李妤,彭蓉蓉,肖安

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院乳腺外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

良性乳腺腫瘤是一種常見的乳腺疾病，目前臨床上的主要治療措施仍然是外科手術(shù)切除。乳腺良性腫瘤常規(guī)開放手術(shù)存在精確度不夠、術(shù)中出血量多、術(shù)后換藥拆線愈合時間長、術(shù)后瘢痕明顯等問題[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。麥默通是美國強(qiáng)生公司在1944年推出的，并得到了廣泛的使用與認(rèn)可[2]。該手術(shù)方式能有效保護(hù)乳房的美觀性，且對于乳腺良性腫瘤具有良好的治療效果[3]。尤其對于肥胖者及乳腺腫物較深、較多者，麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢更加明顯[4]。但麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，雖然并發(fā)癥的發(fā)生率不高，但為了進(jìn)一步提升該手術(shù)的質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，故本院回顧近3年的病歷，分析術(shù)后并發(fā)癥形成的相關(guān)因素及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月～2015年7月在本院行麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)的患者143例，所有患者均為女性，年齡23～50歲，平均年齡（30.6±5.8）歲。共檢測到病灶176個，病灶數(shù)：單側(cè)單發(fā)病灶68例，單側(cè)多發(fā)病灶5例，雙側(cè)病灶22例。其大小在0.7 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。經(jīng)過病理檢測確診患者中患有纖維腺瘤121例，纖維囊性乳腺病22例。

1.2 方法 使用B超定位：患者采取仰臥的體位，將上肢抬高并放在頭下或枕頭下，以保證腋窩及患側(cè)乳房完全暴露出；使用B超確定病灶的具體位置及深淺，并在皮膚上做好標(biāo)記[5]。

麥默通微創(chuàng)手術(shù)過程：①使用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在利多卡因內(nèi)部加入少量的腎上腺素（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020526，1mg：1ml/支），對病灶周圍進(jìn)行浸潤麻醉；②在腋中線的位置選擇合適位置作為皮膚切口，切口大約為2～3mm；按下Position鍵封閉刀槽，然后將刀頭深入到腺體內(nèi)，放在病灶的下方；按下Sample鍵退回內(nèi)刀頭，通過B超觀察外刀頭的具體位置，根據(jù)病灶的具體位置小幅度的調(diào)整刀頭位置，使病灶能夠正好位于外刀頭的凹槽上方；③按下前進(jìn)鍵，內(nèi)刀頭開始向前，負(fù)壓吸引裝置會啟動將病灶吸入凹槽內(nèi)；內(nèi)刀頭前進(jìn)時會高速旋轉(zhuǎn)，當(dāng)內(nèi)刀頭到達(dá)頂端時吸入凹槽的病灶組織就會被吸附大體外為的刀頭上方的一個平臺中，如此便可取走病灶標(biāo)本；重復(fù)以上的動作，直到清除所有的病灶[6]。

1.3 評價指標(biāo) 記錄分析患者術(shù)中出血量，皮膚有無破損，術(shù)后切口出血，血腫。

2 結(jié)果

所有患者均治愈出院，但其中有11例在手術(shù)中出血，1例在術(shù)后出血，5例出現(xiàn)血腫，1例出現(xiàn)切破皮膚等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為12.58%。

3 討論

麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)中常見的并發(fā)癥有術(shù)中出血、術(shù)后出血、血腫形成、切破皮膚、感染和漏切或多切等。這些并發(fā)癥的情況雖然都不是非常嚴(yán)重，但還是會影響患者的治療效果，因此要注重采取有效的防治措施，以保證患者的治療質(zhì)量。

（1）術(shù)中出血：術(shù)中出血是該手術(shù)常見的并發(fā)癥。其原因是麥默通在進(jìn)行穿刺或切割病灶時損傷到了大的血管，導(dǎo)致術(shù)中出血。麥默通的刀頭通常都是與負(fù)壓吸引裝置相連接的，所以即使在手術(shù)中出現(xiàn)少量的出血也不會對手術(shù)的正常進(jìn)行產(chǎn)生較大的影響。當(dāng)患者發(fā)生術(shù)中出血時，B超屏幕上會顯示操作視野內(nèi)出現(xiàn)無規(guī)則的無回聲，并在其下方會出現(xiàn)伴有移動及變化的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，并會慢慢擴(kuò)大。此時啟動負(fù)壓吸引裝置，回聲應(yīng)就會消失，繼續(xù)病灶切除，完成切除后在進(jìn)行加壓包扎即可。若患者術(shù)中出血較多，則需要暫停手術(shù)，進(jìn)行局部壓迫止血15min左右，待完全停止出血后方可繼續(xù)手術(shù)。完成手術(shù)后，需要用局部彈性繃帶包扎48 h，并使用止血的藥物。在手術(shù)的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)隨著病灶直徑的增大，病灶多發(fā)及穿刺道數(shù)目的增加，會加重病灶周圍組織的創(chuàng)傷，出血率有明顯呈上升趨勢。在本次入組的病歷中就有5例出血量高于25ml，也通過及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中壓迫止血，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎有效的措施得到合理的處理。

為了盡量的減少術(shù)中出血等并發(fā)癥，我們的經(jīng)驗(yàn)是在局麻藥中加入少量的腎上腺素[7]，以減少出血的發(fā)生，嚴(yán)格控制旋切腫塊的大小和數(shù)量，在切除＞25mm腫物及多發(fā)病灶時要 由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，術(shù)中穿刺應(yīng)一次到位，盡量避免反復(fù)進(jìn)退針，形成多個穿刺針道。穿刺時應(yīng)盡量保持刀頭在直立的位置，避免或盡量減少橫握刀頭進(jìn)行穿刺，以避免或大幅度降低穿刺時對血管的損壞[8]。穿刺時彩超監(jiān)測，盡量避開較大血管。術(shù)中出血影響操作，較大量出血要暫停手術(shù)，行局部壓迫待出血停止后再繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后要即刻用紗布壓迫創(chuàng)面止血直至彈力繃帶包扎為止。殘腔內(nèi)注入腎上腺素和止血蛋白膠可以減少出血。多發(fā)腫塊切除期間要持續(xù)壓迫各腫塊殘腔；術(shù)后加壓包扎時間延長到48～74 h，以減少術(shù)后出血及血腫發(fā)生。

（2）術(shù)后出血：術(shù)后出血的原因是術(shù)后彈性繃帶壓迫的位置不準(zhǔn)確，造成患者在術(shù)后出現(xiàn)切口出血的情況。因此在使用彈性繃帶時一定要保證其壓迫位置的準(zhǔn)確，并向患者講述壓迫的重要性及移位可能帶來的不良后果，爭取得到患者的配合。醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后要詳細(xì)觀察患者傷口的情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題要立刻處理。針對實(shí)驗(yàn)中1例術(shù)后出血的患者，本院給予穿刺抽吸血，重新包扎彈性繃帶，并給予了密切觀察。直至繃帶拆除，該名患者都沒有出現(xiàn)再出血的不良癥狀。

（3）血腫形成：血腫形成主要發(fā)生在繃帶拆除后的24 h內(nèi)，若無特殊情況醫(yī)院都會將彈性繃帶的包扎時間設(shè)置為24 h[9]。但可能正是因?yàn)槿绱?，?dǎo)致術(shù)后局部壓迫時間不足，或者由于壓迫點(diǎn)的具體位置不對、患者的凝血功能有障礙、繃帶移位等都會形成血腫。因此只要保證壓迫點(diǎn)的位置正確和足夠的包扎時間即可。在手術(shù)前最好進(jìn)行凝血功能的檢測。本院將彈性繃帶的包扎時間改為48 h，并對壓迫點(diǎn)的位置進(jìn)行反復(fù)核實(shí)，以保證其準(zhǔn)確性。實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)血腫的5例患者中有4例患者是在繃帶拆除后的24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)血腫，有1例是在繃帶拆除后的7 d后才出現(xiàn)血腫，這種情況非常的少見。

（4）切破皮膚：切破皮膚的原因主要是因?yàn)槟[瘤的位置較前，與皮膚相連較近，當(dāng)?shù)额^在切除腫瘤時，將皮膚也吸入到刀頭內(nèi)部。因此在手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解各個病灶的位置，手術(shù)時通過B超嚴(yán)密觀察刀頭的切除工作。若發(fā)現(xiàn)刀頭將皮膚吸入應(yīng)立即停止操作，重新調(diào)整刀頭的位置，確保其不會切破皮膚后繼續(xù)手術(shù)。

（5）感染：感染大多數(shù)是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及刀頭一次性使用的原則。由于麥默通的刀頭結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，普通的消毒和清洗是難以做到真正的無菌，因此臨床上一般不建議將麥默通刀頭進(jìn)行二次使用。所以醫(yī)護(hù)人員一定要嚴(yán)格規(guī)范無菌操作，遵守刀頭一次性使用。即便是同一位患者進(jìn)行雙側(cè)病灶切除，也要使用兩把刀頭。

（6）漏切或多切：在手術(shù)前，醫(yī)生通常是根據(jù)B超的檢查結(jié)果來確定乳腺良性腫瘤的位置。但在實(shí)際中，由于檢查不仔細(xì)或其他原因，B超無法對乳腺良性腫瘤進(jìn)行詳細(xì)定位，在手術(shù)中自然很容易出現(xiàn)漏切或多切的情況。臨床上，多切的情況是多于漏切的情況的。為降低這類情況的發(fā)生，患者可以在接受B超的同時，在進(jìn)行X線的影像診斷，以提升確認(rèn)對乳腺良性腫瘤位置和數(shù)量的精確度。并且在手術(shù)前，以圖示表明病灶的具體位置和數(shù)量，告訴患者并且需患者確認(rèn)后簽字在進(jìn)行手術(shù)。

（7）術(shù)后病灶殘留的防治：病灶的徹底切除是手術(shù)成功的關(guān)鍵。病灶殘留考慮與術(shù)中出血、創(chuàng)面組織腫脹、空腔等因素干擾有關(guān)，另外，殘余的小病灶可能在超聲下無法顯示，如果過多切除周圍組織，會增加乳腺損傷和相應(yīng)的并發(fā)癥。因此，要準(zhǔn)確切除病灶，必須提高B超技術(shù)，穿刺針要準(zhǔn)確插入病灶深面，調(diào)整刀頭、刀槽與病灶關(guān)系，B超確認(rèn)穿刺針凹槽位于腫塊正后方，術(shù)中要動態(tài)觀察，準(zhǔn)確判斷腫物是否有殘留，另要準(zhǔn)確辨認(rèn)切除出來的標(biāo)本是否完整，周圍必須要帶有少量的正常乳腺組織或脂肪組織[10]。對＞25mm較大病灶的切除，必須要有熟練的操作技巧，術(shù)中根據(jù)B超顯示情況及時旋轉(zhuǎn)刀槽位置，進(jìn)行不同方向切割，同時還要變換進(jìn)針深度，保證腫物的徹底切除。本院的經(jīng)驗(yàn)是在不確定有無殘留的情況下，可以請B超醫(yī)師協(xié)助，這樣定位更加精確，準(zhǔn)確切除病灶，殘留率下降[11-12]。

實(shí)驗(yàn)中所有患者均痊愈出院，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率僅為12.58%。由此可以了解，麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)的安全性還是非常理想的。盡管會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但只要及時處理得當(dāng)，并不會對患者的治療效果產(chǎn)生較大的影響。

綜上所述，本院認(rèn)為麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)小、術(shù)后并發(fā)癥少、美觀性強(qiáng)等特點(diǎn)，其主要并發(fā)癥只要為術(shù)中出血、血腫形成、術(shù)后出血、切破皮膚等，只要及時采取具有針對性的防治措施，均能得到很好的解決。

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