呂穎順， 葉小漢，王 婷

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (廣州523000)，2.廣東省東莞市中醫(yī)院內(nèi)五科(東莞523000)

動脈粥樣硬化是一種重要的動脈硬化類型，動脈內(nèi)膜出現(xiàn)局部斑塊狀增厚是其基本損害，具有較好的發(fā)病率，能侵及患者全身動脈血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦血管疾病、心血管疾病，危害人們生命健康[1]。目前，臨床醫(yī)學(xué)在治療動脈粥樣硬化方面取得較大進(jìn)展，通過手術(shù)療法、介入療法及藥物等方法能有效降低心腦血管不良事件發(fā)生，減緩疾病進(jìn)程，但無法自愈，且西藥治療存在一定副作用[2-3]。祖國醫(yī)學(xué)歷史悠久，其具有整體觀念、辨證論治等優(yōu)勢，能對西醫(yī)治療不足進(jìn)行彌補(bǔ)。與此同時，中醫(yī)藥在動脈粥樣硬化防治方面方法較多，較為全面，認(rèn)為氣、血及津紊亂是其主要病機(jī)[4]。臟腑功能失調(diào)易形成瘀證、痰證等情況，屬本虛標(biāo)實(shí)，多與肝、腎及脾等臟器存在密切關(guān)系，加之毒邪理論的提出，中醫(yī)學(xué)在動脈粥樣硬化方面的認(rèn)識得到豐富，但中醫(yī)學(xué)對動脈粥樣硬化的防治尚處于起步階段，需對動脈硬化辨證分型進(jìn)行進(jìn)一步分析，判斷病因及病機(jī)，為臨床治療提供參考依據(jù)[5]?；诖耍狙芯繉用}粥樣硬化患者不同中醫(yī)證型間頸動脈超聲(IMT)影像進(jìn)行對比分析，為中醫(yī)辨證論治提供參考。報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年4月至2017年7月期間東莞市中醫(yī)院心血管內(nèi)科門診及住院的180例頸動脈粥樣硬化患者作為研究對象，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。其中男96例，女84例，年齡40～80歲，平均年齡(68.35±10.20)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選對象均經(jīng)動脈彩超檢查顯示為動脈粥樣硬化；②無精神疾病、意識障礙；③研究前電解質(zhì)紊亂、感染及酸中毒等情況得到有效控制[6]；④所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能疾??；②感染未得到控制；③存在精神疾病、發(fā)熱等情況；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計數(shù)>10×109，或中性粒細(xì)胞水平>75.0%[7]；⑥動脈超聲檢查顯示患者管腔內(nèi)全部無斑塊形成；⑦非自愿參加者。

2 方 法

2.1 流行病學(xué)調(diào)查:所有患者在入院接受診治時均詳細(xì)詢問、記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、靶器官損害、煙酒史及合并基礎(chǔ)疾病等相關(guān)臨床資料，包括高血壓、高血脂癥、腦血管意外及糖尿病。調(diào)查人員根據(jù)統(tǒng)一頸動脈粥樣硬化相關(guān)臨床觀察表對患者資料進(jìn)行采集，并參照中醫(yī)辨證相關(guān)計分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐一登記。依據(jù)患者病癥將臨床癥狀、體征分成無、輕度、中度及重度4個等級。無：0分，代表未發(fā)生臨床癥狀與體征；輕度：1分，代表偶有發(fā)生；中度：2分，代表經(jīng)常出現(xiàn)，但患者能耐受、控制；重度：3分，代表常常出現(xiàn)，且程度表現(xiàn)較重，患者自身難以控制，多需用藥控制。

2.2 頸動脈超聲：患者接受超聲檢測的內(nèi)容內(nèi)：頸動脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊大小、部位、性質(zhì)，頸動脈狹窄率等。檢測方法：安排專人操作頸動脈超聲、頸動脈斑塊相關(guān)檢測，用美國PHILIPS iE-33多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測，設(shè)置探頭頻率為L11-3。患者采去枕仰臥位，使受檢血管充分暴露，對頸總動脈進(jìn)行縱向探查，其超聲顯像表現(xiàn)是從相對較低回聲部分分成的2條平行亮線，視為“雙線型”圖像，獲得的間距為IMT[8]。將頸動脈下1cm位置(無斑塊部位)的質(zhì)量好相關(guān)圖像凍結(jié)，分別在每側(cè)測量3個心動周期，并去左、右2側(cè)頸動脈測量6次獲得的檢測值平均值，作為頸動脈IMT。對雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉及頸內(nèi)動脈位置血管情況進(jìn)行觀察、記錄。判斷標(biāo)準(zhǔn)：于縱斷面開展測量，正常：內(nèi)-中膜厚度顯示<1.0mm，增厚：1.0mm≤內(nèi)-中膜厚度≤1.2mm，粥樣硬化斑塊：內(nèi)-中膜厚度顯示>1.2mm。依據(jù)斑塊回聲強(qiáng)弱分成硬斑、軟斑、混合斑。并依據(jù)斑塊部位分成頸總動脈、頸動脈分叉位置、頸內(nèi)動脈及其他部位[9]。

3 觀察指標(biāo) 對中醫(yī)癥候辨證分型進(jìn)行統(tǒng)計分析，并比較不同中醫(yī)證型間的頸動脈超聲表現(xiàn)。

結(jié) 果

1 中醫(yī)證型 通過描述性統(tǒng)計及主治醫(yī)師專業(yè)分析等標(biāo)準(zhǔn)，將180例患者分成：肝腎陰虛型(34例)、氣虛痰濁型(32例)、腎虛血瘀型(30例)、腎虛痰濁型(28例)、腎陰虧虛型(27例)及腎虛氣滯型(29例)6類。

2 動脈粥樣硬化不同中醫(yī)證型間IMT及斑塊性質(zhì) 通過頸動脈超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，180例患者的頸動脈內(nèi)-中膜厚度平均值是1.01mm；且斑塊性質(zhì)多表現(xiàn)為硬斑、軟斑，混合斑較少；動脈粥樣硬化患者不同中醫(yī)證型間軟斑檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中腎虛痰濁型最多，其次是腎虛氣滯型；而動脈粥樣硬化患者不同中醫(yī)證型間的硬斑、混合斑檢出率及頸動脈內(nèi)-中膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 動脈粥樣硬化患者不同中醫(yī)證型IMT 及斑塊性質(zhì)對比

3 動脈粥樣硬化不同證型間斑塊部位 通過頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)，180例患者的斑塊分布部位多處于頸總動脈、頸動脈分叉處；但頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈的不同證型間斑塊分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 動脈粥樣硬化患者不同證型間斑塊 分布部位對比[例(%)]

討 論

祖國醫(yī)學(xué)對動脈粥樣硬化無病名，多認(rèn)為涉及“健忘”、“眩暈”、“胸痹”、“頭痛”、“中風(fēng)”等相關(guān)病癥[10]。針對動脈粥樣硬化病變，加之結(jié)合其臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代相關(guān)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為飲食不節(jié)、正氣虧虛、六淫侵襲、情志所傷等因素造成火、虛、痰、瘀、寒、風(fēng)等相關(guān)病邪產(chǎn)生，將痰瘀互結(jié)視為動脈粥樣硬化病變基本病機(jī)，認(rèn)為痰濁瘀血互結(jié)為動脈粥樣硬化病變相關(guān)產(chǎn)物及新致病因子[11]。但積證的發(fā)生，多與氣滯血瘀及痰瘀互結(jié)等情況相關(guān)，故動脈粥樣硬化相關(guān)病機(jī)、病機(jī)與積證病變相符合。

本研究結(jié)果顯示，180例患者動脈粥樣硬化中醫(yī)證型主要為肝腎陰虛型、氣虛痰濁型、腎虛血瘀型、腎虛痰濁型、腎陰虧虛型及腎虛氣滯型6類，患者的頸動脈內(nèi)-中膜厚度平均值是1.01mm，顯示為增厚。說明頸動脈內(nèi)膜中層增厚、斑塊形成是臨床早期反映相關(guān)動脈粥樣硬化的重要性無創(chuàng)性指標(biāo)，能經(jīng)儀器進(jìn)行準(zhǔn)確測量，對臨床觀察、判斷動脈粥樣硬化病變程度存在重要意義。粥樣斑塊可較為直接的顯示動脈粥樣硬化病變出現(xiàn)，且動脈內(nèi)膜中層增厚是早期(脂紋階段)動脈粥樣硬化超聲改變。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT和冠狀動脈、下肢動脈及腦血管動脈粥樣硬化存在平行關(guān)系，經(jīng)超聲檢測IMT能對內(nèi)膜厚度進(jìn)行間接判斷，能為臨床診斷、評估早期動脈粥樣硬化提供一定客觀指標(biāo)。而針對人群頸動脈超聲的普查意義表現(xiàn)為能早期診斷亞臨床動脈硬化，進(jìn)而便于實(shí)施早期防治；且能進(jìn)一步綜合評估存在血管危險因素患者，有助于實(shí)施有針對性治療；同時能及早發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者存在的不穩(wěn)定斑塊、頸動脈狹窄等相關(guān)高危因素，便于臨床及早實(shí)施干預(yù)治療。

研究顯示，血管分叉位置的血流緩慢，且紊亂復(fù)雜，其管腔快速伸展，相關(guān)血流方向易突然改變，導(dǎo)致血流出現(xiàn)渦流，進(jìn)而造成脂質(zhì)殘疾并損害血管壁，促使斑塊、附壁血栓加快形成，且因動脈壁振動、側(cè)壁壓力局部增加而導(dǎo)致?lián)p傷不斷發(fā)展。同時因頸動脈球解剖結(jié)構(gòu)較為獨(dú)特，分流及血液停滯作用易導(dǎo)致脂質(zhì)留駐時間、剪切應(yīng)力擺動增加，均為上述部位好發(fā)斑塊重要原因。因此，頸總動脈及頸動脈分叉位置斑塊分布較多。本研究結(jié)果顯示，180例患者的斑塊分布部位多處于頸總動脈、頸動脈分叉處；但頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈的不同證型間斑塊分布比較無明顯差異。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為常規(guī)情況下，軟斑進(jìn)展快，且易脫落，而硬斑在出現(xiàn)時已提示頸動脈粥樣硬化存在一段較長病理過程。本研究結(jié)果表明，斑塊性質(zhì)多表現(xiàn)為硬斑、軟斑，混合斑較少，動脈粥樣硬化患者不同中醫(yī)證型間軟斑檢出率比較存在顯著差異，其中腎虛痰濁型最多，其次是腎虛氣滯型；而動脈粥樣硬化患者不同中醫(yī)證型間的硬斑、混合斑檢出率及頸動脈內(nèi)-中膜厚度比較無明顯差異；說明腎虛痰濁型及腎虛氣滯型為頸動脈粥樣硬化早期病變常見中醫(yī)證型。通過證型分析發(fā)現(xiàn)腎虛型是頸動脈粥樣硬化相關(guān)基本證型，機(jī)體由于虛、滯無力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致痰濁形成，而痰濁壅塞脈道，且久血滯成瘀，使痰瘀互結(jié)，并著于血脈、交結(jié)凝聚，進(jìn)而不斷形成粥樣斑塊，故認(rèn)為針對動脈粥樣硬化病變，氣滯為血瘀、痰濁形成較早期相關(guān)病理機(jī)制。因此，臨床針對頸動脈超聲顯示軟斑者，需于辨證論治基礎(chǔ)上給予實(shí)施益氣補(bǔ)腎法，并兼具祛痰化濁及理氣行氣療法，提高臨床療效。

綜上所述，頸動脈超聲檢查的軟斑分布情況能作為動脈粥樣硬化中醫(yī)辯證分型客觀化指標(biāo)，便于在辨病基礎(chǔ)上判斷病因及病機(jī)，分析動脈粥樣硬化證型規(guī)律，能為臨床用藥治療提供一定參考依據(jù)。

[1] 孫 云，金家貴，曹東亮，等.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在冠心病診斷中的應(yīng)用[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，10(4)：483-486.

[2] 張素平，吳文法，范紅星，等. 高尿酸血癥與顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)性研究[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(2)：138-141.

[3] 商守宇. 個性化低劑量冠狀動脈成像診斷冠心病：CTA與DSA對照分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43(5)：52-53.

[4] Mishra M，Ndisang J F. A critical and comprehensive insight on heme oxygenase and related products including carbon monoxide，bilirubin，biliverdin and ferritin in type-1 and type-2 diabetes[J]. Curr Pharm Des，2014，20(9) ：1370-1391.

[5] 杜瑞雪，葉 平，顏光濤，等.瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療對外周動脈粥樣硬化患者粘附分子的影響及上游機(jī)制[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，32 (11) ：1610-1614.

[6] 陳錦雄，陳炳星，陳國新，等.阿托伐他汀聯(lián)合阿司匹林治療高血壓伴發(fā)動脈粥樣硬化的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31(13)：1236-1238.

[7] 董大偉，袁定新，王建民，等.動脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)病機(jī)制的特征及遠(yuǎn)期預(yù)后[J].暨南大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版，2013，14 (6)：640-645.

[8] 鄭 勇.頸動脈超聲在冠心病診斷中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(18)：4576-4577.

[9] Pryce J W，Bamber A R，Ashworth M T，etal. Immunohistochemical expression of inflammatory markers in sudden infant death; ancillary tests for identification of infection[J]. J Clin Pathol，2014，67 (12) ：1044-1051.

[10] 李小云.老年男性2型糖尿病患者血尿酸及膽紅素水平與頸動脈內(nèi)膜中層厚度相關(guān)性分析[J].中國藥物與臨床，2015，15 (12) ：1764-1765.

[11] 丁東新，薛 冰，沈 琪，等.老年原發(fā)性高血壓患者TNF-α，IL-6水平與血壓，頸動脈粥樣硬化的關(guān)系[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，15 (34)：61-62.