黃樹(shù)彬

腹股溝區(qū)是指下腹壁與大腿交界的三角區(qū)位置, 腹股溝疝則是由于腹股溝區(qū)有缺損使腹腔內(nèi)臟器向體表突出而形成, 俗稱“疝氣”［1］。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈之間的相互關(guān)系,腹股溝疝可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝約占腹股溝疝的95%, 右側(cè)斜疝比左側(cè)斜疝多見(jiàn), 男性患者發(fā)病率較高, 約是女性發(fā)病率的15倍［2］。腹股溝斜疝是指位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出, 向內(nèi)下、向前斜行經(jīng)腹股溝管, 再穿出腹股溝淺環(huán), 可進(jìn)入陰囊中, 影響患者的發(fā)育功能［3］。腹股溝直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出, 不經(jīng)內(nèi)環(huán), 不進(jìn)入陰囊, 僅占腹股溝疝的5%［4］。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升, 但仍以斜疝為多見(jiàn)。若不及時(shí)治療, 容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。行TEP是治療腹股溝疝的主要手段, 而麻醉處理則是進(jìn)行手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié), 對(duì)于麻醉的要求, 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展也越來(lái)越高,本文研究了雙點(diǎn)腰硬聯(lián)合麻醉在成人TEP的應(yīng)用, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年9月～2017年9月收治的100例需進(jìn)行手術(shù)的腹股溝疝患者, 其中男63例, 女37例；年齡 18～72歲 , 平均年齡 (44.47±9.18)歲；體重 50～72 kg, 平均體重(60.65±8.96)kg。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組, 各50例。實(shí)驗(yàn)組：男33例, 女17例；年齡20～72歲, 平均年齡 (44.25±9.25)歲 ；體重 51～71 kg, 平均體重 (60.11±8.07)kg。對(duì)照組：男30例, 女20例；年齡18～70歲, 平均年齡(44.42±8.81)歲 ；體重 50～72 kg, 平均體重 (60.85±8.19)kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 體重(kg)男女實(shí)驗(yàn)組 50 33a 17 44.25±9.25a 60.11±8.07a對(duì)照組 50 30 20 44.42±8.81 60.85±8.19 χ2/t 0.386 0.094 0.455 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 兩組患者的手術(shù)和麻醉均由同一組醫(yī)生和麻醉師進(jìn)行。所有患者在手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉, 進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈, 連接心電監(jiān)護(hù)儀, 監(jiān)測(cè)心率、血壓。實(shí)驗(yàn)組患者先在T12～L1間隙行硬膜外穿刺, 再用25G腰穿針于L2～3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺, 腦脊液流出后向內(nèi)注藥。對(duì)照組則在直接在L2～3間隙處先用16G硬膜外針進(jìn)行硬膜外穿刺, 再把25G腰穿針置入硬膜外針內(nèi)刺入蛛網(wǎng)膜下腔, 腦脊液流出后向內(nèi)注藥。兩組患者均用0.5%鹽酸羅哌卡因3.5 ml進(jìn)行腰麻, 注射時(shí)針頭均朝向頭端, 注射時(shí)間約15 s。觀察麻醉狀況, 視患者情況給予補(bǔ)充麻醉處理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者麻醉用藥量及起效時(shí)間、麻醉效果及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果評(píng)定［5］：優(yōu)：麻醉效果良好,肌肉松弛狀態(tài)良好, 安靜, 無(wú)痛, 無(wú)牽拉, 心肺功能與血流動(dòng)力狀態(tài)保持相對(duì)穩(wěn)定；良：麻醉效果欠完善, 肌肉松弛狀態(tài)欠佳, 有內(nèi)臟牽引痛, 血流動(dòng)力學(xué)有輕微波動(dòng), 加輔助用藥完成手術(shù)；差：麻醉效果不好, 肌肉松弛狀態(tài)較差, 患者出現(xiàn)呻吟躁動(dòng), 需用鎮(zhèn)定劑穩(wěn)定患者狀態(tài)以便順利完成手術(shù)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉用藥量及起效時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組的平均硬膜外追加含量為(12.37±3.21)ml, 明顯少于對(duì)照組的(18.85±3.28)ml；起效時(shí)間為(5.54±2.78)min, 明顯短于對(duì)照組的(7.44±3.69)min, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉用藥量及起效時(shí)間比較( ±s)

表2 兩組患者麻醉用藥量及起效時(shí)間比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 平均硬膜外追加含量(ml) 起效時(shí)間(min)實(shí)驗(yàn)組 50 12.37±3.21a 5.54±2.78a對(duì)照組 50 18.85±3.28 7.44±3.69 t 9.854 2.908 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者麻醉效果比較 實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率為100.0%,明顯高于對(duì)照組的76.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較(n, %)

2.3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.0%, 顯著低于對(duì)照組的22.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

臨床上, 引起腹股溝疝的主要原因是腹壁肌肉強(qiáng)度降低,腹內(nèi)壓力增高, 尤其是老年人, 肌肉發(fā)生萎縮, 腹壁變得更加薄弱, 當(dāng)血管、精索或者子宮圓韌帶穿過(guò)由于薄弱的腹壁而變得薄弱的腹股溝區(qū)時(shí), 即容易形成“疝”［6］。此外, 老年人因便秘、咳喘、前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難等使腹腔壓力升高, 也為疝的形成提供了動(dòng)力［7］。腹股溝疝有以下幾種類型［8,9］：① 可復(fù)性疝, 是在腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個(gè)可復(fù)性腫塊,開(kāi)始時(shí)腫塊較小, 腫塊不易察覺(jué), 僅在患者勞動(dòng)、行走、站立、跑步、劇咳或患兒啼哭時(shí)出現(xiàn), 當(dāng)患者平臥或用手按壓時(shí)腫塊可自行回納、消失, 腫塊增大后, 自腹股溝落入陰囊內(nèi)或大陰唇, 影響人的行走與勞動(dòng), 給人們的生活帶來(lái)困擾；② 滑動(dòng)性斜疝, 是一種較大的不能完全回納的難復(fù)性疝, 盲腸自腹腔滑出常常與疝囊前壁發(fā)生粘連；③ 嵌頓性疝, 由勞動(dòng)或排便引起的腹內(nèi)壓驟增而出現(xiàn)的, 平臥或用手按壓常常能摸到硬腫塊, 常伴有明顯疼痛, 推送腫塊不能回納、消失；④絞窄性疝, 是比較嚴(yán)重的一種, 常伴發(fā)各種并發(fā)癥, 患者呈持續(xù)性劇烈腹痛, 嘔吐頻繁, 查體見(jiàn)腹膜刺激征, 腹部呈不對(duì)稱腹脹, 腸鳴音減弱或消失, X線檢查見(jiàn)孤立脹大的腸袢或瘤狀陰影, 體溫、脈率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)漸上升, 甚至出現(xiàn)休克體征。腹股溝斜疝約占腹股溝疝的95%, 右側(cè)斜疝比左側(cè)斜疝多見(jiàn), 男性患者發(fā)病率較高, 約是女性發(fā)病率的15倍。

手術(shù)是治療成人腹股溝疝的惟一可靠方法, 較少?gòu)?fù)發(fā)［10］。近年來(lái), 腹腔鏡手術(shù)取得重大進(jìn)展, 腹腔鏡下TEP只需兩個(gè)0.5 cm、一個(gè)1 cm的切口, 不進(jìn)入腹腔, 在腹膜外將疝袋拉回腹腔, 再用人造網(wǎng)片覆蓋疝突出的缺口, 此法適合雙側(cè)腹股溝疝及復(fù)發(fā)疝的治療, 且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低［11,12］。行手術(shù)治療最關(guān)鍵的一步是對(duì)于麻醉的處理, 麻醉效果是影響手術(shù)能否順利進(jìn)行的一個(gè)重要因素。腰硬聯(lián)合麻醉在臨床廣泛應(yīng)用, 與雙點(diǎn)腰硬聯(lián)合麻醉比較, 單點(diǎn)法的最大弊端在于若置管不順利則會(huì)影響腰麻平面的調(diào)節(jié), 因?yàn)殡p針單間隙穿刺, 從腰麻開(kāi)始到硬膜外置管結(jié)束存在“時(shí)間差”, 使腰麻平面不易控制, 造成嚴(yán)重的低血壓, 造成術(shù)中不良反應(yīng)的產(chǎn)生［13, 14］。

本文對(duì)雙點(diǎn)腰硬聯(lián)合麻醉在成人TEP的應(yīng)用進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)與單點(diǎn)法相比, 雙點(diǎn)法的麻醉用藥量較少且起效時(shí)間較短, 總的麻醉效果較優(yōu), 且術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率較低。實(shí)驗(yàn)組的平均硬膜外追加含量為(12.37±3.21)ml, 明顯少于對(duì)照組的(18.85±3.28)ml；起效時(shí)間為(5.54±2.78)min, 明顯短于對(duì)照組的(7.44±3.69)min, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率為100.0%, 明顯高于對(duì)照組的76.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.0%,顯著低于對(duì)照組的22.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 用雙點(diǎn)法先硬膜外置管再腰麻注藥避免時(shí)間差的問(wèn)題, 應(yīng)用于成人TEP效果確切, 麻醉用藥量少,麻醉作用起效快, 術(shù)中不良反應(yīng)少, 有利于手術(shù)的進(jìn)展和管理。

［1］ 李奎, 孫亮, 舒若, 等.腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝17例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2015, 15(6):533-535.

［2］ 肖穎琨, 李天遠(yuǎn), 劉納新, 等.不同類型腰-硬聯(lián)合穿刺技術(shù)用于不同年齡婦科手術(shù)患者臨床麻醉效應(yīng)的比較.廣東醫(yī)學(xué),2015(13):2029-2032.

［3］ 徐渭賢, 趙曉波, 陳永滿, 等.微型腹腔鏡經(jīng)臍部雙通道聯(lián)合自制硬膜外穿刺針治療小兒腹股溝斜疝臨床療效分析.河北醫(yī)藥, 2017, 39(12):1869-1871.

［4］ 陳麗, 于丹, 尹長(zhǎng)久, 等.不同間隙腰硬聯(lián)合麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用比較探討.中國(guó)婦幼保健, 2014, 29(14):2276-2277.

［5］ 信文啟, 李愛(ài)香, 閆增.不同麻醉方法用于膀胱鏡檢查術(shù)的效果.中華麻醉學(xué)雜志, 2015, 35(6):767-768.

［6］ 盛友純.腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝20例.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2017, 9(9):162-164.

［7］ 謝學(xué)羿, 林唯棟, 溫順前, 等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)502例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(7):585-586.

［8］ 周斌, 徐魯白, 蔡景理, 等.腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(18):2902-2903.

［9］ 王桐生, 丁磊, 趙愛(ài)民, 等.腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的比較研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(2):118-121.

［10］ 張成, 李梅, 充力木, 等.腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)比研究.中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2010, 4(3):54-56.

［11］ 袁又能, 史火喜, 陳愛(ài)華, 等.腹腔鏡腹膜前補(bǔ)片植入法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)50例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6(12):946-947.

［12］ 李斌輝.全腹膜外腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用.武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 21(10):825-828.

［13］ 雷霆, 王曉, 張練, 等.腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在12例復(fù)發(fā)性腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué), 2010, 39(24):3411-3412.

［14］ 羅文勇.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝療效比較.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2017, 11(2):112-114.