杜炳林

混合痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)，為肛腸科常見多發(fā)病。根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，其臨床主要表現(xiàn)為便血、痔核脫出，肛門疼痛等，對于癥狀明顯、保守治療效果不佳者，我科傳統(tǒng)治療方式為混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)[1]。

中醫(yī)臨床診療路徑的核心思想是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐指南為指導(dǎo)，針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式與治療流程，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少隨意性，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。

1 病例來源

選取我科2016年10月—2017年3月出院的混合痔患者共計307例，其中傳統(tǒng)組156例，路徑組151例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]（ZY/T001.7-94）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008 年）[3]。（3）療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：治愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化，創(chuàng)面不愈。（4）術(shù)后并發(fā)癥計數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：疼痛：術(shù)后疼痛使用哌替啶肌注對癥處理人次。出血：術(shù)后小動脈出血需要縫合包扎人次。創(chuàng)緣水腫：術(shù)后創(chuàng)緣水腫需要修剪引流人次。尿潴留：術(shù)后小便困難需要留置尿管人次。

3 治療方法

（1）傳統(tǒng)組：參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組混合痔診療方案”。

（2）路徑組：參照“北京市中醫(yī)管理局2015中醫(yī)診療方案及臨床路徑（肛腸科分冊，混合痔中醫(yī)臨床路徑）”[5]。

4 研究方法

采用回顧性分析，從臨床療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥四個方面進(jìn)行比較評價。采用國際通用的數(shù)理統(tǒng)計SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 一般資料分析

兩組患者在性別、年齡上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組樣本具有可比性。見表1。

5.2 臨床療效比較

兩組治療效果均滿意，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

5.3 住院時間比較

兩組住院時間比較，路徑組較傳統(tǒng)組天數(shù)縮短（P＜0.05）。見表3。

5.4 住院費(fèi)用比較

兩組住院費(fèi)用比較，路徑組較傳統(tǒng)組費(fèi)用降低（P＜0.05）。見表4。

表1 一般資料比較

表2 臨床療效比較

表3 住院時間比較

表4 住院費(fèi)用比較

表5 中草藥費(fèi)用比較

表6 術(shù)后并發(fā)癥比較

5.5 中草藥費(fèi)用比較

兩組中草藥費(fèi)用比較，路徑組較傳統(tǒng)組費(fèi)用有所提高。見表5。

5.6 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥上比較，路徑組較傳統(tǒng)組少，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

臨床路徑即針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式與治療程序，包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理、教育、結(jié)果評價等過程，以及完成這些工作的進(jìn)度表和路線圖，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐指南為指導(dǎo)，以住院日為單位來組織醫(yī)療活動和管理疾病的方法。其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少隨意性，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[6-7]。

臨床路徑的理念最早源于工業(yè)化生產(chǎn)過程中的“關(guān)鍵路徑法”。20世紀(jì)80年代，美國出現(xiàn)了具有轟動效應(yīng)的“管理式健康照顧”的概念與體系，即按照預(yù)定計劃治療患者，既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效 果。人們將這種既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、節(jié)約資源，又能達(dá)到單病種質(zhì)量管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，稱為臨床路徑。自20世紀(jì)90年代以來，臨床路徑得到了很大的發(fā)展。相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家。國內(nèi)醫(yī)院最早于1996年開始引入臨床路徑的理念，并隨之進(jìn)行了十余年的探索性研究與臨床應(yīng)用，但相關(guān)的應(yīng)用報道于2001年才開始陸續(xù)出現(xiàn)[8]。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)和醫(yī)療保險制度的完善，臨床路徑越來越受到普遍的關(guān)注。

本研究回顧性分析了我院肛腸科混合痔實施中醫(yī)臨床路徑的相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)治療組比較具有以下特點(diǎn)：（1）兩組臨床療效均確切，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；（2）路徑組在平均住院時間上，較傳統(tǒng)組有所下降，提示實施路徑對縮短住院時間起到積極作用；（3）路徑組在住院總費(fèi)用上較傳統(tǒng)組下降，提示路徑組達(dá)到了減少住院費(fèi)用，控制醫(yī)療成本的效果；其中中草藥費(fèi)用在路徑組有所上升，反映了臨床路徑在設(shè)計上對中醫(yī)藥治療疾病的重視。（4）路徑組在術(shù)后并發(fā)癥上明顯減少，提示路徑組更能保證醫(yī)療安全，提高患者的滿意度。

不足之處：（1）臨床路徑中包含護(hù)理相關(guān)工作，本研究未對護(hù)理工作進(jìn)行評價。（2）未對患者的滿意度進(jìn)行評價，比如我科術(shù)后常見疼痛問題可以采用疼痛評分進(jìn)行量化評估。（3）未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期電話隨訪，對疾病復(fù)發(fā)情況無法進(jìn)行評價。

[1] 田先麗，蔣維連，劉穎，等. 中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在混合痔患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用與效果[J]. 護(hù)理管理雜志，2016，16（8）：559-561.

[2] 韋翠花. 中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在混合痔患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用與效果探討[J]. 中醫(yī)臨床研究，2017，9（21）：23-25.

[3] 周海沂. 中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在混合痔手術(shù)患者中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2017，23（14）：78-80.

[4] 吳坤顯，洪少東，張泉軍，等. 混合痔中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理對醫(yī)療費(fèi)用的影響[J]. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，39（3）：95-97.

[5] 田先麗，蔣維連，劉穎，等. 中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在混合痔患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用與效果[J]. 護(hù)理管理雜志，2016，16（8）：559-561.

[6] 袁長裕，莫桂英，石愛瓊，等. 中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在混合痔圍手術(shù)期疼痛護(hù)理管理中的應(yīng)用[J]. 新中醫(yī)，2016，48（8）：251-252.

[7] 陳海龍. 中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在混合痔患者圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2016，31（7）：1023-1025.

[8] 朱春生，饒麗，熊玲，等. 臨床路徑在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國病案，2015，16（5）：18-19，72.