羅金源，梁水齊，歐曉娜

（1.廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 511300；2.廣州市增城區(qū)婦幼保健院兒科，廣東 廣州 511300）

肌肉注射是一種常用的給藥途徑，但注射局部可能會(huì)產(chǎn)生硬結(jié)，臨床上硬結(jié)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因注射藥物、患者胖瘦、體質(zhì)、年齡等有所差異，故每個(gè)個(gè)體發(fā)生硬結(jié)的機(jī)理不盡相同，所適用的防治方法也有所不同，這就需要對(duì)現(xiàn)有臨床防治手段進(jìn)行總結(jié)分析，從而不斷提高硬結(jié)防治水平，降低硬結(jié)發(fā)生率，保障肌肉注射患者的生命安全。

1 肌肉注射產(chǎn)生硬結(jié)的機(jī)制與原因

1.1 硬結(jié)產(chǎn)生機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明肌肉注射過(guò)程中產(chǎn)生硬結(jié)的機(jī)制為：藥物對(duì)某一部位連續(xù)、長(zhǎng)期刺激，導(dǎo)致局部組織水腫，發(fā)生肌纖維受損、變性、萎縮等，使大量結(jié)締組織增生從而形成硬結(jié)。中醫(yī)理論認(rèn)為肌肉注射后產(chǎn)生硬結(jié)是因?yàn)殪o脈運(yùn)行受阻、氣滯血瘀所致，肌肉局部被注射大量藥物后，血行受阻，久而久之就會(huì)形成血瘀和硬結(jié)[2]。

1.2 硬結(jié)產(chǎn)生原因 硬結(jié)的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，常見(jiàn)原因包括藥物因素、人為操作因素、患者自身因素等。

1.2.1 藥物因素 藥物的性質(zhì)、濃度、溶解度、吸收速度、pH值等理化性質(zhì)都有可能對(duì)注射局部產(chǎn)生不良刺激。在各類(lèi)性質(zhì)的注射藥物中，油劑類(lèi)藥物由于黏稠度較大，不易擴(kuò)散吸收而更易發(fā)生紅腫硬結(jié)。某些藥物的溶解度較小，如黃體酮油劑在注射局部的吸收速度較為緩慢會(huì)形成硬結(jié)。蔣麗華[3]指出，藥物濃度高的狀態(tài)下，其本身處于高滲狀態(tài)，注射后不僅不易吸收，而且還會(huì)吸收周?chē)M織的水分從而發(fā)生局部腫脹。在常用的注射藥物中，青霉素混懸劑、長(zhǎng)效青霉素懸濁液、氯霉素、林可霉素、硫酸阿托品等刺激性較大，因此在注射后短期內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生較大的硬結(jié)。

1.2.2 操作因素 肌肉注射產(chǎn)生硬結(jié)與操作者的不當(dāng)操作有關(guān)，動(dòng)作粗暴、反復(fù)多次注射等都會(huì)破壞肌纖維，黃海英[4]資料表明，當(dāng)一處肌層被連續(xù)反復(fù)注射超過(guò)14次就會(huì)逐漸變性萎縮從而形成表面硬結(jié)。在肌肉注射時(shí)如果所使用的注射針頭帶有微小的細(xì)鉤就會(huì)對(duì)肌纖維及毛細(xì)血管造成損傷，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)產(chǎn)生硬結(jié)。注射深度不夠藥液只到達(dá)脂肪層而未到達(dá)肌肉層也會(huì)有產(chǎn)生硬結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，脂肪層內(nèi)的血管分布較少，如果藥物在該層停留時(shí)間較長(zhǎng)就會(huì)使結(jié)晶析出刺激組織，組織圍繞結(jié)晶形成硬結(jié)?？蔓惿廩5]指出，在注射過(guò)程中不注意無(wú)菌操作，導(dǎo)致纖維、玻璃屑等微粒被帶入，這些微粒會(huì)引起機(jī)體自身防御系統(tǒng)啟動(dòng)，巨噬細(xì)胞增殖從而形成硬結(jié)。在注射推藥時(shí)如果速度過(guò)快就會(huì)導(dǎo)致組織間隙無(wú)法承受較大壓力從而引起撕裂性損傷形成硬結(jié)。

1.2.3 患者個(gè)體因素 患者年齡、性別、體質(zhì)等個(gè)體因素是影響硬結(jié)形成的重要原因，長(zhǎng)期臥床者在肌肉注射后產(chǎn)生硬結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)較高，這是因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床者自身的血液循環(huán)較慢，藥物吸收速度慢，注射后也更容易產(chǎn)生硬結(jié)。相對(duì)肥胖者在注射時(shí)容易出現(xiàn)注射深度不夠的情況，藥物只到達(dá)脂肪層未到達(dá)肌肉層，藥液在脂肪層停留時(shí)間較長(zhǎng)組織受到刺激從而形成硬結(jié)。肌肉注射時(shí)患者往往容易產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒，在這種情況下肌肉過(guò)度緊繃無(wú)法放松，藥液就會(huì)聚集在局部從而影響吸收速度形成硬結(jié)。

2 肌肉注射產(chǎn)生硬結(jié)的預(yù)防措施

2.1 避免藥物因素影響 肌肉注射時(shí)需要根據(jù)所使用的藥物采取不同的預(yù)防措施，溶解藥物的溶劑類(lèi)型與量均需保證合理，一般2 ml即可溶解時(shí)切忌使用4 ml，而且要現(xiàn)用現(xiàn)溶，不可放置過(guò)長(zhǎng)時(shí)間。注射操作者應(yīng)當(dāng)了解藥物的藥理作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，合理選擇注射方法以免濫用肌肉注射法，對(duì)于刺激性較大的藥物及不易吸收的藥物應(yīng)當(dāng)盡量少用。在注射油劑類(lèi)藥物時(shí)建議采用Z型肌肉注射法和留置氣泡技術(shù)，馬小玲[6-7]實(shí)驗(yàn)表明該方法能夠減少藥液外滲，在預(yù)防硬結(jié)方面效果優(yōu)于常規(guī)肌肉注射法。

2.2 減少人為操作因素的影響 人為因素在眾多影響硬結(jié)形成的因素中是最易掌控的，同時(shí)也是最容易規(guī)避的，作為注射操作者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循注射操作的規(guī)章制度，切忌在同一部位多次反復(fù)注射，對(duì)于長(zhǎng)期注射的患者建議在兩側(cè)臀部輪流注射。注射時(shí)需要有效控制深度，做到深度適宜，保證藥液到達(dá)肌肉層，此時(shí)藥物吸收最佳。注射速度需要遵循“二快一慢”的原則，使藥物均勻、緩慢地進(jìn)入肌肉層，切勿對(duì)肌肉層形成較大的急速?zèng)_擊，推藥時(shí)嘗試將針邊推邊往外拉，這樣能夠避免藥液堆積在同一部位。所選用的針頭應(yīng)當(dāng)鋒利、無(wú)勾，以免因針頭不合格產(chǎn)生硬結(jié)[8]。注射完畢拔針后需要及時(shí)按壓以免藥液外滲，按壓使用干棉簽至不滲血、滲液，不能使用安爾碘棉簽用力按壓，用力按壓可能會(huì)引起內(nèi)出血，導(dǎo)致注射部位發(fā)生青紫產(chǎn)生硬結(jié)。細(xì)屑、顆粒等污染物隨藥液進(jìn)入人體會(huì)增加硬結(jié)形成風(fēng)險(xiǎn)，為了減少污染，需要使用砂輪割據(jù)藥液瓶，禁止使用鑷子敲打，在注射前如果發(fā)現(xiàn)藥液中存在異物，需要將其排除或者重新更換藥液后再行注射。

2.3 改善患者個(gè)體狀況 為了保證肌肉注射操作順利進(jìn)行，建議在注射前通過(guò)心理護(hù)理與健康教育消除患者對(duì)肌肉注射的緊張、恐懼感，注射前做好安慰、解釋工作，主動(dòng)與患者溝通，耐心回答患者提出的問(wèn)題，轉(zhuǎn)移其注意力，使其身心放松后進(jìn)行肌肉注射。如果患者年齡較小一直哭鬧不止，需要對(duì)其家屬耐心勸導(dǎo)，使其更好地協(xié)助操作者完成注射操作。在肌注完成后需要叮囑患者及其家屬注意保持局部清潔干燥，防止發(fā)生感染。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)當(dāng)在注射完成后注射部位進(jìn)行按摩和熱敷，改善血液循環(huán)狀態(tài)促進(jìn)藥物吸收。肥胖者建議采用8號(hào)針頭，取臀小、中肌進(jìn)行注射。

3 肌肉注射產(chǎn)生硬結(jié)的治療措施

3.1 中醫(yī)治療措施 目前臨床針對(duì)硬結(jié)治療方法的報(bào)道相對(duì)較少，對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)具有代表性的治療手段包括馬鈴薯療法、中醫(yī)藥貼敷法、物理療法等。顧菊鳳、楊雪梅、肖長(zhǎng)鳳等[9-10]報(bào)道了馬鈴薯療法的有效性和臨床適用性，其在家庭護(hù)理中的應(yīng)用也比較廣泛。在報(bào)道的中醫(yī)治療措施中，中藥外敷是最常用同時(shí)也是最易操作的治療方法，有資料顯示采用食醋調(diào)中藥白芷粉外敷能夠較快地消除硬結(jié)，白芷與食醋的融合能夠加速血液循環(huán)，在消腫止痛的同時(shí)促進(jìn)硬結(jié)消失[11-12]。痛腫靈具有行氣活血、清熱解毒的功效，采用痛腫靈治療肌肉注射后硬結(jié)一方面能夠加速局部血液循環(huán)和微循環(huán)，促進(jìn)注射藥物的吸收，延緩硬結(jié)的形成，另一方面則能夠改善注射部位肌肉組織的營(yíng)養(yǎng)狀況，使已經(jīng)發(fā)生萎縮變性的肌纖維得到充分的滋養(yǎng)從而逐步恢復(fù)原有彈性。因此，其對(duì)急慢性肌肉注射后的硬結(jié)具有延緩發(fā)生、促進(jìn)吸收的雙重作用[13]。有中醫(yī)學(xué)者提出云南白藥外敷加艾灸能夠有效治療肌肉注射后所產(chǎn)生的硬結(jié)。筆者建議在出現(xiàn)硬結(jié)后，首先需要進(jìn)行局部熱敷，每天2次，每次15 min，在單純熱敷無(wú)效或效果不佳時(shí)可借助新鮮的土豆鞏固療效，將新鮮土豆洗凈去皮，切成薄片直接貼在硬結(jié)處，外敷紗布固定，連續(xù)治療3～4 d即可促進(jìn)硬結(jié)消失。如果硬結(jié)處伴有青紫狀，則提示該處的毛細(xì)血管受損，可使用仙人掌去刺后攪拌成泥狀，將其作為敷料貼在青紫處，4～5 d后青紫即可消失。艾灸是祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要治療手段，中醫(yī)學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用艾灸條局部熱敷硬結(jié)紅腫效果可靠，艾葉具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效，保健作用極佳，在采用艾條人施灸，溫?zé)崮軌蛏钊爰樱偈鼓[脹盡快消退，止痛作用也十分明顯，有利于硬結(jié)的消失或者延緩其形成[14]。上述治療方法目前多以臨床個(gè)案經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏統(tǒng)一的治療指南，具體療效仍需進(jìn)一步深入研究。

3.2 西醫(yī)治療措施 現(xiàn)階段所采用的西醫(yī)外敷藥物包括硫酸鎂、維生素E丸等，中醫(yī)外敷藥物有麝香壯骨膏、散結(jié)膏、芒硝、跌打丸等。資料表明采用50%硫酸鎂溶液對(duì)硬結(jié)部位進(jìn)行熱敷處理能夠獲得較好的效果，硫酸鎂具有消腫散瘀的功效，是臨床常用的藥物。有學(xué)者采用山莨菪堿醇液治療肌肉注射后所產(chǎn)生的皮下硬結(jié)，發(fā)現(xiàn)該藥物能夠有效改善局部血液循環(huán)，增加組織灌流量，恢復(fù)硬結(jié)部位的生理活性，與一般熱敷方法相比效果更加理想。吳亞清等[15-17]采用自制的中西醫(yī)結(jié)合藥物對(duì)硬結(jié)進(jìn)行處理，發(fā)現(xiàn)該方法具有散瘀、抗菌、止痛之功效。

4 小結(jié)

近年來(lái)隨著對(duì)肌肉注射后局部硬結(jié)的產(chǎn)生機(jī)制有了更加深入廣泛的研究，人們探索出了許多新的防治措施，尤其是在藥物外敷領(lǐng)域，創(chuàng)新性地研發(fā)了許多操作簡(jiǎn)單、療效突出、無(wú)副作用的治療方法，更加適用于臨床應(yīng)用與家庭護(hù)理，相關(guān)報(bào)道也層出不窮。研究認(rèn)為根據(jù)中醫(yī)理論，硬結(jié)的發(fā)病機(jī)制在于“血瘀”，因此建議選用一些具有化瘀散結(jié)功效的中藥直接涂敷即可促進(jìn)硬結(jié)消除，從而收到較為滿意的效果。筆者認(rèn)為對(duì)于肌肉注射所產(chǎn)生的硬結(jié)，“防”應(yīng)當(dāng)重于“治”，在注射時(shí)注意采取必要的措施，規(guī)避不良因素才能減輕患者疼痛，避免產(chǎn)生硬結(jié)，從而收到良好的效果。在今后的臨床工作中仍需不斷探索，注意歸納總結(jié)合理、有效的防治措施，預(yù)防和延緩硬結(jié)的發(fā)生。此外，由于在硬結(jié)預(yù)防措施、治療方法等領(lǐng)域仍限于臨床實(shí)驗(yàn)及個(gè)案報(bào)道，缺乏統(tǒng)一的防治路徑與治療指南，因此，對(duì)肌肉注射后硬結(jié)的深入研究將具有廣闊的前景和臨床價(jià)值。