王秀萍，范中有，喬獻(xiàn)偉

河南省南陽市第一人民醫(yī)院(南陽 473000)

多囊卵巢綜合征(Polycysticovary syndrome,PCOS)是臨床上常見的一種以卵巢多囊樣改變、持續(xù)無排卵及血清性激素中雄激素、黃體生成素、雌酮升高為主要特征的婦科內(nèi)分泌疾病，且本病多在青春期發(fā)病，患者可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、肥胖、黑棘皮甚至不孕等嚴(yán)重臨床癥狀與并發(fā)癥[1]。本病病因復(fù)雜，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生進(jìn)展與基因片段異常、微炎癥反應(yīng)因子、胰島素樣生長因子及環(huán)境因素密切相關(guān)[2-3]。本研究通過應(yīng)用益腎除瘀湯聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征，觀察該療法的臨床療效及對TNF-α、CRP及IGF-1、血清性激素水平的影響。

資料與方法

1 一般資料 將我院于2015年8月至2017年8月收治的95例多囊卵巢綜合征患者作為觀察病例，將入選患者通過Excel(version ：Office 2012)軟件隨機(jī)分組，其中研究組50例，對照組50例。療程中研究組脫落2例，實(shí)際完成48例；對照組脫落3例，實(shí)際完成47例。研究組年齡18～41歲，平均(27.4±3.6)歲；病程2～7年，平均(4.1±1.2)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.2～27.3 kg/m2，平均(23.72±0.98)kg/m2；閉經(jīng)7例，月經(jīng)稀發(fā)29例，陰道不規(guī)則出血12例。觀察組年齡19～42歲，平均(28.7±4.1)歲；病程1～6年，平均(3.5±1.4)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.4～26.8 kg/m2，平均(24.06±1.08)kg/m2；閉經(jīng)6例，月經(jīng)稀發(fā)30例，陰道不規(guī)則出血11例，兩組年齡、病程體質(zhì)量指數(shù)、閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)及陰道不規(guī)則出血人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2003年歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會制定的關(guān)于PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]：①排卵稀發(fā)或者不排卵；②血清性激素檢查為高雄激素表現(xiàn)和(或)出現(xiàn)高雄激素血癥；③卵巢出現(xiàn)多囊性改變：超聲檢查示患者雙側(cè)或一側(cè)的卵巢內(nèi)卵泡直徑為2mm至9mm的數(shù)量超過12個，和(或)卵巢體積超過10ml。④三項中符合兩項但排除庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等可引起高雄激素表現(xiàn)的疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)卵巢無黃體囊腫或卵巢腫瘤者；子宮形態(tài)正常；年齡大于18歲者；無用藥禁忌癥；近3個月未服用激素類藥物治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：卵泡膜細(xì)胞增多癥、卵巢門細(xì)胞瘤等可引起血清雄激素增多的病變；隨訪依從性差者；認(rèn)知功能不全、精神障礙、肝腎功能嚴(yán)重受損者。

2 治療方法 對照組予以克羅米芬膠囊口服治療(國藥準(zhǔn)字H31021107，規(guī)格為50mg/粒)，1粒/次，1次/d，于月經(jīng)周期或應(yīng)用黃體酮撤退性出血的第5 d開始服藥，共用藥5天。研究組在對照組的基礎(chǔ)上，每天分兩次服用益腎除瘀湯，組方以補(bǔ)虛調(diào)腎、活血祛瘀為主，輔以化痰行氣為原則。由生地、桑寄生、益母草、澤蘭各15 g，當(dāng)歸、川芎、石菖蒲、郁金、竹茹各12 g，木香、香附各10 g組成，使用煎藥機(jī)煎取400 ml藥液，平均分裝為2袋，1包/次，2次/d，經(jīng)期停用。兩組連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)

3.1 TNF-α、CRP及IGF-1水平測定:入院及治療3個月經(jīng)周期后，于月經(jīng)來潮或者應(yīng)用黃體酮撤退性出血的第3～5天抽取清晨空腹靜脈血5 ml，使用全自動生化分析儀(設(shè)備型號：Au2700 OLYMPUS )采用酶聯(lián)免疫吸附法測定 TNF-α、CRP及IGF-1水平。

3.2 性激素檢測：入院及治療3個月經(jīng)周期后，于月經(jīng)來潮或者應(yīng)用黃體酮撤退性出血的第3～5天抽取清晨空腹靜脈血5ml，使用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(設(shè)備型號：cobas e 602)采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清總睪酮(T)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)及卵泡刺激素(FSH)水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后參照相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]對兩組治療的臨床療效進(jìn)行評定，分為3個等級：①顯效：B超提示卵泡發(fā)育情況和(或)卵巢體積未見異?；蚧菊?，血清性激素水平、月經(jīng)周期、排卵周期數(shù)及排卵周期率恢復(fù)正常，臨床癥狀基本消失或正常；②有效：B超提示卵泡數(shù)量和(或)卵巢體積顯著下降，血清性激素水平、月經(jīng)周期、排卵周期數(shù)及排卵周期率顯著改善，臨床癥狀顯著減輕；③無效：B超提示卵泡數(shù)量和(或)卵巢體積無變化，血清性激素水平、月經(jīng)周期、排卵周期數(shù)及排卵周期率未恢復(fù)正常甚至惡化，臨床癥狀無改善?？傆行?(顯效+有效)/分組例數(shù)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 研究組顯效24例，有效18例，無效6例，治療總有效率為87.5%，對照組顯效22例，有效11例，無效14例，治療有效率70.2%，研究組治療后的臨床療效顯著高于對照組(P<0.05)。

2 兩組治療前后血清TNF-α、CRP及IGF-1水平比較 兩組治療后血清TNF-α、CRP及IGF-1水平均顯著下降，研究組上述指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表1。

3 兩組治療前后性激素比較 兩組治療后的性激素T、LH、P、PRL、E2及FSH水平均顯著改善，研究組上述指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表2。

討 論

多囊卵巢綜合征作為一種因代謝和內(nèi)分泌異常引起排卵障礙性疾病，具有發(fā)病多因性、持續(xù)無排卵、雄激素分泌過多、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的特點(diǎn)，到引起育齡期婦女不孕的重要原因[8]。此外，有關(guān)研究表明，局部免疫介導(dǎo)的微炎癥因子及外周胰島素抵抗影響的局部IGF-1系統(tǒng)在PCOS的發(fā)病及進(jìn)展過程中具有促進(jìn)作用，對IGF-1、TNF-α、CRP進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，可提高本病的臨床療效[9]。

表1 兩組治療前后血清TNF-α、CRP及IGF-1水平比較

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

表2 兩組治療前后性激素比較

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

目前克羅米芬作為本病的一線誘發(fā)排卵藥物，能夠競爭性抑制下丘腦雌激素受體，干擾雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔?，且?jīng)由正反饋達(dá)到黃體期促性腺激素釋放峰值，提高患者排卵周期率，但本藥作為雌激素抑制類藥物，可嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜厚度及宮頸粘液，使子宮內(nèi)膜容受性下降，造成育齡期婦女受孕率降低、流產(chǎn)率提高[10]。因而，如何在有效提高患者排卵率的基礎(chǔ)上減輕克羅米芬的不良反應(yīng)是研究的重點(diǎn)內(nèi)容。中醫(yī)學(xué)根據(jù)PSCO的癥狀、體征，將本病歸為“不孕”、“月經(jīng)病”等范疇，認(rèn)為本病與血瘀、腎虛關(guān)系密切。

本研究所使用的益腎除瘀湯，方中生地補(bǔ)腎益陰，桑寄生調(diào)腎興陽，兩藥益腎扶正為君，益母草、澤蘭、當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)為臣，石菖蒲、郁金、竹茹化痰，木香、香附理氣，在方中為佐，全方共奏補(bǔ)虛調(diào)腎、活血祛瘀、化痰行氣之功效。方中運(yùn)用多種補(bǔ)腎活血中藥，而此類中藥具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能、改善盆腔血液微循環(huán)、抗炎、改善胰島素抵抗的作用。雖然本研究在分子層面治療PSCO的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，但為中醫(yī)藥治療本病理論提供了相關(guān)檢驗指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后臨床總有效率為87.5%，顯著高于對照組的70.2%。且治療后研究組TNF-α、CRP及IGF-1水平顯著低于對照組，研究組治療后性激素水平改善情況均顯著優(yōu)于對照組。說明，與單獨(dú)使用克羅米芬相比，益腎除瘀湯聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢征合癥療效顯著。推測其具體作用機(jī)制可能與降低機(jī)體微炎癥因子、抑制胰島素樣生長因子水平、改善女性生殖相關(guān)性腺的分泌功能、對血清性激素水平進(jìn)行有效調(diào)整，進(jìn)而為卵子成熟及排出提供物質(zhì)基礎(chǔ)相關(guān)。

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