劉超，李哲，陳永莊，石小東

(徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛應(yīng)用技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇徐州221004)

阿爾茨海默病(AD)是一種普遍存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，其突出的特點(diǎn)是記憶的進(jìn)行性退化、認(rèn)知功能障礙及行為異常。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國罹患AD的人已超800萬。預(yù)計(jì)到2030年，我國將有1 000萬以上的AD患者，而80歲以上的人AD患病率將達(dá)30%。目前臨床上使用的治療AD的藥物不僅效能低，而且常引起各種不良反應(yīng)。β淀粉樣蛋白(Aβ)是AD發(fā)生的重要始動(dòng)因素并且在AD發(fā)展過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。Aβ通過多種機(jī)制損傷神經(jīng)元，擾亂突觸功能，最終導(dǎo)致AD相關(guān)的認(rèn)知功能障礙。近年來，靶向Aβ治療AD的研究取得了進(jìn)展，其中免疫療法發(fā)展尤其迅速。本文將分別從Aβ的生成、聚集和清除角度出發(fā)，對靶向Aβ治療AD的機(jī)制進(jìn)行綜述，以期推動(dòng)對該疾病的研究。

1 Aβ概述

Aβ是由36～43個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，由淀粉樣前體蛋白(APP)先后經(jīng)β-分泌酶和γ-分泌酶水解生成。在體內(nèi)，Aβ往往聚合形成毒性更強(qiáng)的寡聚體、Aβ原纖維以及Aβ纖維絲等超分子結(jié)構(gòu)[1]。生理情況下，機(jī)體能通過多種途徑清除Aβ，使其濃度維持于較低水平，不會(huì)大量寡聚化形成典型的病理性Aβ斑塊。然而，隨著生理功能的退化，Aβ生成和清除之間的動(dòng)態(tài)平衡逐漸被打破。沒有被及時(shí)清除的Aβ常沉積于海馬區(qū)，通過多種機(jī)制損傷神經(jīng)元，干擾突觸功能，最終導(dǎo)致AD相關(guān)的癥狀[2]。首先，Aβ可以直接作用于細(xì)胞膜，改變膜的通透性，導(dǎo)致氧化損傷；其次，Aβ可以激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，間接損傷神經(jīng)元并引起血管源性的水腫。此外，Aβ還能夠與神經(jīng)元表面受體結(jié)合，干擾突觸信號(hào)傳遞并導(dǎo)致突觸功能障礙[3]。值得注意的是，Aβ在腦內(nèi)沉積并最終引起AD典型癥狀的過程十分緩慢。處于臨床AD前階段的患者腦內(nèi)往往已有Aβ標(biāo)記物的升高及少量Aβ斑塊的出現(xiàn)，但尚未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)元和突觸受損[4]，這為AD的早期診斷及治療提供了便利。

2 靶向Aβ治療AD的機(jī)制

2.1 減少Aβ生成

2.1.1 γ-分泌酶 除影響Aβ生成，γ-分泌酶還廣泛地調(diào)節(jié)如Notch結(jié)構(gòu)域的表達(dá)等重要生理過程。第一代γ-分泌酶的抑制劑，如LY-450139和MK-0752等選擇性較差，在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中均出現(xiàn)了胃腸道中毒、血液系統(tǒng)功能障礙、皮膚反應(yīng)及發(fā)色改變等多種Notch相關(guān)的缺陷與異常，致相關(guān)研究被叫停[5]。NIC5-15是第二代γ-分泌酶抑制劑，能選擇性地抑制γ-分泌酶對APP羧基端片段的裂解作用，對Notch蛋白卻沒有影響。Ⅱ期臨床研究表明NIC5-15的安全性和有效性均可[6]，后續(xù)臨床試驗(yàn)正在籌備中。

2.1.2 β-分泌酶 β位點(diǎn)APP水解酶1(BACE1)可對APP進(jìn)行初步水解，其抑制劑能夠有效減少Aβ生成，且無明顯不良反應(yīng)[7]。MK8931是由默克公司研發(fā)的BACE1抑制劑。該藥物在針對輕中度AD患者的臨床試驗(yàn)中未達(dá)到預(yù)期效能，因而相關(guān)臨床試驗(yàn)被終止。但針對僅表現(xiàn)出AD前驅(qū)癥狀患者的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中[8]。此外，多種BACE1抑制劑如E2609、AZD3293和CNP520等均在目前Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出較好的安全性和降低患者腦內(nèi)Aβ的效能[9]，具有較好的發(fā)展前景。

2.2 阻止Aβ聚集

2.2.1 肌醇類化合物 肌醇類化合物是一種內(nèi)源性活性物質(zhì)，可與Aβ單體結(jié)合，并促進(jìn)Aβ形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，使之無法寡聚化。在AD模型小鼠中，肌醇類化合物可有效地減少Aβ的聚集以及Aβ斑塊的形成，并可顯著改善小鼠的認(rèn)知功能[10]。由于鯊肌醇可以通過血腦屏障上的肌醇轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入中樞，此藥物在針對輕中度的AD患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)良好。

2.2.2 由Aβ特異性配體以及金屬納米顆粒組成的多價(jià)軛合物 某些小分子物質(zhì)、多肽或金屬納米顆粒能結(jié)合Aβ并使其失去寡聚化的能力，但過低的親和力限制了其臨床應(yīng)用。研究表明，在金或鉑等金屬納米顆粒的表面覆蓋多個(gè)Aβ特異性的配體能夠顯著提高其與Aβ的親和力[11]。這種多效價(jià)配體與金屬納米顆粒軛合物在體外可以有效阻止Aβ的聚集，這或許能夠?yàn)槲磥鞟D的治療提供新思路。

2.3 促進(jìn)Aβ清除

2.3.1 Aβ降解酶 Aβ降解酶(AβDPs)能有效地降解Aβ，是重要的內(nèi)源性Aβ調(diào)節(jié)因素。目前，被研究得相對透徹的一類AβDPs是鍍鋅金屬蛋白酶M13家族的neprilysin(NEP)[12]。有研究表明，一些臨床上已有的藥物如Gleevec、Bexarotene等能夠提高NEP的濃度[13]，這對未來研制可促進(jìn)Aβ降解的藥物具有一定指導(dǎo)意義。另外，Spencer等[14]研究出一種能夠通過血腦屏障的NEP重組體——ASN12。研究證實(shí)，外周注射該重組體蛋白能夠有效降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)Aβ的水平并改善認(rèn)知功能。通過不斷改進(jìn)，靜脈內(nèi)注射AβDPs或?qū)⒊蔀槲磥碇委烝D的策略之一。

2.3.2 Aβ抗體 AD患者體內(nèi)可以產(chǎn)生針對Aβ的催化性抗體(CAb)，能與Aβ結(jié)合并迅速水解Aβ。Kou等[15]在實(shí)驗(yàn)中利用腺病毒將催化性抗體IgVL5D3基因轉(zhuǎn)入AD模型小鼠體內(nèi)并成功表達(dá)后，小鼠腦內(nèi)Aβ濃度降低，且無腦淀粉樣血管病和出血等不良反應(yīng)，但其治療效果仍需更多臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。近年來，多種CAb被成功構(gòu)造，其中金屬依賴的2E6催化性抗體能夠特異性地水解Aβ而不影響APP或其他含有Aβ序列的非相關(guān)蛋白[16]。盡管CAb半衰期較短，但由于清除Aβ的效能強(qiáng)且不良反應(yīng)少，其在治療AD方面仍存在巨大的潛力。

2.3.3 免疫療法 首支Aβ主動(dòng)免疫疫苗AN-1792于2000年開始研發(fā)，它由一個(gè)完整的Aβ1～42分子以及免疫刺激佐劑QS21組成。由于不良反應(yīng)較多且治療效果不佳，該疫苗的臨床試驗(yàn)在2002年被叫停。但患者尸檢結(jié)果顯示，AN-1792的確能夠降低患者腦內(nèi)Aβ斑塊的水平，這為未來進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)以及疫苗的改進(jìn)工作奠定了基礎(chǔ)。CAD106是將Aβ1～6片段附著在噬菌體Qβ殼蛋白上制成的疫苗。Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，該疫苗無明顯的不良反應(yīng)且有75%的患者產(chǎn)生了足量的抗體，后續(xù)的臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中[17]。此外，Affitope AD-02目前處于Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段[18]。

被動(dòng)免疫療法直接將高效能的單抗注入體內(nèi)，較少引起炎癥反應(yīng)，是AD治療研究的熱點(diǎn)。Solanezumab是針對Aβ13～28的人源化單抗，曾有Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，Solanezumab能夠改善輕度AD患者的癥狀。然而在2016年11月，美國禮來公司宣布Solanezumab因Ⅲ期試驗(yàn)沒有達(dá)到預(yù)期而放棄申請上市[19]，這一度使Aβ假說的可靠性受到質(zhì)疑。但德國神經(jīng)退行性疾病研究中心慕尼黑分局的負(fù)責(zé)人表示，Solanezumab的失敗是由于自身的缺點(diǎn)而不能說明Aβ假說的錯(cuò)誤，這種抗體很有可能因在血液中被中和，從而導(dǎo)致沒有足夠數(shù)量的抗體到達(dá)腦中的靶點(diǎn)。Crenezumab抗體能夠以較高的親和力結(jié)合Aβ寡聚體和Aβ斑塊，但與Aβ單體親和力較低。Crenezumab抗體針對臨床前以及輕度AD患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)在2016年開展，預(yù)計(jì)于2020年結(jié)束[20]。Gantenerumab抗體能特異性地結(jié)合Aβ纖維，針對輕度AD患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。此外，由Biogen公司開發(fā)的Aducanumab抗體是通過反向轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)技術(shù)獲得的人源重組單抗，該抗體能自由通過血腦屏障，特異性地結(jié)合并清除Aβ聚集物[21]。Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，Aducanumab抗體具有較強(qiáng)的安全性且能夠呈劑量依賴性地降低患者腦內(nèi)Aβ水平并延緩認(rèn)知功能衰退。目前兩個(gè)全球性Ⅲ期臨床試驗(yàn)ENGAGE和EMERGE正在進(jìn)行中，旨在研究Aducanumab抗體緩解早期AD患者認(rèn)知功能障礙的安全性和有效性。于2016年11月召開的AD臨床試驗(yàn)會(huì)議上更新的數(shù)據(jù)支持了Aducanumab抗體在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中取得的良好結(jié)果。這是否將成為AD治療的新希望，仍需要后續(xù)Ⅲ期臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證以及對長期治療效果的觀察。

目前雖尚無任何一種靶向Aβ的藥物成功通過臨床試驗(yàn)，但仍可從失敗的教訓(xùn)中尋找新藥開發(fā)的思路。首先，靶向Aβ的藥物對早期甚至無癥狀期AD患者的作用明顯優(yōu)于中重度患者。一旦患者神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)了廣泛的、不可逆的神經(jīng)損傷，任何藥物都很難逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退。Solanezumab的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，中重度AD患者腦內(nèi)Aβ以及腦脊液中磷酸化的Tau蛋白水平均下降但認(rèn)知功能并未得到任何改善，而部分輕度患者認(rèn)知功能卻得到了改善[22]。這提示早期用藥能夠一定程度上減緩AD的發(fā)展。AD早期標(biāo)記物的研究隨著蛋白質(zhì)組學(xué)、基因組學(xué)等技術(shù)的不斷引入而得到了很大的發(fā)展，多項(xiàng)預(yù)防性臨床研究正在開展[23]。早期應(yīng)用抗Aβ藥物是否能夠減緩，阻止甚至逆轉(zhuǎn)AD的病程發(fā)展仍然需要更多預(yù)防性臨床研究來進(jìn)一步闡述與證實(shí)。

AD是一種復(fù)雜的、多因素參與的疾病，單純以Aβ為靶點(diǎn)治療AD的方案存在其自身的局限性，多靶點(diǎn)藥物的研發(fā)或?qū)⑹茿D藥物研發(fā)的趨勢之一。Aβ寡聚體和tau蛋白寡聚體具有類似的β-折疊方式和神經(jīng)毒性?；诖?，Davtyan等研發(fā)出一種靶向Aβ和tau蛋白的疫苗。該疫苗以Advax作為佐劑，能夠改善AD模型小鼠的認(rèn)知功能且耐受度良好，目前尚處于臨床前階段。如果這種佐劑加強(qiáng)的聯(lián)合疫苗真如研發(fā)者所述，既可以產(chǎn)生特殊抗體來強(qiáng)有力地結(jié)合AD患者腦內(nèi)Aβ和tau蛋白的寡聚體，同時(shí)又不會(huì)誘導(dǎo)潛在有害的自體細(xì)胞免疫反應(yīng)。該疫苗在預(yù)防和治療AD方面將具有巨大潛力，或成為未來AD預(yù)防和治療的有力手段。相信隨著研究的不斷深入、AD治療窗口的前移以及更多多靶點(diǎn)抗AD藥物的陸續(xù)研發(fā)，將來可能找到防治AD的有效手段。

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