李云鵬，張 路，趙文志

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116027)

跟骨是人體最大的跗骨，跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，約占60%[1]，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占所有跟骨骨折的75%[2]。該類(lèi)骨折主要發(fā)生在青壯年，受傷原因多為高處墜落傷[3]。跟骨由骨松質(zhì)及薄的骨皮質(zhì)構(gòu)成，這使得跟骨在骨折時(shí)多發(fā)生爆裂骨折及粉碎骨折[4]。當(dāng)跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳及跟骨寬度恢復(fù)不良時(shí)，可能存在如距下關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，致殘率約為20%[6]。累及跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折需要采用手術(shù)治療，這在創(chuàng)傷骨科已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[7-8]。傳統(tǒng)的外側(cè)L型擴(kuò)展手術(shù)入路雖然顯露充分但并發(fā)癥較多，包括切口壞死、腓腸神經(jīng)損傷等，因此有限外側(cè)入路如經(jīng)跗骨竇入路目前被臨床廣泛使用，但此手術(shù)入路是否更具有臨床優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議[9]。

本研究收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2014年12月至2016年5月收治、手術(shù)治療并獲得隨訪的Sanders II、III型跟骨骨折患者47例，對(duì)比分析采用傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路及跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 資料和分組

收集2014年12月至2016年5月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的Sanders II、III型跟骨骨折患者47例。其中采用傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路25例，跗骨竇切口入路22例。兩組患者在年齡、損傷機(jī)制、骨折分型等方面差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)跟骨閉合性骨折(Sanders II、III型)；(2)受傷肢體在受傷前足踝關(guān)節(jié)功能正常；(3)18歲≤年齡≤60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊、開(kāi)放及病理骨折；(2)有足踝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；(3)有嚴(yán)重血管神經(jīng)等軟組織損傷。

表1 兩組患者一般資料

1.2 材 料

所使用的跟骨骨折內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)植物由螺釘和接骨板組成。手術(shù)使用的所有內(nèi)固定材料材質(zhì)均為鈦合金，具有較好的耐腐蝕性及較高的強(qiáng)度，具有較好的組織相容性，在人體內(nèi)不會(huì)被腐蝕且不會(huì)產(chǎn)生毒副反應(yīng)，比如致癌性、致畸等，其較高的強(qiáng)度使植入體內(nèi)的螺釘不容易疲勞斷裂。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)

術(shù)前均予患者行跟骨軸側(cè)位X射線及CT重建檢查，患者入院后予冷敷、抬高患肢，靜脈滴注脫水藥物消腫，待局部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為傷后5～9天，平均7.3 d。兩組患者均采用側(cè)臥位，患肢在上，手術(shù)使用止血帶，在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。

傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路組：采用傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口，切口自外踝后側(cè)縱向向下，在外踝下方2.5 cm處與足底皮膚相交處呈120°弧形折轉(zhuǎn)，然后向前到達(dá)第五跖骨基底的表面，經(jīng)皮膚直接切到跟骨的外側(cè)壁處(圖1)。將3枚直徑2 mm的克氏針鉆入距骨、骰骨及外踝尖部代替皮瓣拉鉤，顯露骨折及跟距、跟骰等關(guān)節(jié)，首先復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面對(duì)位，恢復(fù)跟骨Bohler角和Gissane角。術(shù)中C臂透視跟骨軸位，根據(jù)透視結(jié)果糾正跟骨內(nèi)翻，并以1枚直徑2.5 mm克氏針自跟骨后部向跟骰關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)入臨時(shí)固定。手法擠壓恢復(fù)跟骨正常寬度，糾正跟骨前突的各種移位，復(fù)位跟骨外側(cè)壁骨片，以距骨關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，完全復(fù)位后，選擇合適跟骨鋼板，預(yù)彎后緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)置入，以螺釘固定碎裂各骨塊，沖洗并放置引流管后，全層縫合皮瓣。

跗骨竇切口入路組：以外踝尖下1 cm腓骨長(zhǎng)短肌腱為中心，經(jīng)跗骨竇間隙向第四跖骨基底部延伸約4～5 cm(圖2)，切開(kāi)皮膚及皮下組織，清理跗骨竇內(nèi)脂肪組織和血腫，找到腓骨長(zhǎng)短肌，沿跟骨外側(cè)壁淺面間隙作銳性分離，仔細(xì)游離腓腸神經(jīng)及伴行血管并向后牽開(kāi)，向前切斷距跟骨間韌帶、距跟外側(cè)韌帶及跗骨竇韌帶，顯露跟骰關(guān)節(jié)；向后切斷跟腓韌帶，即可顯露后距下關(guān)節(jié)面。將兩枚直徑2 mm的克氏針鉆入距骨及外踝尖部代替皮瓣拉鉤，建立工作通道，窄骨膜剝離子從“通道”內(nèi)向外掀開(kāi)跟骨外側(cè)骨壁，找到旋轉(zhuǎn)下沉的跟骨后關(guān)節(jié)面，向上撬起后關(guān)節(jié)面，使跟骨外側(cè)半關(guān)節(jié)面骨塊與內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)面對(duì)合嚴(yán)密、平整，并與距骨下關(guān)節(jié)面平行吻合；恢復(fù)跟骨Bohler角和Gissane角。術(shù)中C臂透視跟骨軸位，根據(jù)透視結(jié)果糾正跟骨內(nèi)翻，并以1枚直徑2.5 mm克氏針自跟骨后部向跟骰關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)入臨時(shí)固定；手法擠壓恢復(fù)跟骨正常寬度，糾正跟骨前突的各種移位，復(fù)位跟骨外側(cè)壁骨片，插入解剖鋼板適當(dāng)壓緊外側(cè)壁，C臂透視鋼板放置位置良好，皮外相同位置放置形狀一致的鋼板作為參照，鉆孔擰入螺釘，依次固定。沖洗并放置引流管，全層縫合。

圖1 傳統(tǒng)外側(cè)L切口Fig 1 Incision of conventional lateral L shape approach

圖2 跗骨竇切口Fig 2 Incision of sinus tarsi approach

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后常規(guī)采用非甾體消炎藥物止痛，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)引流量拔除引流管，術(shù)后3天復(fù)查X線。術(shù)后第2天起，指導(dǎo)兩組患者行足趾的主動(dòng)屈、伸運(yùn)動(dòng)，以及劃圈運(yùn)動(dòng)鍛煉距下關(guān)節(jié)功能，功能鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，適當(dāng)輔以CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、愈合時(shí)間及術(shù)后隨訪功能及并發(fā)癥的發(fā)生情況，于術(shù)后1，3，6個(gè)月、1年及1年半隨訪。根據(jù)臨床檢查及影像學(xué)檢查記錄愈合時(shí)間及并發(fā)癥，根據(jù)術(shù)前X線資料，對(duì)所納入患者術(shù)前術(shù)后Bohler角及Gissane角進(jìn)行測(cè)量并統(tǒng)計(jì)，術(shù)后1年采用美國(guó)足踝學(xué)會(huì)踝與后足功能評(píng)分[10](AOFAS評(píng)分)評(píng)價(jià)功能。評(píng)分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。見(jiàn)表2。

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：(1)足部無(wú)壓痛及軸向叩擊痛；(2)足跟部無(wú)異?；顒?dòng)；(3)X線示骨折處有連續(xù)骨痂且骨折線模糊。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及隨訪情況

傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路組患者手術(shù)時(shí)間較跗骨竇切口入路組長(zhǎng)(P<0.05)。47例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月。具體手術(shù)及隨訪結(jié)果。見(jiàn)表3。

圖3、圖4為本組2例患者的術(shù)后X線復(fù)查情況。

圖3 1例經(jīng)外側(cè)L切口入路術(shù)前術(shù)后軸側(cè)位X線Fig 3 X-ray via conventional lateral L shape approach

圖4 1例經(jīng)跗骨竇切口固定術(shù)后X線Fig 4 X-ray via sinus tarsi approach

2.2 術(shù)前術(shù)后Bohler角及Gissane角比較

兩組患者術(shù)前術(shù)后Bohler及Gissane角差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 美國(guó)足踝學(xué)會(huì)踝與后足功能評(píng)分(AOFAS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)[10]

優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下

表3 兩組患者術(shù)中情況及隨訪資料

表4兩組術(shù)前術(shù)后Bohler角及Gissane角

組別Bohler角Gissane角傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路組(n=25) 術(shù)前8．2±4．188．2±7．6 術(shù)后31．6±6．4116．4±8．4跗骨竇切口入路組(n=22) 術(shù)前9．2±4．891．7±6．3 術(shù)后32．8±7．2118．9±7．2

兩組間術(shù)前術(shù)后對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

2.3 并發(fā)癥情況

傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路組患者中，5例患者發(fā)生皮膚淺表感染，換藥后愈合；1例患者發(fā)生切口裂開(kāi)，予清創(chuàng)換藥，軟組織情況穩(wěn)定后，再次縫合后愈合；3例患者發(fā)生術(shù)后腓腸神經(jīng)損傷癥狀；2例患者隨訪中發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎。跗骨竇切口入路組患者中，2例患者發(fā)生淺表感染，腓腸神經(jīng)損傷及距下關(guān)節(jié)炎各有1例。采用兩種入路手術(shù)患者均無(wú)骨折不愈合情況發(fā)生。見(jiàn)表5。

表5兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

Tab 5 Postoperative complications in the two groups of patients (n)

3 討 論

跟骨是承重的不規(guī)則骨，在解剖學(xué)上，跟骨上方有3個(gè)關(guān)節(jié)面，組成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體。由于手術(shù)技術(shù)的局限，以往的跟骨骨折多采取保守治療，但移位>1 mm的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折畸形愈合可導(dǎo)致創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎[11]。自1990s中期，經(jīng)外側(cè)L入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(open reduction internal fixation, ORIF)可解剖復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面，取得了良好的術(shù)后效果和足部功能，因此被術(shù)者廣泛接受并采用[8]。目前有多種跟骨外側(cè)手術(shù)入路被臨床采用[12]，但高達(dá)30%患者會(huì)出現(xiàn)切口并發(fā)癥[13]。目前有幾種外側(cè)有限切開(kāi)的入路描述[14-15]，如：Palmer入路、Smileincision入路、Ollier入路、以及Sinus tarsi(跗骨竇入路)(圖1)。本研究采取跗骨竇切口入路治療累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，與傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)展L型入路相比，取得了良好的臨床效果，切口并發(fā)癥明顯降低。

傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路淺表，感染較跗骨竇切口入路更多，但兩者經(jīng)換藥后均可愈合；本研究傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路有1例患者發(fā)生切口裂開(kāi)，予清創(chuàng)換藥，軟組織情況穩(wěn)定后，再次縫合后愈合。外側(cè)L切口入路切口較長(zhǎng)，切口的骰骨端容易因出血暴露不清，較跗骨竇切口更容易發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后皮膚麻木。兩入路在骨折愈合及距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率方面應(yīng)無(wú)差異；同樣，跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后Bohler角及Gissane角恢復(fù)情況與術(shù)中復(fù)位相關(guān)，可能與入路關(guān)系不密切。但是此方面仍需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)外側(cè)L切口治療跟骨骨折與跗骨竇切口治療跟骨骨折對(duì)比，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。原因可能是傳統(tǒng)的外側(cè)L入路手術(shù)切口較長(zhǎng)，分離暴露范圍較大，增加了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)傳統(tǒng)外側(cè)L切口與跗骨竇切口治療Sanders II、III型跟骨骨折相比，兩者在平均住院時(shí)間、術(shù)后的骨折愈合時(shí)間及術(shù)后功能評(píng)估方面，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的并發(fā)癥可分為急性、后期并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥，其中急性并發(fā)癥包括：腫脹、骨折水泡、筋膜室綜合征，后期并發(fā)癥包括：肌腱、神經(jīng)撞擊征、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)炎、跟墊問(wèn)題；手術(shù)治療的并發(fā)癥包括:傷口裂開(kāi)、感染，神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定物問(wèn)題[16]。其中，切口感染是手術(shù)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道外側(cè)切口淺表感染率2%～14%，深部感染率為1.3%～7%[17]。為了避免和防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，需從以下方面進(jìn)行預(yù)防:(1)術(shù)前對(duì)軟組織情況進(jìn)行正確評(píng)估和處理；(2)選擇正確手術(shù)時(shí)機(jī)；(3)良好的術(shù)后處理[18]。

傳統(tǒng)的外側(cè)L型切口入路，雖然可以較好地顯露骨折，但對(duì)距下關(guān)節(jié)的顯露并不理想，而且切口壞死、感染、腓腸神經(jīng)損傷等一直是此入路難以避開(kāi)的問(wèn)題[19]。我們所采用的跗骨竇入路的切口，可以在有限術(shù)野內(nèi)直視后關(guān)節(jié)面，可以減少軟組織和神經(jīng)血管損傷。此入路的適應(yīng)證[20]為：(1)Sanders II型或相對(duì)簡(jiǎn)單的Sanders III 型跟骨骨折；(2)關(guān)節(jié)面不平，移位≥1 mm；(3)跟骨高度降低>1.5 cm，跟骨寬度增加>1 cm；(4) Bohler角≤20°, Gissane角≤100°或 ≥130°；(5)跟骨角內(nèi)翻≥50°、外翻≥10°。但在臨床操作中，經(jīng)此入路放置鋼板時(shí)常難以判斷具體位置，可能需多次透視，經(jīng)皮置釘也需要臨床經(jīng)驗(yàn)。很多文獻(xiàn)都對(duì)此手術(shù)入路的臨床結(jié)果及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道，盡管這些研究者不同、切口長(zhǎng)短和內(nèi)固定方法也并不統(tǒng)一，但是均取得了良好的術(shù)后效果[14,21-24]。

跟骨骨折是否需要植骨一直存在較大爭(zhēng)議。Sanders[25]及Letournel等[26]認(rèn)為無(wú)需植骨，我們前期研究也發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)外側(cè)L型入路治療跟骨骨折，植骨與非植骨臨床效果無(wú)明顯差異[27]。同時(shí)我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，將關(guān)節(jié)面復(fù)位后無(wú)法被有效支撐固定時(shí)，如不進(jìn)行植骨處理，內(nèi)固定治療容易發(fā)生關(guān)節(jié)面的再移位。本次納入的病例，部分病例采用同種異體骨植骨治療，填塞了骨折內(nèi)的空腔，無(wú)一例感染，取得良好術(shù)后效果。與傳統(tǒng)外側(cè)L切口入路對(duì)比，經(jīng)跗骨竇切口入路治療Sanders II、簡(jiǎn)單III型跟骨骨折亦能取到滿(mǎn)意臨床結(jié)果，可縮短手術(shù)時(shí)間，切口并發(fā)癥低，但需要一定學(xué)習(xí)曲線，有一定傳統(tǒng)術(shù)式經(jīng)驗(yàn)積累。對(duì)于Sanders Ⅳ型骨折，不推薦使用經(jīng)跗骨竇切口入路。

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