馬亮，孔令宜，李桂偉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

1 病例資料

患者，男，71歲。主因“右側(cè)肢體活動不利伴失語3天”入院?；颊呒韧X梗死14年，后長期臥床，高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，長期口服阿司匹林、阿托伐他汀等藥物。于入院前3天無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，伴語言蹇澀、吞咽困難，時無頭暈頭痛，無胸悶憋氣及二便失禁等癥，查顱腦CT示腦梗死，收住院治療。入院后給予注射用纖溶酶等藥物治療。于入院治療第6天無明顯誘因突發(fā)神志不清、喘息，HR:139次/分，律齊，BP：102/67mmHg，SPO2：87%，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心電圖示：室上性心動過速，呈SIQIIITIII，給予高流量面罩吸氧（8 L/min），低氧血癥仍不能糾正，隨即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。轉(zhuǎn)入后急取血查血氣分析，D-D二聚體定量等。結(jié)合患者癥狀體征，突發(fā)的不明原因的持續(xù)不能緩解的低氧血癥，心電圖特征性的SIQIIITIII表現(xiàn)，高度懷疑肺栓塞[1]，但血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，故暫予依諾肝素鈉0.6ml腹壁皮下注射進行抗凝治療。轉(zhuǎn)入1小時后，患者突然出現(xiàn)血壓驟降至65/31mmHg，血氧飽和度下降至82%，心電圖示：竇性心動過速，I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，血氣分析、D-D二聚體定量等化驗結(jié)果仍未回報。考慮患者為高危的急性肺栓塞，須緊急溶栓，但患者三天前腦梗死，且已行抗凝治療，屬于溶栓禁忌證，現(xiàn)患者生命體征極不穩(wěn)定，隨時可能出現(xiàn)生命危險，經(jīng)過權(quán)衡風(fēng)險，充分與家屬交待病情后，同意行溶栓治療。遂予注射用阿替普酶0.6mg/kg，共40mg，15min內(nèi)泵入。溶栓治療半小時后患者呼吸較前平穩(wěn)，HR：111次/min，律齊，BP：97/51mmHg，SPO2：100%，此時DD二聚體定量回報：D-二聚體定量25 763.40 ng/ml，血氣分析回報：二氧化碳分壓24.60mmHg，氧分壓51.50mmHg，實測氧飽和度88.30%。溶栓24 h后繼予依諾肝素鈉抗凝2周，并規(guī)律口服阿司匹林、氯吡格雷等抗板治療。溶栓3 d后患者面罩吸氧（3 L/min），呼吸平穩(wěn)，HR：72次/min，律齊，BP：120/65mmHg，SPO2：100%，生命體征平穩(wěn)，遂行肺動脈CTA+三維立體重建示：雙肺肺動脈栓塞；查床旁心臟彩色多普勒示：肺動脈壓增高（中度），右心增大；左下肢靜脈彩超示：左小腿肌間靜脈血栓形成；右下肢靜脈彩超示：右股深靜脈血栓形成。出院時復(fù)查血氣分析（吸氧量3 L/min）：酸堿度7.47，二氧化碳分壓38.30 mmHg，氧分壓111.00 mmHg，實測氧飽和度98.30%，ECG示：竇性心律，I導(dǎo)S波變淺，Ⅲ導(dǎo)Q波變淺。出院后規(guī)律口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等抗凝抗板治療。

2 討論

肺栓塞是以各種內(nèi)源性或者外源性栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。發(fā)病兇險，進展迅速，致殘率和致死率高。

《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[2]指出，對可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)根據(jù)是否出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓來進行危險分層，進而據(jù)此進行下一步的診療。該共識提出，對于不伴有休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞（中?；虻臀＜毙苑嗡ㄈ?，不推薦常規(guī)全身溶栓治療，抗凝治療為最佳選擇；對于伴有休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞（高危急性肺栓塞），應(yīng)及時給予血流動力學(xué)支持，直接再灌注治療為最佳選擇。

關(guān)于本例患者的診斷及治療：患者本身有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，另外患者腦梗死，長期臥床，肢體長時間不能進行活動，下肢靜脈彩超示深靜脈血栓形成，是形成肺栓塞的高危因素。患者突然發(fā)生呼吸困難，心動過速，血壓偏低，血氧飽和度低下，聽診兩肺清音，給予高濃度吸氧，低氧血癥仍不能糾正，心電圖示：室上性心動過速，呈SIQIIITIII，依據(jù)患者的病史，癥狀和體征，結(jié)合心電圖的典型的特異性表現(xiàn)，快速做出判斷，考慮為急性肺栓塞，但此時患者血壓尚平穩(wěn)，血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，屬于急性肺栓塞的低中?；颊?，予抗凝治療；后患者血壓驟降，血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，考慮為高危的急性肺栓塞，沒有機會與時間行肺部CTA確診，只能根據(jù)患者癥狀體征及有限的理化檢查做出診斷，且患者為腦梗死急性期，已行抗凝治療，有溶栓禁忌證，給溶栓治療帶來極大風(fēng)險，臨床處理起來比較棘手，若使用溶栓藥物可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，不進行處理可能出現(xiàn)致死性肺栓塞。對于這類疾病需要快速準(zhǔn)確的判斷和處理，爭分奪秒才能夠挽救患者的生命。

因此肺栓塞治療方案應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度而定，尤其對于合并有治療禁忌證的患者，應(yīng)及時評估風(fēng)險，并進行嚴(yán)密監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)病情快速變化，危及患者生命的時候，應(yīng)該根據(jù)具體情況具體分析，充分利用現(xiàn)有的診斷提示去快速判斷患者的疾病狀況，不能奢求所有的理化檢查都去做到再做出判斷，疾病的發(fā)生及醫(yī)生的治療不能簡單的按照教科書去進行。并且對于如何正確看待禁忌證，把握治療時機，臨床醫(yī)生亦應(yīng)具有清晰的頭腦，積極認(rèn)真考量權(quán)衡利弊，進行危險分層。當(dāng)急性肺栓塞由低中危轉(zhuǎn)為中高危時，應(yīng)迅速啟動進入緊急診斷治療流程，立即進行再灌注治療。

[1] 周偉華.腦梗死合并肺栓塞1例報告[J].職業(yè)與健康,2004,11(20):138-139.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)[J].中華心血管雜志,2016,44(3):197-211.