潘廣義

（遼寧省莊河市中醫(yī)醫(yī)院普外科，遼寧 莊河 116400）

近年臨床關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的報(bào)道逐漸增多，根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)數(shù)據(jù)顯示其在臨床中的發(fā)病率占10%左右[1-2]，是臨床的常見病癥。其結(jié)石主要位于膽囊以及膽總管內(nèi)。隨著機(jī)體年齡的增長，人們生活條件、生活水平以及習(xí)慣的改善，其發(fā)病率有升高趨勢，并且女性患者的發(fā)病率明顯較男性高。一般情況下，患者通常會(huì)表現(xiàn)為劇烈的疼痛，且伴隨黃疸等癥狀出現(xiàn)[3]。急性炎癥反應(yīng)如果不給予及時(shí)有效治療，將會(huì)導(dǎo)致膽道梗阻，造成部分代謝物排出困難[4-5]，進(jìn)一步加重患者的病情。目前，臨床上多采用手術(shù)治療，但是具體的手術(shù)方式取決于患者結(jié)石的大小及數(shù)目。經(jīng)膽總管切開膽道探查取石與腹腔鏡膽總管探查取石是常用的治療手段[6]。如果機(jī)體的結(jié)石數(shù)目較多，體積較大，且位于膽總管以上，造成膽總管扭曲不暢，此時(shí)采用腹腔鏡膽總管探查取石較困難[7]。雖然經(jīng)膽總管切開膽道探查取石不受結(jié)石位置、數(shù)目以及大小限制，但由于其需要切開膽總管，縫合膽總管等操作較復(fù)雜，術(shù)后極易引起膽管狹窄。如果研究一種新的治療方案結(jié)合兩種手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，可在保證治療效果基礎(chǔ)上避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。作者為分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療效果，研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年12月于本院收治的90例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組，各45例。此項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，且所有患者及家屬均知情同意。觀察組患者年齡24～79歲，平均年齡（51.4±19.7）歲，病程0.35～3.60年，平均病程（1.94±0.29）年，男23例，女22例；對照組患者年齡21～78歲，平均年齡（54.3±18.7）歲，病程0.38～3.50年，平均病程（1.87±0.42）年，男24例，女21例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入[8-9]所有符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，均伴隨腹部痛、鞏膜黃染等，均經(jīng)MRCP顯示膽囊管直徑＞0.4 cm，膽總管直徑＜1 cm，結(jié)石的數(shù)目＜3枚，膽道鏡能取到結(jié)石并且沒有嵌頓，膽囊管解剖無任何變異；排除多器官功能障礙綜合征患者，排除心肺合并綜合征患者，排除認(rèn)知行為障礙、精神異常者，排除不能耐受氣腹等腹腔鏡手術(shù)患者。

1.2 治療方法 對照組采取傳統(tǒng)開腹取石，觀察組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療：①氣管插管全身麻醉，取足低頭高仰臥位；②臍部上緣行縱行小切口，建立氣腹，置入10 mm trocar,游離膽囊三角，剪斷膽囊動(dòng)脈，解剖膽囊管至膽總管處；③靠近膽囊頸部端用Hem-o-lok將膽囊管夾閉，電鉤縱行將膽囊管前壁切開制膽總管側(cè)壁3 cm處，劍突下trocar置入膽總管匯入處，將膽道鏡置入，探查取石；④如果患者術(shù)前有膽管炎癥，膽管下段有明顯水腫，反復(fù)刺激膽管開口至T管置入句膽總管5 mm處，將膽囊管切斷，置入合適的T管后，上下側(cè)各縫1～2針，切除膽囊；⑤經(jīng)右側(cè)腋前線trocar切口于Winslow處放入腹腔引流管，根據(jù)引流情況，術(shù)后5天左右將管拔除；⑥放置T管者要6周后經(jīng)膽管造影無結(jié)石殘留后拔除，如果有結(jié)石殘留，應(yīng)于術(shù)后8周再次行結(jié)石取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)比較 兩組的膽管結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括膽管狹窄、膽道感染以及結(jié)石復(fù)發(fā)等。記錄觀察組是否出現(xiàn)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹，兩組有無出現(xiàn)切口感染、臨近臟器副損傷、手術(shù)死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較 兩組經(jīng)手術(shù)治療，取出的結(jié)石直徑均在0.2～1.0 cm之間，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值住院時(shí)間（d）3.5±1.0 7.5±2.5 15.440 0.001例數(shù)45 45手術(shù)時(shí)間（min）84.7±12.6 152.7±21.8 13.590 0.002術(shù)中出血量（ml）32.4±10.5 79.1±12.6 12.640 0.003

2.2 兩組術(shù)中以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組膽道感染1例，無膽管狹窄出現(xiàn)，無結(jié)石復(fù)發(fā)；對照組膽道感染3例，膽管狹窄2例，隨訪1年后結(jié)石復(fù)發(fā)6例。觀察組在手術(shù)治療過程中無中轉(zhuǎn)開腹治療，觀察組無切口感染，對臨近臟器未產(chǎn)生副損傷，無手術(shù)死亡現(xiàn)象；對照組術(shù)中對臨近臟器造成損傷3例，切口感染4例，無手術(shù)死亡現(xiàn)象，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療主要是利用自然管道，不需要對膽總管切開，對于結(jié)石數(shù)量較少者效果良好。其與傳統(tǒng)的治療相比，可以避免膽總管切開后引起的并發(fā)癥，不會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，有利于患者康復(fù)。馮樹開等[10]在研究中指出，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療后，其術(shù)中無患者轉(zhuǎn)開腹取石，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)非常順利?；颊呤欠穹细骨荤R聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該術(shù)前對患者的結(jié)石數(shù)量、大小進(jìn)行評估。如果患者的膽總管結(jié)石直徑明顯較膽囊管直徑大，此時(shí)經(jīng)膽囊管探查取石較困難[11]。如果經(jīng)膽囊管膽道探查取石較困難，可嘗試在匯入部微切口，盡可能保證微創(chuàng)，這可以避免經(jīng)膽囊管切開，直接植入膽囊鏡進(jìn)行取石操作，這與傳統(tǒng)的治療相比可明顯縮短治療時(shí)間。Shapiro等[12]也在研究中表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者來講，手術(shù)時(shí)間較短，均＜100 min，且出血量較少，術(shù)后無切口感染，患者康復(fù)良好，經(jīng)隨訪1年無結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象。作者為進(jìn)一步分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療效果，研究結(jié)果如下：觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯較對照組短，且術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間也較短，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療效果較好；觀察組僅有1例出現(xiàn)膽道感染，無膽管狹窄出現(xiàn)，無結(jié)石復(fù)發(fā)。對照組有3例膽道感染，2例膽管狹窄，并且隨訪1年后有6例結(jié)石復(fù)發(fā)。觀察組在手術(shù)治療過程中無中轉(zhuǎn)開腹治療，無切口感染，對臨近臟器未產(chǎn)生副損傷，對照組術(shù)中有3例對臨近臟器造成損傷，且有4例切口感染，兩組均無手術(shù)死亡現(xiàn)象。這與馮樹開等的研究結(jié)果基本一致，證明此研究可信度高。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全可行，值得推廣。