鄭良建* 張紅艷 袁夢(mèng)珍 榮麗雯 孫昌進(jìn)

（1 成都市第三人民醫(yī)院腫瘤放療科 西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610031；2 四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川 成都 610101）

放療在乳腺癌治療中起著至關(guān)重要作用。術(shù)后輔助放療不僅能明顯降低局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率，還能提高總生存率。然而，放療皮膚損傷是乳腺癌放療過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥之一。2級(jí)以上反應(yīng)使患者明顯感到不適，降低了生活質(zhì)量，甚至影響放療的順利進(jìn)行，最終影響治療效果。自黏性軟聚硅酮薄膜敷料（美菲 Mepitel Film）能溫和地黏著皮膚，且不粘連傷口、順應(yīng)性好，不會(huì)引起患者表皮脫落和疼痛，不會(huì)阻擋放射線，不影響放療劑量[1]。我科在乳腺癌根治術(shù)后輔助放療患者中應(yīng)用美菲預(yù)防放射性皮炎取得明顯的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2015年1月至2016年12月在腫瘤放療科行放療的乳腺癌術(shù)后患者研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受放射治療；②術(shù)后切口完全愈合；③體力狀況，KPS評(píng)分≥70分；④均無(wú)皮膚原發(fā)性疾??；⑤能理解本研究的情況并已簽署知情同意書者。所有研究對(duì)象入組前均獲得其知情同意并簽署知情同意書。將42例使用美菲敷料的患者列為試驗(yàn)組，42例常規(guī)放療皮膚護(hù)理的患者列為對(duì)照組。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法。對(duì)照組：給予常規(guī)放療飲食及常規(guī)護(hù)理，穿寬松純棉柔軟內(nèi)衣，避免使用毛巾擦洗照射野皮膚，不可涂抹刺激性化學(xué)制劑（如乙醇、沐浴露、肥皂等），進(jìn)食含維生素食物，減少自由基堆積，瘙癢時(shí)不可撓抓，保持皮膚干燥清潔。出現(xiàn)放射性皮炎后常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組：在給予常規(guī)放療飲食及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用美菲膜（瑞典墨尼克醫(yī)療有限公司生產(chǎn)）保護(hù)放射野皮膚。若出現(xiàn)3級(jí)以上皮膚反應(yīng)，暫停放療，給予濕性反應(yīng)區(qū)皮膚清潔換藥、噴涂重組人表皮生長(zhǎng)因子等。

1.3 放射性皮炎評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）評(píng)分：患者每次放療后對(duì)其局部皮膚進(jìn)行評(píng)估記錄，包括皮膚反應(yīng)發(fā)生時(shí)間，程度，直至放療結(jié)束。根據(jù)RTOG急性放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：0級(jí)無(wú)變化；Ⅰ級(jí)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少Ⅱ級(jí)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫；Ⅲ級(jí)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫Ⅳ級(jí)為潰瘍或出血、壞死。

1.3.2 RISRAS（Radiation-Induced Skin Reaction Assessment Scale）評(píng)分：這一評(píng)分表由研究者客觀評(píng)分及受試者主觀評(píng)分組成[2]。①研究者客觀評(píng)分：由兩名研究者對(duì)皮膚改變進(jìn)行評(píng)分，包括紅斑、干性脫皮、濕性脫皮、壞死四項(xiàng)，“紅斑”根據(jù)照射野皮膚顏色的改變?cè)u(píng)分，其余三項(xiàng)根據(jù)皮膚反應(yīng)占放射野的比例評(píng)分（總分為0～24分）。5患者主觀癥狀評(píng)分：由患者本人對(duì)放射野皮膚的緊繃不適及疼痛、癢感、燒灼感、以及放射治療引起的皮膚反應(yīng)對(duì)日?；顒?dòng)的影響程度4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分（總分為0～12分）。從第一次放療后開始評(píng)估，以后每周1次，以患者整個(gè)治療過(guò)程中最大評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用t/U檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 試驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)放射性皮炎發(fā)生率分別為78.6%、16.7%、4.7%，對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)放射性皮炎發(fā)生率分別為16.7%、59.5%、23.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001；表1）。

表1 放射性皮炎發(fā)生率[n(%)]

2.2 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組能延緩放射性皮炎的發(fā)生時(shí)間。兩組患者放療開始至發(fā)生1級(jí)、 2級(jí)、3級(jí)放射性皮炎時(shí)間有顯著差異（P ＜0.001，P= 0.031，P=0.042，表2）。

表2 放射性皮炎的發(fā)生時(shí)間 (d)

2.3 與對(duì)照組相比較，當(dāng)發(fā)生相同等級(jí)放射性皮炎時(shí)，累積放療劑量在試驗(yàn)組明顯大于對(duì)照組（P＜0.001，P＝0.044，P=0.047，表3）。

表3 放射性皮炎的累積輻射劑量(Gy)

2.4 無(wú)論是研究者客觀、患者主觀及聯(lián)合RISRAS評(píng)分，試驗(yàn)組的RISRAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，美菲對(duì)放射性皮炎有較好的防治作用（P＜0.001，P＜0.001，P＜0.001，表4）。

表4 患者RISRAS評(píng)分（x-±s）

2.5 兩組患者總治療時(shí)間比較，對(duì)照組較試驗(yàn)組明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005，表5）。

表5 患者總治療時(shí)間(d，x-±s)

3 討 論

乳腺癌患者術(shù)后皮膚薄，局部血液供應(yīng)及淋巴回流較差，放療時(shí)易發(fā)生放射性皮炎。有研究表明皮膚受照射5 Gy 就可能形成紅斑，20～40 Gy 可形成上皮脫落及潰瘍，嚴(yán)重者發(fā)生潰瘍[3]。放射性皮膚反應(yīng)導(dǎo)致疼痛、不適，導(dǎo)致患者對(duì)治療產(chǎn)生抵觸情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加治療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致放療延遲、 中斷、停止，導(dǎo)致治療效果減弱甚至失敗[4]。因此，防治放射性皮膚反應(yīng)有重要臨床意義。

目前國(guó)內(nèi)外防治急性放射性皮炎的藥物較多，如激素、透明質(zhì)酸、三乙醇胺、水性乳膏、蘆薈、金盞花乳膏等，但均因缺乏大樣本研究和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等原因，致所得結(jié)論相互矛盾，沒(méi)有普遍性，故臨床上尚無(wú)任何標(biāo)準(zhǔn)治療方案。美菲膜是一種柔軟、無(wú)菌、透明、可透氣的薄膜敷料，由覆蓋司膚泰克軟聚硅酮接觸層的聚氨酯薄膜組成，厚度為0.02 mm，與皮膚貼合緊密，除了可以對(duì)皮膚提供機(jī)械保護(hù)外，還能促進(jìn)放射線所致皮膚損傷修復(fù)[5]，可以在原位置長(zhǎng)期保留，且組織等效填充效應(yīng)可忽略不計(jì)，不影響放療射線的劑量[1]。

本研究RTOG評(píng)分及RISRAS評(píng)分顯示，美菲敷料顯著降低急性放射性皮炎的發(fā)生率，能增加患者放療中舒適感及耐受性。與Herst、Paterson等在歐美患者中及王藝茜等在我國(guó)患者中的研究結(jié)果相似[1，6-7]。另外，美菲延緩Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)放射性皮炎發(fā)生時(shí)間，同時(shí)使發(fā)生相同等級(jí)放射性皮炎的累積放療劑量更大。因此，正確使用美菲敷料可以預(yù)防急性放射性皮炎的發(fā)生，可以有效保護(hù)皮膚、防止中重度急性放射性皮炎的發(fā)生。但由于樣本量有限，特別是Ⅱ、Ⅲ級(jí)之間的比較可能存在偏倚，因此需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本實(shí)驗(yàn)僅觀察美菲對(duì)了急性放射性皮炎的防治作用，是否對(duì)慢性放射性皮膚損傷有效，是否對(duì)患者局部控制率、局部復(fù)發(fā)率、生存率產(chǎn)生影響需要進(jìn)一步觀察研究。

美菲膜粘貼好后一般無(wú)需行特殊處理，較其他方法簡(jiǎn)單、方便，無(wú)明顯不適感，患者耐受性及依從性更好。使用美菲后能保證患者順利完成放療，減少因放射性皮炎中斷治療時(shí)間，降低總治療時(shí)間，在保證治療效果同時(shí)，節(jié)約了患者時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本。在治療中，我們沒(méi)有觀察到美菲所致的不良反應(yīng)。因此，可以認(rèn)為美菲是一個(gè)相對(duì)比較安全、有效地皮膚保護(hù)措施。

綜上所述，美菲應(yīng)用預(yù)防乳腺癌放療引起的放射性皮膚損傷有較好療效，對(duì)皮膚無(wú)刺激性，耐受性良好。在使用過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)有任何不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)方便，值得在臨床工作中廣泛推廣。

[1] Herst PM,Bennett NC,Sutherland AE,et al.Prophylactic use of Mepitel Film prevents radiation-induced moist desquamation in an intra-patient randomised controlled clinical trial of 78 breast cancer patients[J].Radiother Oncol,2014,110(1):137-143.

[2] Diggelmann KV,Zytkovicz AE,Tuaine JM,et al.Mepilex Lite dressings for the management of radiation-induced erythema: a systematic inpatient controlled clinical trial[J].Br J Radiol,2010,8 3(995):971-978.

[3] Póti Z,Nemeskéri C,Fekésházy A,et al.Partial breast irradiation with interstitial 60CO brachytherapy results in frequent grade 3 or 4 toxicity.Evidence based on a 12-year follow-up of 70 patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,58(4):1022-1033.

[4] Bese NS,Hendry J,Jeremic JB.Effects of prolongation of overall treatment time due to unplanned interruptions during radiotherapy of different tumor sites and practical methods for compensation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(3):654-661.

[5] White R.Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use.2005[J].Wounds UK,1(3):104–109.

[6] Paterson D,Poonam P,Bennett N,et al.Randomized intra-patient controlled trial of Mepilex Lite dressings versus aqueous cream in managing radiationinduced skin reactions postmastectomy[J].J Cancer Sci Ther,2012,20(4):347–356.

[7] 王藝茜,孫亮新,鄧曉琴,美菲預(yù)防乳腺癌術(shù)后放療皮膚損傷的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(27):4-5.