徐小云

（進賢縣人民醫(yī)院普外科，江西 進賢 331700）

腹股溝是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，當(dāng)腹腔內(nèi)臟器通過上述區(qū)域缺損向體表提出所形成的疝即為腹股溝疝，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系可將其分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。隨著學(xué)界對腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識加深以及各種器械材料的發(fā)展，腹膜前疝修補術(shù)在臨床得到有效推廣，經(jīng)實踐證實能夠有效降低對患者的傷害，且具有”手術(shù)時間短、并發(fā)癥少且不易復(fù)發(fā)“等優(yōu)勢，為了進一步探究其療效，選取應(yīng)用開放式腹膜前間隙修補術(shù)治療腹股溝疝220例，隨訪1年，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院于2015年6月～2016年12月期間收治的腹股溝疝患者，共220例，男176例，女44例，年齡22～86歲，均已婚，發(fā)病時間6個月～15年。所有患者均經(jīng)B超檢查明確診斷，觀察1年并獲得隨訪212例，隨訪率96.3%；參照股疝手術(shù)治療方案分型方法[1]，其中I型34例，Ⅱ型108例，Ⅲ70例,Ⅳ型疝0例（包括雙側(cè)疝）。

1.2 方法

1.2.1 材料 均采用意大利HENIMESH公司OP0812型(橢圓型單層）補片。

1.2.2 麻醉方式 采用連續(xù)硬膜外麻醉102例，硬腰聯(lián)合麻醉106例，局麻12例。

1.2.3 術(shù)前對高齡（70歲以上），糖尿病，肥胖，多次復(fù)發(fā)疝及其他免疫功能低下采用預(yù)防性使用頭孢唑林2 g切皮前30min開始靜脈給藥。

1.2.4 手術(shù)步驟 取常規(guī)腹股溝切口長度3～5 cm，切開皮膚及皮下組織，皮下組織常有兩根淺靜脈予以結(jié)扎，術(shù)中切開腹外斜肌腱膜，游離精索（子宮圓韌帶），確認(rèn)疝囊。剝離疝囊至“肩·頸”交界處，針對直疝患者可于疝囊基底部將腹橫筋膜環(huán)形切開，促使腹膜前間隙充分顯露；對于股疝，在精索（圓韌帶）后方切開部分腹橫筋膜，顯露腹膜外脂肪層，顯露并保護腹壁下動靜脈，對于斜疝，本法無需切開腹橫肌筋膜，無需游離遠(yuǎn)端精索（圓韌帶），游離疝囊離斷疝囊并結(jié)扎，到達(dá)疝囊的“肩·頸”交界處后，腹壁下動靜脈便“圖窮匕現(xiàn)”，小腹壁拉鉤將腹壁下動靜脈向上牽拉，撐大內(nèi)環(huán)口，在內(nèi)環(huán)層面用卵圓鉗塞入20×10 cm紗布，到達(dá)腹膜前間隙，近端疝囊與精索（子宮圓韌帶）腹壁化，不像以往一樣用手指游離，而是用用卵圓鉗夾住紗布在腹膜前間隙，“水到渠成”游離出足夠的腹膜前間隙，整個范圍包括：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣上方（上方）-恥骨上支骨膜、骨性骨盆邊緣（下方）-腹直肌（內(nèi)側(cè)）-髂腰?。ㄍ鈧?cè)），以促使整個恥骨肌孔完全顯露，同時注意觀察患者是否合并疝。游離腹膜前間隙后觀察患者是否出現(xiàn)出血、滲液等不良反應(yīng)，無任何異常后平整放置好補片，無需進行固定，但要注意將其覆蓋面積調(diào)整至整個恥骨肌孔，針對股疝或大的直疝則在恥骨梳韌帶縫合固定1針，以避免補片發(fā)生移位，然后常規(guī)縫合切口以及進行鹽袋加壓。

2 結(jié)果

220例患者均順序完成手術(shù)，未出現(xiàn)中途死亡或者其它嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后8～12 h后能下地行走，當(dāng)晚進食半流質(zhì)，第2天進食普食，本組患者手術(shù)時間32～86min，平均手術(shù)時間48min，術(shù)后住院時間平均2.6 d，3例斜疝（1例復(fù)發(fā)疝）患者因在建立腹膜前間隙時困難而中轉(zhuǎn)Litenstein術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，再次手術(shù)，為補片在內(nèi)環(huán)處固定不妥當(dāng)，卷曲、疝內(nèi)容物自間隙內(nèi)滑出；術(shù)后陰囊腫脹2例，理療后癥狀改善,傷口慢性疼痛，異物感3例，經(jīng)口服曲馬多，營養(yǎng)神經(jīng)及理療兩周后明顯改善；傷口脂肪液化，感染2例，其中1例，為糖尿病患者術(shù)后血糖控制不佳所致，經(jīng)控制血糖傷口經(jīng)換藥引流后治愈。術(shù)后隨訪1年,全部無頑固性疼痛、長期局部異物感等并發(fā)癥。

3 討論

近年來隨著人們醫(yī)療服務(wù)意識不斷提高，對于各種疾病的治療要求也隨之增多，并不單純要求提升疾病治療總有效率，而更為強調(diào)改善生活質(zhì)量，以期達(dá)到預(yù)后理想的目的[2-3]。髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)多是“罪魁禍?zhǔn)住?，我們認(rèn)為常規(guī)暴露該兩支神經(jīng)是最好的保護，術(shù)中除了解剖仔細(xì)認(rèn)真，保護好腹股溝神經(jīng)降低手術(shù)誤傷，同時避免過多的腹股溝管區(qū)解剖和縫合，使術(shù)后慢性疼痛及異物感的發(fā)生率降至最低。

我們開展的此種術(shù)式對精典的腹膜前疝修補進行革新，它結(jié)合本院購進意大利HENIMESH公司OP0812型補片特點（記憶彈性，軟硬適中，組織相容性好等）在本科進行在大量腹膜前間隙疝修補術(shù)熟練基礎(chǔ)上大膽改良，創(chuàng)新，斜疝僅經(jīng)內(nèi)環(huán)層面建立腹膜前間隙，置入該補片，不再像以往游離全部腹股溝精索（子宮圓韌帶）并切開腹橫筋膜這一天然屏障，建立腹膜前間隙（尤其是斜疝），此方法不在腹股溝區(qū)進行過多不必要的分離，避免誤傷神經(jīng)，減少損傷腹壁下動靜脈及防止局部靜脈血栓形成，斜疝不再切開腹橫筋膜，并僅經(jīng)內(nèi)環(huán)層面塞入補片，由于術(shù)中不分離精索，因此能最大程度減少諸如精索水腫、精索出血、陰囊水腫等并發(fā)癥，術(shù)后對性生活影響小，這點對年輕患者尤其有利，同時避免了縫合處線結(jié)感染，保護了該區(qū)域神經(jīng)及血管組織，創(chuàng)傷小，節(jié)省手術(shù)時間，維護腹股溝區(qū)原有解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者恢復(fù)快，采用此種術(shù)式的患者術(shù)中術(shù)后疼痛都比較輕，微創(chuàng)一定程度上不亞于腔鏡手術(shù)，尤其對于急診手術(shù)更有其優(yōu)勢。

需要注意的是，特殊情況下（如患者肥胖，有同側(cè)腹部手術(shù)史，部分腹膜前復(fù)發(fā)疝等）腹膜前間隙建立困難，應(yīng)具體問題具體分析，充分遵循”個性化差異原則”轉(zhuǎn)用Lichtenstein術(shù)式，而并不是墨守成規(guī)，所有患者均強行此間隙的修補，造成明顯損傷。此術(shù)式尤其要注意腹膜前出血，開放式腹膜前疝修補術(shù)時，空間小，若患者出現(xiàn)靜脈出血，可先采用紗布進行按壓止血，必要情況下可改為明膠止血海綿治療。分離恥骨梳韌帶建立腹膜前間隙的過程中，常常會出現(xiàn)變異閉孔靜脈與恥骨梳韌帶緊密貼合的現(xiàn)象，因此在放置補片的過程中要加強注意，盡量避免摩擦，在動作輕柔的情形下實現(xiàn)生理解剖，避免造成大出血[4-5]。但該術(shù)式斜疝手術(shù)時經(jīng)內(nèi)環(huán)處建立腹膜前間隙式暴露相對較，要求術(shù)者經(jīng)驗豐富，解剖相當(dāng)熟練，此術(shù)式術(shù)后患者恢復(fù)更快，更理想，縮短了患者平均住院日，在國內(nèi)部分文獻(xiàn)也有報道，有廣泛前景，有實用價值，尤其適用于基層醫(yī)院，值得推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南(2012年版)[J].中國實用外科雜志,2012,32(10):833-835．

[2] 鄭幼偉,李四橋,買二輝,等.開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)的臨床研究(附57例報告)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(16):2514-2516．

[3] 蔡昭.胡星晨等腹膜前間隙修補術(shù)治療高齡嵌頓性腹股溝疝的臨床觀察[J].老年醫(yī)學(xué)與保健雜志,2016,22(2):1-3．

[4] 邵毅,智緒亭.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)研究現(xiàn)狀及進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2013,16(7):566-569．

[5] 余國華.40例開放式腹膜前間隙修補治療腹股溝疝的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(21):35-36.