11月14日，央視曝光了沈陽市兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院涉嫌騙保事件。診斷是假的、病人是演的、病房是空的，騙走的國家醫(yī)保支出卻是實(shí)打?qū)嵉?。騙保事件曝光后，相關(guān)部門展開調(diào)查。警方表示，專案組通過審訊及外圍調(diào)查取證，現(xiàn)已查明，這是一起以合法醫(yī)院為掩護(hù)，通過中間人或醫(yī)院職工拉攏介紹虛假病人、采取虛假治療等方式，騙取國家醫(yī)?；鸬脑p騙案件。截至11月19日，專案組依法傳喚相關(guān)人員242名，經(jīng)審查后依法刑事拘留37名，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名，移交市紀(jì)委監(jiān)委2名。

白給錢的醫(yī)院“一日游”

一輛面包車，一個“領(lǐng)隊(duì)”，將一車人送到沈陽市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院（為民營一級綜合醫(yī)院，是沈陽市于洪區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

門診醫(yī)生沒有給他們做任何檢查，就按照急性化膿性扁桃體炎，安排大家住院。

被這樣安排住院的，一個上午有七八車人，以老人為主，也能看到一些中年人。

這些人里，有人因?yàn)椤皼]有病”住院六七次，有的甚至住過十多次。

住院后的老人，在護(hù)士站簽到領(lǐng)取了免費(fèi)午餐票后就集體失蹤了。

整整一上午的時間，病房里始終空無一人，沒有檢查、沒有治療、沒有醫(yī)生查房、也沒有護(hù)士巡視。除了幾張病床，既沒有任何醫(yī)療器械，也沒有任何的藥物。

到了中午，病房突然熱鬧起來，老人們結(jié)伴走進(jìn)病房，手里拎著大包小裹，裝著蔬菜、水果、衛(wèi)生紙。因?yàn)轭I(lǐng)免費(fèi)盒飯的時間到了。

就著免費(fèi)的盒飯，有的“病人”喝起啤酒，有的還喝上了白酒。吃飽喝足后，病床上躺躺，打打牌，聊聊天，下午四點(diǎn)，收拾齊整，拿著上午采購的東西，到醫(yī)院門口等待點(diǎn)名，排隊(duì)上車回家。

一天的“住院”就這樣結(jié)束了？當(dāng)然不是。

神秘“領(lǐng)隊(duì)”又出現(xiàn)了，手里拿著一沓錢和一張張卡片。跟這些“病人”逐一核對數(shù)字后，每人領(lǐng)到了屬于自己的卡片和鈔票。

類似的事情，在沈陽友好腎病中醫(yī)院（為民營中醫(yī)院，是沈陽市大東區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）也在上演。

在沈陽友好腎病中醫(yī)院三樓的住院部，隔著玻璃就能看到幾個老人正在病房里一起聚精會神地打撲克。而在醫(yī)院大廳，當(dāng)天出院的老人不回家卻在詢問“在哪里可以領(lǐng)錢”。

循著指示，來到一家距離醫(yī)院50米的棋牌社，棋牌社的一樓堆放著很多印有友好腎病中醫(yī)院的物資，二樓已經(jīng)有幾位老人在等待，過了一會，一名白大褂上印有友好腎病中醫(yī)院名字的工作人員過來發(fā)錢了，每人幾張百元大鈔。遇到帶新病人來住院的，白大褂還宣傳起了“積分”獎勵政策。

病人是演的，診斷是假的，病房是空的，吃喝玩樂一天還能領(lǐng)錢？

“住院能掙錢”在這些醫(yī)院已經(jīng)不是秘密，連醫(yī)院附近的商販都知道，“不帶閑著的，天天滿的。一般來的都是沾親帶故的，告訴他們合適，你去吧。沒病的大小伙子都在那呆著，到時候拿錢。這個親戚來幾個，那個親戚來幾個，大夫回家都說，白給你錢你不去”。

小小卡片里的大秘密

車接車送還給盒飯，臨走白給幾百元錢，這樣的醫(yī)院“一日游”，錢從何處來？秘密就藏在“領(lǐng)隊(duì)”手里那張卡片里。

這張卡片就是醫(yī)?？?。

我們國家，在短短數(shù)年時間，就織起了全世界最大的全民基本醫(yī)保網(wǎng)。目前，基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.5億，參保率穩(wěn)定在95%以上。

伴隨著全民醫(yī)保的建立，國家投入的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)也開始爆炸性增長。據(jù)相關(guān)專家統(tǒng)計(jì)，從1978年起，中國的衛(wèi)生總費(fèi)用花了28年才達(dá)到1萬億元的規(guī)模。然而，第二個萬億僅用了4年時間，第三個萬億則不到3年。1978年～2013年的35年間，衛(wèi)生費(fèi)用年均增長率超過17.6%，遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)和居民收入的增速。

國家的巨額投入，換來了百姓實(shí)實(shí)在在的福利：目前的個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重已降到30%以下，部分地區(qū)的職工醫(yī)保報銷比例甚至超過90%。

但一直以來，不管大病小病，大家只要有病都愿意去大醫(yī)院，因?yàn)榛ǖ腻X差不多，肯定優(yōu)先找技術(shù)好的。這就造成了大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門口羅雀的情況。

為了解決這一問題，各地的醫(yī)保政策開始動用“經(jīng)濟(jì)杠桿”：你到大醫(yī)院就報得少，小醫(yī)院就報得多。當(dāng)看病的花費(fèi)差異大到一定程度，那么為了省錢，患者看小病時就會主動留在基層治療。

比如，在沈陽，按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，退休人員在一級醫(yī)院住院享有97%的報銷額度，也就是說，如果住一次院花1000元，醫(yī)保能直接與醫(yī)院結(jié)算970元，患者本人只需自己支付30元。

醫(yī)保報銷比例向基層醫(yī)院傾斜，本來是為了解決資源配置不均衡問題，讓更多的人看得起病、住得起院，但高額的報銷比例，卻成了部分人眼中的“唐僧肉”。

在沈陽濟(jì)華醫(yī)院、友好腎病中醫(yī)院，形成了一條黑色產(chǎn)業(yè)鏈：中間人招攬持有醫(yī)?？ǖ摹安∪恕保t(yī)院為他們辦理虛假住院，醫(yī)院無需提供任何診療服務(wù)，出院時每個“病人”卻會被消費(fèi)上千元的醫(yī)療費(fèi)用。這些醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)院只需要墊付3%本需由患者支付的現(xiàn)金，就可以獲得由醫(yī)保部門直接結(jié)算的97%。

一次四天、花費(fèi)一兩千元的虛假住院，除去給每位“病人”300元勞務(wù)費(fèi)，再支付給中間人一些好處費(fèi)，醫(yī)院仍可以從每個人身上凈賺幾百到上千元。一天收幾十個病人，一個月下來，醫(yī)院靠著這樣的“無本生意”就可以財源滾滾。而中間人只要吆喝著拉來人頭，“病人”把卡一交，就能“躺賺”幾百塊錢，真是一樁多贏的好“生意”。

騙保事件并非個案

事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件并非個案。根據(jù)公開報道，2009年至2012年年底，海南省安寧醫(yī)院從院長到護(hù)士集體參與套取醫(yī)保2414萬元；去年6月份，四川省在全省范圍內(nèi)開展的為期半年整治醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保專項(xiàng)行動中，全省共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬元；2018年年初，媒體披露，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，為了套取醫(yī)保基金，該院醫(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)大肆造假，形成了“一條龍”式的撈錢格局……

全國各地不斷出現(xiàn)騙保案件折射出醫(yī)?；鹬贫葘?shí)操中的監(jiān)管缺位。

然而，在實(shí)踐中，對這些騙保醫(yī)院的處罰往往僅是“取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格”、退回騙取的醫(yī)?；鸲眩r有“吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證”或“吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師許可證”等觸及騙保者根本利益的懲戒。而真正受到刑法處置的人員更是少之又少。這種輕描淡寫式的處罰方式，無疑讓那些心存僥幸者在“收益大、代價小”的誘惑下選擇鋌而走險。

目前，沈陽被曝光騙保的兩家醫(yī)院，已被責(zé)令停業(yè)整頓。根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，立即停止兩家醫(yī)院的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行，解除了服務(wù)協(xié)議，凍結(jié)醫(yī)?？铐?xiàng)共計(jì)1992萬元。

截至11月19日，專案組依法傳喚相關(guān)人員242名，經(jīng)審查后依法刑事拘留37名，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名，移交市紀(jì)委監(jiān)委2名。

騙保行為該擔(dān)何責(zé)

“事實(shí)上，在我國非一線城市、中小醫(yī)院騙保、套保行為相對較多?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，這除了跟現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫(yī)院傾斜外，還包括醫(yī)生對病患的診療、開藥、住院過程專業(yè)自主性極強(qiáng)，這為醫(yī)保基金的監(jiān)管帶來了難度。與此同時，在套取醫(yī)保基金過程中，由于醫(yī)患雙方看似利益一致，增強(qiáng)了騙保的隱蔽性，加大了醫(yī)保監(jiān)管調(diào)查取證的難度，也造成了地方醫(yī)院有空可鉆。

“對這些行為進(jìn)行立法規(guī)范已經(jīng)迫在眉睫了。”上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院教授李華長期關(guān)注社會保障與社會政策，她看到了國外在醫(yī)保付費(fèi)方面的做法，比如，英國按人頭付費(fèi)，因此醫(yī)生不會過度醫(yī)療。此外醫(yī)保預(yù)付制可以讓醫(yī)生和醫(yī)院有動力自覺管理衛(wèi)生資源使用，幫助醫(yī)保管理資金使用，而后付制則會使醫(yī)生醫(yī)院和患者一起騙醫(yī)保資金。而對于鉆漏洞后的騙保行為，國外也會同時對患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。

目前，我國已正式將社保欺詐行為入刑。騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處。刑法解釋規(guī)定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

根據(jù)該條規(guī)定，詐騙公私財物，數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

讓違規(guī)違法者寸步難行

“今年9月份，國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等四部門在全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙保行為的全國性專項(xiàng)行動，在專項(xiàng)行動進(jìn)入關(guān)鍵時期，曝出如此手段猖獗、性質(zhì)惡劣的案件，令人震驚、影響極壞，反映出醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理仍是醫(yī)保工作的重要短板，說明各地專項(xiàng)行動還需要進(jìn)一步加大力度?！眹裔t(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波指出，此次專項(xiàng)行動“回頭看”聚焦三類行為主體：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為；二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為；三是參保人員，重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。

防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人套取醫(yī)?；?，既需要依法管理，也需要優(yōu)化制度設(shè)計(jì)。

中國體改研究會公共政策研究部高級研究員熊茂友認(rèn)為，一方面對套取醫(yī)?；鸬男袨閼?yīng)加大打擊力度，提高違法成本，另一方面應(yīng)完善規(guī)則設(shè)計(jì)，讓監(jiān)管主體和責(zé)任更明確、監(jiān)管手段和方法更多樣。

著名醫(yī)藥營銷專家史立臣認(rèn)為：“要想查醫(yī)院和藥店是不是造假，非常容易，只要看費(fèi)用結(jié)構(gòu)和藥品庫存是不是對等就行了，如果一個藥進(jìn)了10袋，賣出去20袋，這就是有問題的。銷售量大于采購量就是造假?！?/p>

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏也表示，醫(yī)?；鸬娜斯徍朔绞?，會造成監(jiān)管上的諸多缺陷。

她認(rèn)為，醫(yī)保基金需要下沉，但又缺乏智能監(jiān)管。隨著計(jì)算機(jī)程序的升級優(yōu)化、診療路徑和用藥知識庫等的建立，醫(yī)保將能通過智能的方式“走進(jìn)”醫(yī)療過程，打破醫(yī)保與醫(yī)療之間的藩籬，智能的審核系統(tǒng)將助力提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

目前相關(guān)部門已經(jīng)行動起來加強(qiáng)醫(yī)保部門的監(jiān)管能力?！盎鸨O(jiān)管急在治標(biāo)，重在治本?！秉S華波介紹，在綜合判斷當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作形勢，特別是在沈陽騙保事件曝光后，國家醫(yī)保局決定將專項(xiàng)行動時間相應(yīng)后延到明年1月份。

接下來，國家醫(yī)保局要求各地以群眾和社會舉報信息為重點(diǎn)線索，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)可疑線索，同時要開展暗訪，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，查實(shí)違法違規(guī)行為。