2016年6月至2017年6月于我科就診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作(濕熱蘊(yùn)結(jié)型)患者，共治療112例。全部病例符合西醫(yī)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《常見疾病的診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》、《2010年中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南》解讀)[7]及中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；對(duì)照組：患者56例，男46例，女10例；年齡23～63歲，平均(47.2±4.6)歲；發(fā)病部位第1跖趾關(guān)節(jié)43例，膝關(guān)節(jié)10例，踝關(guān)節(jié)3例。觀察組：56例，男43例，女13例；年齡20～67歲，平均(48.9±3.1)歲；第1跖趾關(guān)節(jié)41例，膝關(guān)節(jié)9例，踝關(guān)節(jié)6例；所有入組患者本次急性發(fā)作病程均在4 d以內(nèi)。兩組性別、年齡、病程及治療前的血尿酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫及關(guān)節(jié)功能等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。并在1個(gè)月內(nèi)未使用任何治療痛風(fēng)的中西醫(yī)藥物，2個(gè)月內(nèi)未使用激素類藥物。

診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)作前多喜食肥甘厚膩食物，疼痛劇烈，尤以夜間為甚，遇冷則舒適，活動(dòng)受限，患病關(guān)節(jié)紅腫灼熱，疼痛拒按等典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn)，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦數(shù)。②血尿酸、血沉均增高；③排除其他原因引起的高尿酸血癥患者；排除合并有心、腦、腎系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)??；排除合并有系統(tǒng)性硬化癥、紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕類疾病者；排除有嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者或出現(xiàn)多處痛風(fēng)石的患者；剔除在試驗(yàn)期間自動(dòng)退出或未完成本次臨床觀察者；排除對(duì)本次臨床觀察所用藥物過(guò)敏反應(yīng)及嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 治療方法 所有入組患者低鹽低脂、低嘌呤飲食，日飲水2000 ml以上及禁酒等健康指導(dǎo)。

所有治療組患者予口服銀花痛風(fēng)顆粒(主要成分為金銀花、玄參、當(dāng)歸、生地、炒白芍、生甘草等，西安市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，陜藥管制字[2001]第1711號(hào))，每次1袋，3次/d，沖服。對(duì)照組患者服用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國(guó)藥科大學(xué)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960217)1粒， 2次/d，口服。兩組患者7 d為1療程。入院前、入院第7 d檢查血尿酸、血沉、肌酐、尿素氮等指標(biāo)。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《新藥(中藥)治療痛風(fēng)的臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效、有效、無(wú)效等3個(gè)級(jí)別，再計(jì)算總有效率。比較兩組治療前后血尿酸、血沉、肌酐、尿素氮等指標(biāo)。用“長(zhǎng)海痛尺”評(píng)價(jià)兩組患者治療前后痛感的數(shù)據(jù)比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料以卡方±標(biāo)準(zhǔn)差表述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者有效率的比較 治療組總有效率為89.28%，明顯高于對(duì)照組73.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2 兩組患者治療前后的血尿酸、血沉、肌酐、尿素氮等比較 治療組患者血尿酸、血沉治療前后有顯著改善，較對(duì)照組也有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療前后肌酐、尿素氮均無(wú)明顯變化，見表2。

表1 兩組患者有效率的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0. 05

表2 兩組患者治療前后的血尿酸、血沉、肌酐、尿素氮等比較

注：與同組治療前比較△P<0.05，與對(duì)照組比較*P<0.05

3 兩組患者治療前后長(zhǎng)海痛尺評(píng)價(jià)情況對(duì)比 觀察組患者的疼痛感緩解更明顯，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 治療前后兩組的長(zhǎng)海痛尺評(píng)價(jià)比較(分)

注：與治療前比較△P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

4 毒副作用觀察 用藥過(guò)程中治療組和對(duì)照組的所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥后未發(fā)現(xiàn)腎功異常。同時(shí)建議治療有效的患者，可在療程結(jié)束后，再加服1療程，以鞏固療效。

討 論

痛風(fēng)、高尿酸血癥均是常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其中高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的生化基礎(chǔ)，也是本病治療的重要環(huán)節(jié)[8]，高尿酸血癥的積極診治能大大降低高尿酸血癥患者向痛風(fēng)的發(fā)展[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的藥物主要有非甾體抗炎藥、激素、生物制劑、免疫抑制劑等幾大類藥物。臨床為大家熟知的別嘌醇、秋水仙堿副作用較大，除了引起腹瀉、嘔吐，重者還會(huì)出現(xiàn)痙攣性腹痛等不良癥狀。靜脈注射秋水仙堿還可能出現(xiàn)肝壞死、局部組織壞死等。別嘌醇過(guò)敏引起的剝脫性皮炎更為兇險(xiǎn)致命，安全起見，使用前期如進(jìn)行別嘌醇基因檢測(cè)，需要患者在服藥前額外支付近千元的費(fèi)用。非甾體類抗炎藥可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的消化道潰瘍出血、穿孔等副作用；對(duì)于非甾類抗炎藥治療無(wú)效或效果不明顯的患者，也常用激素來(lái)控制疼痛，但大劑量激素很可能導(dǎo)致消化道潰瘍等嚴(yán)重不良反應(yīng)，而停藥后，病情反復(fù)的情況多見，長(zhǎng)期服用，則可能引起血糖、骨質(zhì)破壞，甚至股骨頭缺血性壞死等不良反應(yīng)[10]；更多研究表明，IL-1β作為體內(nèi)重要的炎癥因子，發(fā)現(xiàn)其在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎所引起的關(guān)節(jié)損害中也有關(guān)鍵意義，使越來(lái)越多的人開始放眼生物制劑，起效快、不良反應(yīng)少、骨關(guān)節(jié)保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)被大家關(guān)注。有學(xué)者們已經(jīng)對(duì)IL-1β進(jìn)行深入研究，嘗試應(yīng)用抗IL-1類生物制劑治療本病，為治療痛風(fēng)帶來(lái)了新希望，有助于進(jìn)一步改善痛風(fēng)的結(jié)局[11]。但其高昂的價(jià)格極大地限制了臨床的使用，很多痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者還在使用傳統(tǒng)的激素、非甾體抗炎藥等藥物治療，嚴(yán)重的不良反應(yīng)、副作用往往給患者造成生理和心理上的二次傷害[12]。

中醫(yī)藥作為我國(guó)數(shù)千年歷史傳承的瑰寶，歷代醫(yī)家均有使用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的記載，最早對(duì)本病的認(rèn)識(shí)可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》，將其歸于“痹證、歷節(jié)風(fēng)、白虎病”等，《靈樞·賊風(fēng)》記載：“…所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留不去，若有陽(yáng)墜?！嬍巢还?jié)，寒濕不時(shí)，…氣血凝滯，與故邪相襲，則為寒痹。雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加發(fā)焉?！痹ぶ斓は凇陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)論》論有：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，熱血得寒，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶、污濁凝澀，所以作痛。”中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)是因先天稟賦不足，后天飲食失節(jié)，又復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱之邪而致，人體氣化功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，運(yùn)化失司，聚濕生痰、生濁，留滯體內(nèi)，流注四肢關(guān)節(jié)、筋脈而發(fā)為痹痛[13-14]。本研究臨床觀察所用的銀花痛風(fēng)顆粒(金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、生地、白芍、炒白術(shù)、砂仁、川芎、生山藥)，是根據(jù)西安市首屆名中醫(yī)裴瑞霞主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方制成，裴主任認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制之本為“陽(yáng)氣多，陰氣少”，病之本在脾腎氣虛，病之標(biāo)為濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)。脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，或腎氣虧虛，氣化不利，寒濕之邪外侵，郁而化熱、化火，濕聚成痰，從而變生濕熱毒邪，化熱傷陰，熱灼血絡(luò)，流注關(guān)節(jié)發(fā)為痛痹。本病的核心病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱、痰濁、血熱、陰虧交織為患。治宜清熱利濕，涼血通絡(luò)，健脾補(bǔ)腎。取《驗(yàn)方新編》四妙勇安湯之清熱解毒、涼血活血、止痛之義，重用金銀花以清熱解毒，輔清熱涼血、補(bǔ)血活血之玄參、當(dāng)歸，加生地黃、生山藥以補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精，增砂仁、炒白術(shù)以健脾燥濕、化濕行氣，佐川芎、炒白芍以養(yǎng)血活血、緩急止痛，甘草為使藥，清熱解毒，調(diào)和諸藥，全方共達(dá)清熱利濕，通絡(luò)止痛，健脾補(bǔ)腎之目的[15]。

臨床觀察中治療組患者使用銀花痛風(fēng)顆粒，較對(duì)照組的雙氯芬酸鈉緩釋膠囊在總有效率有明顯改善，還能有效降低患者血尿酸、血沉等生化指標(biāo)，通過(guò)比較兩組治療前后長(zhǎng)海痛尺評(píng)分結(jié)果，中藥組也有明顯改善患者疼痛癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，取得了非常好的療效。充分體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床中我們常建議藥后癥狀緩解的急性期患者，除做好相關(guān)患教外，再囑病患加服1療程，以鞏固療效，或者在本病的緩解期辨證服用銀花痛風(fēng)顆粒，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想“未病先防、已病早治、既病防變”的理念[16]，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)三級(jí)預(yù)防有異曲同工之妙，使更有利于血尿酸的達(dá)標(biāo)，降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)頻次，減輕患者關(guān)節(jié)痛苦[17]。

本研究臨床觀察只選用內(nèi)服銀花痛風(fēng)顆粒來(lái)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，在今后的臨床中，考慮在辨證辨病的前提下，堅(jiān)持“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，運(yùn)用中成藥內(nèi)服、外敷等多種方法綜合治療，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

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